小儿腮腺炎合并脑膜脑炎个案护理

小儿腮腺炎合并脑膜脑炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿姓名：乐乐（化名），性别：男，年龄：3岁6个月，体重：15kg，入院时间：202X年X月X日，入院科室：某三级甲等儿童专科医院感染科。患儿父亲35岁，母亲32岁，均为普通职员，无传染病史及遗传病史，家庭经济状况良好，对患儿病情重视，能积极配合治疗护理。（二）现病史患儿入院前3天无明显诱因出现右侧腮腺肿胀，以耳垂为中心，伴轻微疼痛，家长未重视，未就医。入院前2天患儿出现发热，体温最高38.8℃，自行口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后体温可暂时下降，但反复升高。入院前1天患儿发热加重，体温升至39.5℃，伴持续性头痛，以额部为主，哭闹时头痛加剧，同时出现呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，进食量明显减少，仅能少量饮用温开水，精神萎靡，烦躁不安，家长遂带患儿至我院急诊就诊，急诊查血常规示白细胞6.5×10⁹/L，淋巴细胞45%；血淀粉酶800U/L；头颅CT未见明显异常，以“急性腮腺炎？”收入感染科。入院当日患儿仍发热，体温39.2℃，右侧腮腺肿胀范围扩大，头痛、呕吐症状未缓解，完善脑脊液检查后，确诊为“急性流行性腮腺炎合并脑膜脑炎”。（三）既往史与个人史患儿既往体健，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种（含麻腮风疫苗，18月龄时接种1剂），否认腮腺炎、脑炎等传染病接触史。平时饮食习惯良好，无挑食、偏食，每日户外活动2-3小时，生长发育符合同龄儿童标准，近期无外地旅居史。（四）身体评估入院时生命体征：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg（儿童正常范围：收缩压80-100mmHg，舒张压50-70mmHg）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，烦躁哭闹，查体欠合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好，无脱水征。头面部：右侧腮腺以耳垂为中心弥漫性肿胀，范围约2.5cm×3.0cm，质韧，边界不清，压痛（+），表面皮肤无发红、发热；左侧腮腺未触及肿胀；张口受限，张口度约1.5cm（正常儿童张口度约3.0-4.0cm）；咽充血，扁桃体无肿大，无分泌物；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部：软，无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢肌力、肌张力正常，关节无肿胀，活动自如，病理征（-）。神经系统：意识清楚，能简单回答问题（如“哪里疼”），语言表达清晰，无抽搐、惊厥表现。（五）辅助检查实验室检查血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比52%（正常参考值40-75%），淋巴细胞百分比45%（正常参考值20-50%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-140g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。血淀粉酶（入院当日）：800U/L（正常参考值35-135U/L）；尿淀粉酶（入院当日）：1200U/L（正常参考值0-500U/L）。肝肾功能（入院第1天）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.0mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），电解质正常。病原学检查（入院第2天）：唾液中腮腺炎病毒IgM抗体（+），IgG抗体（-）；脑脊液中腮腺炎病毒RNA（+）。脑脊液检查（入院当日）压力：180mmH₂O（正常参考值儿童60-180mmH₂O）；外观：清亮透明；白细胞计数15×10⁶/L（正常参考值儿童0-10×10⁶/L），以淋巴细胞为主（占80%）；蛋白定量0.45g/L（正常参考值儿童0.2-0.4g/L）；糖定量3.5mmol/L（正常参考值2.8-4.5mmol/L）；氯化物定量120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）。影像学检查头颅MRI（入院第2天）：脑实质未见明显异常信号，脑膜轻度强化，提示脑膜炎症改变，无颅内出血、脑水肿表现。腮腺超声（入院第1天）：右侧腮腺体积增大，内部回声不均匀，可见散在低回声区，血流信号增多；左侧腮腺未见明显异常。（六）诊断与治疗原则诊断：急性流行性腮腺炎（右侧）；合并脑膜脑炎。治疗原则：①呼吸道隔离（隔离至腮腺肿胀消退后3天）；②抗病毒治疗（阿昔洛韦）；③对症支持治疗（降温、降颅压、止吐、营养支持）；④监测并发症（如胰腺炎、睾丸炎、听力损伤）。二、护理问题与诊断（一）体温过高与腮腺炎病毒感染引发的炎症反应有关。依据：患儿入院时体温39.2℃，伴烦躁哭闹，血常规示淋巴细胞比例正常，血淀粉酶升高，符合病毒感染炎症表现。（二）急性疼痛与腮腺非化脓性炎症及脑膜炎症刺激有关。依据：患儿诉右侧腮腺区疼痛，拒绝触摸肿胀部位，哭闹时头痛加剧，张口受限，FLACC疼痛评分（儿童疼痛评估工具）为4分（0-10分，4分提示中度疼痛）。（三）有颅内压增高的风险与脑膜炎症导致脑脊液循环轻微障碍有关。依据：患儿有持续性头痛、呕吐（每日3-4次），脑脊液压力180mmH₂O（达正常上限），头颅MRI提示脑膜轻度强化，存在脑膜炎症刺激。（四）营养失调：低于机体需要量与腮腺肿胀致张口困难、进食疼痛及呕吐有关。依据：患儿近2天进食量较发病前减少约1/2，仅能少量饮水，尿量略减少（每日约800ml，正常3岁儿童每日尿量约1000-1200ml），精神萎靡。（五）焦虑与家长对疾病预后担忧、患儿因疼痛烦躁不安有关。依据：家长频繁询问“会不会留后遗症”“何时能出院”，情绪紧张；患儿持续哭闹，拒绝配合查体及护理操作。（六）知识缺乏家长缺乏腮腺炎合并脑膜脑炎的疾病知识、护理方法及隔离知识。依据：家长入院时询问“怎么会得脑炎”“要不要隔离”“出院后怎么照顾”，对疾病传播途径、并发症预防及康复护理认知不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患儿体温控制在38.5℃以下，无热性惊厥发生；体温波动趋势平稳，每日测量体温≥4次，记录准确。患儿腮腺区疼痛FLACC评分降至2分以下，头痛缓解，哭闹次数减少，能配合简单查体（如触摸额头、测量血压）。无颅内压增高加重表现：呕吐次数减少至每日1次以下，无喷射性呕吐；意识清楚，瞳孔对光反射灵敏，GCS评分维持14-15分。患儿每日进食量达到基础需要量的80%（约1200kcal，3岁儿童每日基础需要量约1500kcal），尿量恢复至每日1000ml以上，皮肤弹性良好。家长焦虑情绪缓解：能平静倾听病情讲解，主动询问护理细节，而非反复担忧预后；患儿情绪稳定，能与护士简单互动（如玩玩具）。家长掌握疾病隔离要点（如避免接触其他儿童、分泌物消毒）及基础护理方法（如物理降温、饮食选择），能正确复述1-2项护理操作。（二）长期目标（入院7-10天）患儿体温持续正常（36.0-37.4℃），腮腺肿胀完全消退，压痛消失，张口度恢复至3.0cm以上。患儿疼痛完全缓解，无头痛、呕吐，活动自如，精神状态恢复至发病前水平（如能正常玩耍、进食）。无并发症发生：血淀粉酶、尿淀粉酶恢复正常；无腹痛（排除胰腺炎）、阴囊肿胀（排除睾丸炎）；听力检查正常（排除听力损伤）。患儿营养状况恢复正常：每日进食量达到1500kcal以上，体重无下降（维持15kg），水电解质平衡，无脱水及营养不良表现。家长能熟练掌握康复期护理要点（如休息安排、复查时间）及后遗症观察方法（如观察听力、精神状态），能独立完成家庭护理。患儿顺利出院，出院1个月内复查无异常，无脑膜脑炎后遗症（如认知障碍、运动障碍）。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理体温监测：采用电子体温计测量腋下体温，每4小时1次；体温超过38.5℃时，每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势及伴随症状（如有无寒战、出汗）。同时观察患儿意识状态，警惕热性惊厥（如眼球上翻、肢体抽动、牙关紧闭），若出现惊厥先兆，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，并报告医生。物理降温：病室温度调节至22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，避免对流风直吹患儿。采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟，擦拭后及时为患儿擦干身体，穿宽松纯棉衣物，防止受凉。若患儿拒绝擦浴，改用退热贴贴于前额、双侧太阳穴，每4-6小时更换1次，通过水分蒸发带走热量。禁止使用酒精擦浴，因患儿皮肤娇嫩，酒精易经皮肤吸收导致中毒。药物降温：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（规格100mg/ml），按体重计算剂量（10-15mg/kg/次），患儿体重15kg，每次给予1.5ml（含150mg），口服，间隔4-6小时可重复使用，24小时不超过4次。用药后30-60分钟观察体温变化，记录降温效果（如体温降至38.0℃以下为有效）。避免使用阿司匹林，因可能诱发Reye综合征（儿童病毒性感染时禁用）。水分补充：鼓励患儿多饮水，给予温开水或淡盐水（浓度0.9%），每日饮水量约1500-1800ml（按100-120ml/kg计算），少量多次饮用，避免一次性大量饮水引起呕吐。若患儿拒绝口服，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液+0.9%氯化钠注射液），每日500-750ml，滴速控制在10-15滴/分钟，维持水电解质平衡，促进病毒毒素排泄。（二）急性疼痛的护理腮腺区疼痛护理：采用冷敷缓解疼痛，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），敷于右侧腮腺肿胀处，每次15-20分钟，每日3-4次，避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤）。若患儿抵触冰袋，改用温凉毛巾（温度20-22℃）湿敷，提高患儿依从性。指导家长避免按压患儿腮腺区，为患儿穿宽松柔软的衣物，减少对肿胀部位的摩擦。每次进食后，协助患儿用温开水漱口（水温30-32℃），保持口腔清洁，避免食物残渣刺激腮腺，加重疼痛。头痛护理：协助患儿采取半坐卧位或侧卧位，避免平卧（平卧可能加重颅内压，导致头痛加剧）。保持病室安静，光线柔和，减少声光刺激（如关闭电视、降低说话音量）。若患儿头痛明显，FLACC评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5-10mg/kg/次），患儿每次给予75-150mg，口服，用药后30分钟评估头痛缓解情况，记录评分变化。饮食辅助止痛：给予温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食，如小米粥、烂面条、菜泥、梨汁（非酸性）等，避免进食酸、辣、硬、刺激性食物（如橘子、醋、辣椒、坚果），因酸性食物会刺激唾液分泌，加重腮腺肿胀疼痛。采用小勺少量多次喂食，避免患儿用力咀嚼或吸吮（如不用吸管），减少腮腺活动，缓解疼痛。（三）颅内压增高风险的护理病情密切监测：每2小时评估患儿意识状态（采用GCS评分，记录睁眼反应、语言能力、运动能力），入院时GCS评分14分，若评分降至13分以下，提示意识障碍，立即报告医生。每1-2小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，用手电筒从侧面照射瞳孔，观察瞳孔是否缩小（正常对光反射灵敏），若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高加重，需紧急处理。监测生命体征，尤其关注血压（若出现收缩压升高、脉搏减慢、呼吸不规则，即库欣综合征，为颅内压增高典型表现），每1小时测量1次血压、脉搏、呼吸，记录于护理单。观察呕吐情况，记录呕吐次数、性质（是否为喷射性）、量及颜色，若呕吐频繁（≥3次/日）且呈喷射性，伴烦躁不安或嗜睡，提示颅内压增高，及时报告医生。降颅压护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液（0.5-1g/kg/次），患儿每次给予7.5-15g（对应37.5-75ml），加入输液器后快速静脉滴注，滴注时间控制在30分钟内（使用输液泵精确控制滴速，约125-250ml/h）。输液前检查穿刺部位（选择粗直静脉，如头皮静脉、手背静脉），输液过程中密切观察有无渗漏，若出现局部肿胀、疼痛，立即停止输液，更换穿刺部位，并用50%硫酸镁溶液湿敷渗漏部位（每次20分钟，每日3次），防止组织坏死。用药后1-2小时观察患儿尿量，记录每小时尿量（正常儿童≥1ml/kg/h），若尿量<1ml/kg/h，提示肾功能异常，及时报告医生调整用药。遵医嘱给予甘油果糖注射液（5-10ml/kg/次），患儿每次给予75-150ml，静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分钟，与甘露醇交替使用（间隔6小时），减少甘露醇对肾功能的损伤。体位与活动管理：协助患儿保持头高足低位，头部抬高15-30°，垫软枕，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免患儿剧烈哭闹、躁动（如突然坐起、翻身），若患儿烦躁不安，遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液（5-10mg/kg/次），患儿每次给予75-150mg，肌内注射，镇静安神，防止躁动加重颅内压增高。限制患儿活动范围，避免下床行走，必要时由家长陪伴在床旁，给予安抚（如轻拍、讲故事），减少活动量。（四）营养失调的护理营养状况评估：每日评估患儿进食量（记录每餐进食种类及量，如“小米粥100ml”“菜泥50g”），每周测量2次体重（固定时间、固定秤，如晨起空腹、穿轻便衣物），入院时体重15kg，监测体重变化，若体重下降≥0.5kg，提示营养不足。观察皮肤弹性（捏起腹部皮肤，松手后5秒内恢复为正常）、黏膜湿润度（口唇是否干燥）及尿量，判断是否存在脱水。个性化饮食计划：根据患儿口味及耐受情况制定饮食方案：入院第1-2天，给予米汤、稀藕粉等流质饮食，每日5-6次，每次50-100ml，避免过烫（温度30-32℃）；入院第3-4天，若腮腺肿胀减轻、疼痛缓解，过渡至半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、烂面条），每日4-5次，每次100-150ml；入院第5-7天，若张口度恢复至2.5cm以上，可给予软食（如软米饭、煮烂的蔬菜、鱼肉泥），逐渐增加食量。采用鼓励式喂养，如“乐乐吃完这勺粥，就可以玩5分钟玩具”，避免强迫进食，防止患儿抵触。静脉营养支持：若患儿进食量持续不足（<基础需要量的50%），遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液（每日0.5-1g/kg）、脂肪乳注射液（每日0.5-1g/kg），加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，补充蛋白质及能量。输液过程中观察患儿有无不良反应（如发热、皮疹、腹泻），若出现皮疹，立即停止输液，报告医生，排查过敏反应。监测血糖（每6小时1次），避免静脉营养导致血糖升高（正常儿童血糖3.9-6.1mmol/L）。（五）焦虑的护理家长心理支持：每日定时（如上午10点、下午4点）与家长沟通，用通俗易懂的语言反馈患儿病情变化（如“今天体温已经正常了，腮腺肿胀比昨天小了0.5cm”），避免使用专业术语过多（如不用“脑膜强化”，改用“脑膜炎症在好转”）。倾听家长的疑问及担忧，耐心解答，如“腮腺炎合并脑膜脑炎大部分患儿预后很好，只要及时治疗，很少会留后遗症”，并举例说明“之前有个类似的小朋友，10天就出院了，复查一切正常”，增强家长信心。向家长展示患儿的积极变化（如“你看乐乐现在能玩玩具了，昨天还一直哭呢”），缓解焦虑情绪。患儿心理安抚：护士操作时动作轻柔、态度温和，如静脉穿刺前用玩具（如小熊玩偶）安抚患儿，说“乐乐勇敢，我们轻轻扎一针，很快就好”，穿刺后给予表扬（如“乐乐真棒，一点都不哭”），建立信任关系。允许家长陪伴患儿住院（符合医院陪护制度），让家长参与护理（如喂食、擦脸），增强患儿安全感。提供适合3岁儿童的玩具（如积木、图画书），播放动画片（如《小猪佩奇》），转移患儿对疼痛的注意力，减少哭闹。（六）知识缺乏的护理疾病知识指导：采用口头讲解+图文手册的方式，向家长讲解疾病相关知识：病因（腮腺炎病毒感染，通过呼吸道飞沫或密切接触传播）、临床表现（腮腺肿胀、发热、头痛、呕吐）、并发症（胰腺炎表现为腹痛、恶心，睾丸炎表现为阴囊肿胀，听力损伤表现为对声音反应迟钝），让家长了解疾病发展过程，识别异常症状。隔离知识指导：告知家长患儿需进行呼吸道隔离，隔离时间为腮腺肿胀消退后3天，期间避免带患儿去幼儿园、游乐场等人员密集场所，防止传染给其他儿童。指导家长处理患儿分泌物：唾液、呕吐物用含氯消毒剂（浓度500mg/L，如84消毒液，1份消毒液加99份水）浸泡30分钟后再倾倒；患儿的餐具、玩具单独使用，每日用沸水煮沸消毒1次（煮沸时间≥15分钟）；家长接触患儿后需洗手（用肥皂搓揉20秒以上，流动水冲洗），佩戴口罩（医用外科口罩，4小时更换1次）。护理与复查指导：教会家长测量体温（腋下体温测量5分钟，正常范围36.0-37.4℃）、物理降温（温水擦浴方法）、口腔护理（饭后用温开水漱口）的方法，现场演示后让家长操作，确保掌握。指导家长观察患儿病情变化的要点：如意识是否清楚、有无头痛呕吐、尿量是否正常，若出现异常（如嗜睡、喷射性呕吐），及时就医。告知家长康复期注意事项：患儿需休息2-3周，避免剧烈活动（如跑跳）；加强营养，多吃富含蛋白质的食物（如鸡蛋、牛奶）；出院后1周、1个月到医院复查，复查项目包括血常规、血淀粉酶、头颅MRI、听力检查，监测病情恢复情况。（七）用药护理抗病毒药物护理：遵医嘱给予阿昔洛韦注射液（10-15mg/kg/次），患儿每次给予150-225mg，加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日3次，滴注时间不少于1小时（避免药物浓度过高刺激血管）。用药前核对药物名称、剂量、有效期，检查药液有无浑浊、沉淀。用药期间观察患儿有无胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻）、皮疹等不良反应，若患儿出现呕吐加重，及时报告医生，判断是否为药物反应。监测肝肾功能（入院第1天、第3天、第7天各检查1次），若谷丙转氨酶、血肌酐升高，提示药物损伤肝肾功能，需调整用药剂量或更换药物。止吐药物护理：患儿呕吐频繁（每日≥3次）时，遵医嘱给予维生素B6注射液（50mg/次），加入5%葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，每日1-2次。用药后观察呕吐缓解情况，记录呕吐次数从每日3-4次减少至1次以下为有效。告知家长维生素B6无明显不良反应，减轻家长对用药的担忧。其他药物护理：遵医嘱给予维生素C注射液（1g/次）、能量合剂（ATP20mg+辅酶A50U）加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次，补充维生素及能量，促进机体恢复。输液时严格执行无菌操作，穿刺部位每日更换敷贴，观察有无红肿、渗液（如出现红肿，用碘伏消毒后更换敷贴）。控制输液速度，儿童输液速度一般为10-15滴/分钟，避免输液过快导致心力衰竭（尤其患儿年龄小，心功能尚未发育完善）。五、护理反思与改进（一）护理成功之处体温控制及时有效：通过“物理降温+药物降温+水分补充”的综合措施，患儿入院后12小时体温降至38.5℃以下，36小时体温恢复正常（37.0℃），住院期间无热性惊厥发生，体温监测记录完整，为疾病恢复奠定基础。并发症监测到位：密切观察意识、瞳孔、呕吐等颅内压增高相关指标，及时发现患儿脑脊液压力达正常上限的情况，通过甘露醇与甘油果糖交替使用，有效控制颅内压，患儿入院后48小时头痛、呕吐缓解，无颅内压增高加重表现；同时监测血淀粉酶、阴囊情况，无胰腺炎、睾丸炎等并发症发生。营养支持效果良好：根据患儿病情变化调整饮食计划，从流质过渡至软食，配合静脉营养支持，患儿入院后72小时进食量恢复至发病前水平（每日1500kcal以上），体重维持15kg，无脱水及营养不良表现，水电解质平衡。家长配合度高：通过分阶段健康指导（入院时讲隔离，住院中讲护理，出院前讲康复）及心理支持，家长焦虑情绪明显缓解，能熟练掌握体温测量、饮食选择等护理方法，主动配合输液、查体等操作，患儿康复过程顺利。无护理不良事件：严格执行护理操作规范（如甘露醇快速滴注、无菌输液），用药前双人核对，穿刺部位护理到位，住院期间无输液渗漏、药物不良反应、热性惊厥等护理不良事件，护理质量安全。（二）护理不足之处患儿疼痛护理依从性差：患儿对腮腺区冷敷存在明显抵触，拒绝冰袋或温凉毛巾接触肿胀部位，导致每日冷敷次数仅1-2次（计划3-4次），影响疼痛缓解