小儿青少年心理健康筛查个案护理-以14岁抑郁伴焦虑患者为例

小儿青少年心理健康筛查个案护理——以14岁抑郁伴焦虑患者为例一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，女，14岁，初中二年级学生，于202X年X月X日因“情绪低落、兴趣减退1个月，伴入睡困难2周”至我院儿科心理门诊就诊。患者为独生子女，家庭经济状况良好，父亲为公司职员，母亲为教师，父母对其学业要求较高，母亲曾有“产后抑郁”史，经心理干预后治愈，无家族遗传病史。患者平素体健，无慢性疾病史、手术外伤史及药物过敏史，既往学业成绩优异，常位于班级前10名。（二）主诉与现病史患者主诉“近1个月总觉得不开心，对喜欢的事提不起兴趣，近2周晚上睡不着觉”。现病史显示，1个月前患者期中考试成绩降至班级第25名，此后出现持续情绪低落，每日大部分时间呈愁眉苦脸状态，对既往热衷的绘画活动完全失去兴趣，上课期间频繁发呆，注意力无法集中，作业拖拉严重，需家长反复催促才能完成。近2周出现明显睡眠问题，每晚23点上床后，需1-2小时才能入睡，夜间易醒1-2次，每次觉醒持续15-20分钟，早晨6点半被迫起床，每日实际睡眠时间仅5-6小时，白天精神萎靡，频繁出现头晕、乏力症状。近1个月体重从51kg降至48kg，食欲较前减少约1/3，每日进食量从原来的一碗米饭降至小半碗，偶有恶心感，无呕吐、腹泻，无自杀观念及自伤行为，日常生活可自理，但主动性明显下降。（三）评估内容生理评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高162cm，体重48kg，BMI（体重指数）18.3（正常范围16.5-23.9）。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。心理评估患者情绪低落，言语语速缓慢，回答问题时眼神回避，肢体动作减少。自述“觉得自己特别没用，连考试都考不好，爸妈肯定对我很失望”“一想到要写作业、考试，就特别紧张，胸口发闷”，存在明显自卑心理，对未来学习和生活缺乏信心。社交退缩明显，近1个月未主动与同学打电话或微信联系，周末多独自待在房间，不愿外出，拒绝参加家庭聚餐等集体活动。通过心理访谈发现，患者存在“非黑即白”的认知偏差，如“考不到前10名就是失败”“同学不主动找我就是讨厌我”。社会评估家庭层面：父母对患者学业期望较高，既往沟通多围绕“成绩排名”“作业完成情况”，对患者情绪变化关注不足，患者出现情绪问题后，父母初期认为“孩子只是闹脾气，过段时间就好”，未及时干预；家庭氛围较严肃，缺乏轻松的交流场景。学校层面：班主任反映患者近期上课注意力不集中，作业拖欠次数增多，但未深入了解原因，仅通过电话提醒家长“督促孩子学习”；患者与同学关系尚可，无校园欺凌史，但缺乏亲密朋友，遇到问题不愿主动向同学求助。辅助检查（1）心理测评：采用抑郁自评量表（SDS）测评，标准分65分（正常范围<53分，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁），提示中度抑郁；焦虑自评量表（SAS）测评，标准分60分（正常范围<50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑），提示中度焦虑；症状自评量表（SCL-90）总分为168分（常模<160分），其中抑郁因子分2.8分、焦虑因子分2.6分、人际关系敏感因子分2.3分（常模各因子分均<2分），均高于常模水平。（2）实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10^9/L（参考值100-300×10^9/L），各项指标正常，排除贫血、感染等躯体疾病；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），排除甲状腺功能异常所致情绪问题。（3）影像学检查：头颅CT检查未见明显异常，排除颅内器质性病变。二、护理问题与诊断（一）抑郁情绪：与学业成绩下降导致自我价值感降低及家庭高期望有关证据：患者自述情绪低落、觉得“自己没用”，对既往喜欢的绘画失去兴趣；SDS评分65分（中度抑郁），SCL-90抑郁因子分2.8分；近1个月体重下降3kg，食欲减少1/3，每日进食量明显减少，存在精神萎靡、乏力症状。（二）焦虑情绪：与对学业成绩过度担忧及缺乏有效的压力应对技巧有关证据：患者自述“想到学习、考试就紧张，胸口发闷”，SAS评分60分（中度焦虑），SCL-90焦虑因子分2.6分；伴随头晕、注意力不集中症状，作业拖拉，面对学业任务时表现出明显回避行为（如拖延写作业时间）。（三）睡眠形态紊乱：与抑郁、焦虑情绪导致的入睡困难及睡眠维持障碍有关证据：患者近2周入睡时间延长至1-2小时，夜间觉醒1-2次，每日实际睡眠时间5-6小时；睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间×100%）约70%（正常>85%）；白天精神萎靡，乏力症状明显，睡眠日记记录显示卧床时间与实际睡眠时间差距较大。（四）社会交往障碍：与自卑心理及社交退缩行为有关证据：患者近1个月未主动与同学联系，周末不愿外出，拒绝参与家庭聚餐；与他人交流时眼神回避，言语被动，SCL-90人际关系敏感因子分2.3分；自述“害怕同学嘲笑我成绩差，不敢主动找他们玩”，缺乏主动社交的意愿和行为。（五）应对无效：与缺乏有效的压力应对技巧及家庭支持方式不当有关证据：患者面对学业压力时，表现为情绪低落、作业拖拉，无主动寻求帮助的行为（如未向老师、家长或同学请教学习问题）；父母对患者压力的应对方式为“催促学习”，未提供情绪支持，导致患者压力无法有效释放；患者自述“不知道怎么让成绩变好，也不知道怎么让自己不开心”。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（1-2周）（1）患者抑郁情绪缓解，SDS评分降至53-62分（轻度抑郁），能主动向护士或家长表达1-2个积极感受（如“今天画了10分钟画，感觉还不错”）。（2）患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50-59分（轻度焦虑），能掌握1种放松技巧（如腹式呼吸），并在紧张时尝试使用，头晕、胸闷症状发作频率减少。（3）患者睡眠形态改善，入睡时间缩短至30-60分钟，夜间觉醒次数≤1次，每日实际睡眠时间≥6.5小时，睡眠效率提升至80%-85%，白天精神萎靡症状减轻。中期目标（3-4周）（1）患者抑郁情绪进一步缓解，SDS评分降至<53分（正常范围），对绘画兴趣恢复，每周主动进行1-2次绘画活动（每次≥20分钟）。（2）患者焦虑情绪明显减轻，SAS评分降至<50分（正常范围），能熟练运用2-3种放松技巧（如腹式呼吸、渐进式肌肉放松），面对学业任务时焦虑反应明显减轻，作业拖拉现象改善。（3）患者睡眠形态恢复正常，入睡时间≤30分钟，夜间无觉醒，每日实际睡眠时间7-8小时，睡眠效率>85%，白天精神状态良好，无乏力、头晕症状。（4）患者社会交往能力改善，每周主动与同学联系1-2次（电话或微信），周末能外出活动1次（如与同学散步、和家人逛公园），与他人交流时眼神接触增多，言语主动性提升。长期目标（1-3个月）（1）患者抑郁、焦虑情绪稳定，SDS、SAS评分持续维持在正常范围，无复发迹象，能主动识别并调节负面情绪（如通过绘画、倾诉释放情绪）。（2）患者睡眠形态持续正常，养成良好睡眠习惯（如规律作息、睡前不接触电子产品），无需依赖放松技巧即可顺利入睡，睡眠质量良好。（3）患者社会交往能力恢复，能正常参与学校集体活动（如班会、美术课小组活动），与同学、家人沟通顺畅，SCL-90人际关系敏感因子分降至<2分（常模水平）。（4）患者掌握3-4种有效的压力应对技巧（如问题解决法、情绪宣泄法），能主动应对学业压力；父母掌握正确的家庭支持方式，家庭沟通模式改善（如减少对成绩的过度关注，增加情绪交流）。（二）护理计划心理护理干预：由心理专科护士负责，每周开展2次个别心理疏导（每次45分钟），采用认知行为疗法（CBT）纠正负性认知；每周开展1次家庭治疗（共4次），由心理治疗师主导，指导家庭沟通与支持方式。睡眠护理干预：由责任护士负责，制定个性化作息计划，指导睡眠卫生知识与放松训练，每日记录睡眠日记，每周评估睡眠情况并调整护理措施。社会支持干预：责任护士与学校班主任、心理老师建立沟通机制（每周1次），协助调整学校支持措施；鼓励患者逐步恢复社交活动，提升社交能力。健康指导干预：责任护士每周开展1次健康指导（每次30分钟），内容包括情绪管理、压力应对、饮食与运动调整，发放健康指导手册，督促患者及家属落实。病情监测：责任护士每日通过电话或门诊随访监测患者情绪、睡眠、饮食及体重变化；每周复查SDS、SAS量表；每2周复查血常规、肝肾功能，评估病情变化，及时调整护理计划。四、护理过程与干预措施（一）心理护理干预个别心理疏导（认知行为疗法）第1次（就诊第1周，周一）：以建立信任关系为核心，护士采用倾听、共情技巧与患者沟通。患者初始言语缓慢、眼神回避，护士通过开放性问题引导（如“你最近觉得不开心，能和我说说具体是什么事情让你难受吗？”），患者逐渐表达“期中考试没考好，觉得自己特别笨，爸妈虽然没骂我，但我知道他们失望，我也不敢和他们说心里的感受”。护士给予共情回应（“我能理解你现在的心情，既担心让爸妈失望，又没人可以倾诉，这种感觉一定很辛苦”），患者情绪逐渐释放，最后约定下次沟通主题为“识别影响情绪的想法”。第2次（就诊第1周，周四）：聚焦负性认知识别，护士引导患者列出面对学业时的自动想法，如“我肯定考不好”“同学们会嘲笑我成绩差”“我永远也赶不上别人”，并让患者为每个想法的相信程度评分（0-10分），患者分别评7分、8分、6分。护士帮助患者记录这些想法，并指导其初步观察想法与情绪的关联（如“想到‘我肯定考不好’时，你是什么感觉？”），患者表示“会觉得紧张、难过，不想写作业”。第3-4次（就诊第2周）：开展认知重构，针对“我肯定考不好”的负性认知，护士引导患者寻找证据支持与反对该想法：支持证据为“期中考试成绩下降”，反对证据为“小学到初一成绩一直很好，说明有学习能力”“上次数学小测验考了80分，不算差”“老师说我只要集中注意力，就能听懂课”。患者逐渐意识到“我不是肯定考不好，只是这次没发挥好，以后努力可能会进步”，对该想法的相信程度降至3分，情绪紧张程度从8分降至4分。护士进一步指导患者用积极替代想法替换负性认知（如“这次成绩下降是暂时的，我可以通过制定学习计划提高成绩”），并鼓励患者在日常生活中练习识别和替换负性认知。第5-8次（就诊第3-4周）：强化积极认知与行为激活。结合患者绘画兴趣，护士鼓励患者制定绘画计划（每周2次，每次30分钟），患者初始表示“没心情画”，护士建议从“每天画10分钟”开始，患者尝试后反馈“画完后心里没那么烦了”，逐渐增加绘画时间至30分钟。同时，护士指导患者制定学习目标（如“每天完成1科作业后休息10分钟”“每周向老师请教1个学习问题”），帮助患者体验成就感。第4周末，患者表示“每天能按时完成作业，向老师请教后，数学题也变简单了，觉得自己还是能学好的”。家庭治疗第1次（就诊第1周，周三）：邀请患者父母参与，心理治疗师反馈患者心理状态及核心问题（如抑郁、焦虑与学业压力、家庭沟通的关联）。父母表示“没想到她压力这么大，我们只是想让她成绩好一点，以后有好发展，没考虑到会让她这么难受”。治疗师肯定父母初衷，同时指出“过度关注成绩，忽视情绪感受，会让孩子觉得只有成绩好才被认可，加重心理负担”，并指导父母改善沟通方式：每天花15分钟与患者聊非学习话题（如动漫、绘画），倾听时不打断、不评价，给予积极回应（如“听起来这件事很有趣，你当时一定很开心吧”）。第2次（就诊第2周，周三）：评估家庭沟通改善情况，父母反馈“这一周每天和她聊动漫，她愿意说了，有时候还会主动讲学校的事”，患者表示“妈妈现在不催我写作业了，还会问我累不累，感觉挺好的”。治疗师进一步指导父母给予情绪支持：当患者表达负面情绪时，先共情（如“我知道你现在很紧张，这很正常”），再一起寻找解决办法，而非直接给出建议（如“别紧张，努力就行”）。第3-4次（就诊第3-4周，周三）：聚焦学业压力管理，治疗师与全家共同讨论学业目标，将“考班级前10名”调整为“每天进步一点点（如作业正确率提高5%）”，父母表示“以前总觉得她应该考得好，现在觉得只要她尽力了、开心就好”，患者也表示“现在不觉得考不好天就塌了，反而能静下心学习了”。（二）睡眠护理干预制定个性化作息计划：责任护士根据患者生活习惯，制定作息表：每日21:30开始睡前准备（洗漱、听轻音乐），22:00卧床，22:30前入睡；早晨6:30起床；白天午休20-30分钟（12:30-13:00），避免白天长时间睡眠（>30分钟）或傍晚睡眠，防止影响夜间睡眠节律。睡眠卫生指导：护士向患者及家属讲解睡眠卫生知识：①睡前1小时避免接触电子产品（手机、电脑），因蓝光会抑制褪黑素分泌，影响入睡；②卧室保持安静、黑暗、温度适宜（22-24℃），使用遮光窗帘和耳塞减少外界干扰；③睡前避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，晚餐不宜过饱或过饥（晚餐后2小时再卧床）；④白天适当进行户外活动（如散步、慢跑），每天30分钟，调节睡眠节律，但避免睡前2小时内剧烈运动。放松训练指导：第1周，护士教患者腹式呼吸放松法：平躺在床上，双手放在腹部，用鼻子缓慢吸气（计数4秒）使腹部隆起，屏住呼吸（计数2秒），再用嘴巴缓慢呼气（计数6秒）使腹部凹陷，重复5-10次，每天睡前练习1次。第2周，增加渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩肌肉（计数5秒）、放松（计数10秒），逐渐向上至头部，每次练习15-20分钟，缓解身体紧张，促进入睡。睡眠日记监测：护士为患者设计睡眠日记，内容包括卧床时间、入睡时间、夜间觉醒次数及持续时间、起床时间、实际睡眠时间、白天精神状态、睡前活动（如是否看手机、是否练习放松训练）。患者每日早晨记录，护士每周一查看并评估：第1周末，患者入睡时间缩短至45-60分钟，夜间觉醒1次，实际睡眠时间6小时，睡眠效率80%（卧床时间7.5小时），白天精神较前好转；第2周末，入睡时间缩短至30-45分钟，夜间无觉醒，实际睡眠时间6.5小时，睡眠效率86.7%，白天精神良好，患者反馈“睡前做腹式呼吸，很快就能静下心，比之前容易睡着了”。（三）社会支持干预学校支持系统构建：就诊第1周周五，责任护士与患者班主任电话沟通，反馈患者心理状态及护理计划，请求协助：①调整学业要求：第1周完成70%作业，第2周完成80%，第3周恢复100%，避免作业压力加重情绪问题；②课堂关注：课堂上适当提问患者擅长的语文、美术科目，给予积极反馈（如“这个回答很有想法”），重建学习信心；③同学支持：安排2名性格开朗、与患者关系较好的同学（张某、李某）主动与患者交流，邀请参与课间活动。第2周周五，护士再次与班主任沟通，班主任反馈“患者作业完成情况好转，上课能偶尔举手回答问题，张某、李某课间会和她一起散步，她看起来比之前开心”。第3周，护士与学校心理老师建立协作关系，约定每2周沟通1次患者在校情绪情况，若患者出现情绪波动，由心理老师及时干预。患者社交能力培养：护士鼓励患者从简单社交活动开始：第1周，指导患者每天主动与父母分享1件学校小事（如“今天美术课老师夸了我的画”）；第2周，鼓励患者每周主动与同学微信聊天1-2次（话题围绕动漫、绘画），患者反馈“周三和张某聊了新出的动漫，她约我周末去看电影，我答应了”；第3周，患者周末与同学看电影后表示“和她们在一起很开心，不像之前觉得孤单”；第4周，患者主动参与学校美术小组活动，与同学合作完成绘画作品，社交信心明显提升。（四）健康指导干预情绪管理与压力应对指导：第1周，护士教患者用“情绪温度计”（0-10分）记录每日情绪，当情绪评分≥7分时（负面情绪明显），及时告知护士或父母；第2周，指导情绪宣泄技巧（如绘画、写日记、向信任的人倾诉），患者表示“昨天觉得学习压力大，画了一幅画，画完感觉好多了”；第3周，教授问题解决法：面对问题时按“明确问题→列出解决方法→评估方法→选择实施→总结效果”步骤处理，如面对“作业太多写不完”，患者列出“先做擅长科目”“向老师申请延迟1天交”“每天分配固定时间写作业”，最终选择“每天分配固定时间写作业”，实施后反馈“作业能按时完成，不那么着急了”。饮食与运动指导：针对患者食欲减少、体重下降，护士指导饮食调整：①保证每日蛋白质摄入（鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g），促进身体恢复；②增加富含维生素B族的食物（粗粮、坚果、绿叶蔬菜），调节神经系统功能，改善情绪；③少食多餐，正餐食欲差时，两餐间加餐（水果、酸奶），保证总热量摄入。运动方面，护士制定计划：每天下午放学后散步30分钟，周末与父母打羽毛球1次。患者初始表示“没力气运动”，护士建议从“每天散步15分钟”开始，逐渐增加至30分钟。第2周，患者反馈“每天散步后，晚上睡眠更好，食欲也有点增加”；第4周末，患者体重恢复至50kg，食欲恢复正常，能正常进食三餐。（五）病情监测与护理调整责任护士每日通过电话或门诊随访监测患者情况：①情绪状态：第1周末患者表示“偶尔还是会不开心，但比之前好多了”，第2周末表示“大部分时间都挺开心的，想到学习也不那么紧张了”；②睡眠情况：第3周末患者入睡时间≤30分钟，实际睡眠时间7小时，睡眠效率>85%，睡眠形态恢复正常；③饮食与体重：第1周末体重48.5kg，第2周末49.2kg，第4周末50kg，恢复至发病前水平；④心理测评：第2周末复查SDS评分52分（正常），SAS评分48分（正常）；第4周末SDS评分45分，SAS评分40分，SCL-90各因子分均<2分；⑤实验室检查：第4周末复查血常规、肝肾功能，结果均正常。根据监测结果，第4周护士调整护理计划：个别心理疏导频率降至每周1次，家庭治疗结束；继续维持睡眠护理、社会支持及健康指导，直至第8周患者情况稳定后，过渡到随访管理（每2周随访1次，共3个月）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过8周系统护理干预，患者达到预期护理目标：抑郁、焦虑情绪稳定（SDS45分、SAS40分），无复发迹象；睡眠形态持续正常（入睡≤30分钟，睡眠7-8小时/天）；社会交往能力恢复，能正常参与学校集体活动，主动与同学、家人沟通；掌握4种压力应对技巧（腹式呼吸、问题解决法等）；父母学会关注患者情绪，家庭沟通模式改善。患者整体心理健康状态良好，顺利回归正常学习生活。（二）护理过程中的优点多学科协同干预：构建“心理护士+心理治疗师+责任护士+学校+家庭”协同模式，从心理、睡