小儿皮肌炎肺部感染个案护理

小儿皮肌炎肺部感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李XX，女，2岁，因“眼睑皮疹1月余，咳嗽、气促3天”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，无传染病接触史，父母非近亲结婚，家族中无自身免疫性疾病史。（二）现病史患儿入院前1个月无明显诱因出现双侧眼睑紫红色皮疹，逐渐蔓延至面颊部，伴皮肤干燥、轻微瘙痒，家长未予重视。入院前2周患儿出现双下肢无力，不能独立行走，需搀扶才能站立，活动后易疲劳，偶伴肌肉酸痛，当地医院查“肌酸激酶850U/L”，未明确诊断。入院前3天患儿出现阵发性咳嗽，咳黄色黏稠痰，伴气促，夜间平卧时症状加重，无发热、喘息，无呕吐、腹泻，当地医院给予“阿莫西林颗粒50mg/kg・d口服”治疗3天，咳嗽、气促无缓解，痰液量增多至约10ml/日，为进一步诊治转入我院。（三）身体评估入院查体：体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（空气环境下），体重10kg，身高88cm。神志清楚，精神萎靡，查体合作。双侧眼睑可见2cm×3cm紫红色斑，边界不清，延伸至鼻梁部，呈“蝶形”分布；双手掌指关节、指间关节伸侧可见直径0.3-0.5cm紫红色丘疹（Gottron征），皮肤干燥，右面颊部有1处0.5cm×0.5cm抓痕，无渗液。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常；四肢肌张力正常，肌力分级：上肢3级（可抬离床面但不能对抗阻力），下肢2级（可在床上水平移动但不能抬离床面），生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞13.2×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（正常40-75%），淋巴细胞比例20%（正常20-50%），血红蛋白115g/L（正常110-150g/L），血小板250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L）。生化指标：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常25-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常109-245U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常0-24U/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常13-35U/L），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L（均在正常范围）。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（阳性，均质型），抗Jo-1抗体阳性，抗双链DNA抗体（dsDNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。影像学检查：胸部CT示双肺下叶可见斑片状磨玻璃影及淡片状渗出影，边界模糊，无胸腔积液；心脏彩超示心功能正常，左室射血分数65%。其他检查：肌电图示双侧三角肌、股四头肌呈肌源性损害改变，可见自发电位；肺功能检查示用力肺活量（FVC）1.2L（预计值1.5L，占预计值80%），第一秒用力呼气量（FEV₁）0.9L（预计值1.2L，占预计值75%），提示轻度限制性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍、肺顺应性下降有关。依据：患儿气促（呼吸30次/分，正常20-25次/分），血氧饱和度92%（空气下），胸部CT示双肺下叶渗出影，肺功能提示轻度限制性通气功能障碍。（二）皮肤完整性受损与皮肌炎所致皮肤炎症（眼睑紫红色斑、Gottron征）、皮肤干燥瘙痒有关。依据：患儿双侧眼睑有紫红色斑，面颊部有抓痕，双手关节伸侧有紫红色丘疹，皮肤干燥伴瘙痒。（三）躯体活动障碍与皮肌炎导致肌肉炎症、肌力下降（上肢3级、下肢2级）有关。依据：患儿不能独立行走，需搀扶站立，上肢抬离床面不能对抗阻力，下肢仅能水平移动。（四）营养失调：低于机体需要量与肌肉消耗增加、食欲下降、血清白蛋白降低有关。依据：患儿体重10kg（近1个月无增长），血清白蛋白32g/L，家长主诉患儿近2周进食量较前减少1/3，喜流食、拒固体食物。（五）体温过高与肺部感染引发的炎症反应有关。依据：患儿入院时体温37.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP32mg/L。（六）家长焦虑与患儿病情复杂（自身免疫病合并感染）、治疗周期长、对预后不确定有关。依据：家长反复询问“孩子的病能不能治好”“会不会留后遗症”，夜间陪护时频繁查看患儿呼吸，入睡困难。（七）有感染加重的风险与长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂导致机体免疫力下降有关。依据：患儿需接受甲泼尼龙治疗，目前已存在肺部感染，免疫功能处于抑制状态。三、护理计划与目标（一）总体目标患儿肺部感染得到控制，呼吸功能改善；皮肤炎症缓解，无新的破损；肌力逐步恢复，活动能力提升；营养状况改善，体重增长；体温恢复正常；家长焦虑情绪缓解，掌握疾病护理要点；无感染加重或新的感染发生。（二）具体计划与目标气体交换受损计划：持续监测呼吸、血氧饱和度，给予氧疗支持；遵医嘱使用抗生素、支气管扩张剂；实施体位引流、有效拍背；观察痰液性状及量。目标：入院72小时内患儿气促缓解，呼吸频率维持在20-25次/分；血氧饱和度（空气下）≥95%；双肺湿啰音减少；痰液量减少至≤5ml/日，性状由黏稠变稀薄。皮肤完整性受损计划：保持皮肤清洁湿润，避免刺激；局部涂抹药物缓解炎症及瘙痒；防止抓挠；观察皮疹变化。目标：入院1周内患儿皮肤瘙痒缓解，无新抓痕；2周内眼睑紫红色斑面积缩小≥50%，Gottron征颜色变浅；皮肤保持完整，无感染。躯体活动障碍计划：每日评估肌力，制定阶梯式康复训练计划（被动运动→主动辅助运动→主动运动）；协助患儿完成日常活动；使用辅助器具；避免过度劳累。目标：入院1周内下肢肌力提升至3级（可抬离床面）；2周内上肢肌力提升至4级（可对抗轻度阻力），能独立坐起；3周内可扶栏杆站立，协助下行走5-10米。营养失调：低于机体需要量计划：制定高热量、高蛋白饮食方案；少量多餐，改善食物口感；监测体重、血清白蛋白；必要时给予肠内营养支持。目标：入院2周内患儿每日进食量恢复至病前水平；体重增长0.5kg；血清白蛋白升至34g/L以上。体温过高计划：每4小时监测体温；物理降温与药物降温结合；补充水分；观察降温效果。目标：入院48小时内患儿体温降至37.5℃以下；72小时内体温恢复正常（36.0-37.2℃），无反复。家长焦虑计划：每日与家长沟通病情进展；讲解疾病知识及治疗方案；解答疑问，提供心理支持；指导家长参与护理。目标：入院1周内家长能准确复述疾病护理要点；2周内家长焦虑情绪缓解，睡眠改善，主动配合护理操作。有感染加重的风险计划：严格无菌操作；保持病室清洁通风；限制探视；监测感染指标（体温、血常规、CRP）；观察药物副作用。目标：住院期间患儿无新的感染征象（如体温复升、咳嗽加重、白细胞再次升高）；无口腔、皮肤等部位继发感染。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预呼吸监测与氧疗：入院后立即给予鼻导管持续低流量吸氧（1-2L/min），使用脉搏血氧饱和度仪每1小时监测1次血氧饱和度，每2小时记录呼吸频率、节律及深度。入院当日患儿血氧饱和度波动在92%-94%，调整氧流量至2L/min后，血氧饱和度升至95%-96%；入院第3天患儿气促缓解，呼吸频率降至24次/分，改为间断吸氧（每日4次，每次2小时），血氧饱和度维持在96%-98%；入院第7天停用氧疗，空气下血氧饱和度稳定在97%以上。呼吸道管理：每2小时协助患儿更换体位（仰卧→左侧卧→右侧卧→半卧位），翻身时动作轻柔，避免牵拉肌肉。体位引流时取头低脚高位（床尾抬高15°），配合空心掌拍背（从双肺下叶由下向上、由外向内，力度以患儿不哭闹为宜），每次拍背5-8分钟，拍背后指导家长协助患儿坐起，按压患儿腹部促进有效咳嗽。入院第1天患儿咳出黄色黏稠痰约8ml，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液2ml+沙丁胺醇0.25ml雾化吸入，每日3次，雾化后15分钟拍背排痰，痰液稀释效果明显；入院第3天痰液变为白色稀薄，量约5ml/日；入院第5天双肺湿啰音基本消失，仅晨起偶有少量痰液。用药护理：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠（50mg/kg・d，每日1次，每次500mg）抗感染，输注时控制滴速（10滴/分钟），观察有无皮疹、恶心等不良反应。入院第7天复查血常规：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，CRP8mg/L，肺部感染控制，遵医嘱停用头孢曲松钠。同时遵医嘱口服泼尼松（1mg/kg・d，每日1次，每次10mg）抑制免疫炎症，于早餐后服用，避免空腹刺激胃肠道，每周监测血糖、电解质，未出现血糖升高、低钾等副作用。（二）皮肤完整性受损的护理干预皮肤清洁与保湿：每日用37-38℃温水为患儿洗澡，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，洗澡时间控制在5-10分钟，洗完后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。在皮疹及干燥部位涂抹婴儿专用润肤露（每日2次），保持皮肤湿润；眼睑紫红色斑处遵医嘱涂抹他克莫司软膏（0.03%，每日2次），涂抹时用无菌棉签取少量药膏，轻柔涂抹于皮疹表面，避免接触眼睛黏膜。防抓挠护理：将患儿指甲剪短至1mm，每日检查指甲是否有尖锐边缘；夜间睡觉时为患儿佩戴棉质手套，避免无意识抓挠；当患儿出现瘙痒动作时，用玩具转移注意力或轻轻拍打瘙痒部位缓解不适。入院第2天患儿面颊部抓痕干燥结痂，未出现渗液，第5天抓痕完全愈合；入院第7天眼睑紫红色斑面积缩小至1cm×1.5cm，颜色变浅；第14天Gottron征基本消退，仅残留轻微色素沉着。衣物与环境管理：为患儿选择宽松、柔软的纯棉衣物，避免化纤、羊毛材质；衣物清洗时使用无磷洗涤剂，漂洗干净，避免洗涤剂残留刺激皮肤。病室温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，避免空气干燥加重皮肤瘙痒，每日用湿拖布擦拭地面2次，减少灰尘刺激。（三）躯体活动障碍的护理干预肌力评估与康复计划：入院当日采用肌力分级法评估患儿肌力（上肢3级、下肢2级），联合康复师制定训练计划：第1-3天以被动运动为主，第4-7天加入主动辅助运动，第8-14天以主动运动为主。被动运动训练：每日早晚各1次，每次15分钟。协助患儿取仰卧位，依次活动肩关节（前屈、后伸、外展，每个动作维持5秒，重复10次）、肘关节（屈伸，维持5秒，重复10次）、腕关节（旋转、屈伸，重复10次）、髋关节（屈伸、外展，重复10次）、膝关节（屈伸，重复10次）、踝关节（背伸、跖屈，重复10次），动作轻柔缓慢，避免过度牵拉肌肉导致疼痛。主动辅助与主动运动训练：入院第4天开始，先协助患儿进行主动辅助运动：用手托住患儿上肢，引导其完成抬臂、握球动作（每次10分钟，每日3次）；用毛巾包裹患儿下肢，辅助其抬离床面（每次5分钟，每日3次）。入院第7天患儿下肢肌力提升至3级，开始主动运动训练：让患儿坐在床边，自主完成抬腿、屈膝动作（每次10分钟，每日3次）；提供直径5cm的软球，让患儿自主抓握、传递（每次10分钟，每日3次）。入院第10天患儿能独立坐起，第14天可扶着床栏杆站立，在家长搀扶下行走8米，上肢能对抗轻度阻力完成抬臂动作（肌力4级）。日常活动协助：协助患儿进食、穿衣时，遵循“能者多劳”原则，如让患儿自己抓握勺子进食，仅在动作缓慢时给予少量协助；上下床时用扶手辅助，避免直接抱举导致肌肉损伤。每日记录患儿活动时间及耐受情况，若出现面色苍白、呼吸加快（＞28次/分），立即停止训练，休息30分钟后再评估。（四）营养失调的护理干预饮食方案制定：联合营养师根据患儿体重（10kg）计算每日所需热量（100kcal/kg・d，共1000kcal）、蛋白质（2-3g/kg・d，共20-30g），制定饮食计划：早餐（7:00）：牛奶200ml+鸡蛋羹50g；上午加餐（10:00）：苹果泥50g；午餐（12:00）：鱼肉泥（50g）+大米粥（100ml）+菠菜泥（30g）；下午加餐（15:00）：酸奶100ml+饼干2块；晚餐（18:00）：鸡肉末（40g）+面条（100ml）+胡萝卜泥（30g）；睡前加餐（21:00）：牛奶150ml。进食护理：患儿初期食欲差，进食时营造安静环境，避免分散注意力；将食物制成软烂、易吞咽的泥状或糊状，颜色搭配鲜艳（如红色胡萝卜泥、绿色菠菜泥），提高患儿进食兴趣。若患儿拒绝进食，不强迫喂食，间隔30分钟后再尝试；进食时协助患儿取半卧位，避免呛咳。入院第7天患儿进食量明显增加，能主动吃完每餐食物；第14天复查血清白蛋白34.5g/L，体重增至10.5kg，达到预期目标。营养监测：每周一、周四晨起空腹测量体重（穿相同衣物、使用同一台秤），记录体重变化；入院时、入院第7天、第14天抽血查血清白蛋白，动态评估营养状况。未出现腹胀、腹泻等消化不良反应，无需肠内营养支持。（五）体温过高的护理干预体温监测：入院前3天每4小时测量1次体温（腋温），体温＞37.5℃时每2小时测量1次，记录体温变化趋势。入院时体温37.8℃，立即给予物理降温：用32-34℃温水擦拭患儿额头、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭后30分钟复测体温降至37.3℃。药物降温与水分补充：入院当晚患儿体温升至38.5℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚混悬液（15mg/kg，每次1.5ml），服药后1小时体温降至37.1℃。鼓励患儿少量多次饮水（每次10-20ml，每日10-12次），若患儿拒绝饮水，通过静脉补液（0.9%氯化钠注射液+5%葡萄糖注射液，每日100ml/kg，共1000ml）补充水分，避免脱水。降温效果观察：入院第2天患儿体温波动在37.0-37.4℃，继续物理降温；第3天体温降至36.8℃，恢复正常，后续每日监测2次体温，均维持在正常范围。（六）家长焦虑的护理干预病情沟通与知识宣教：入院当日向家长发放《小儿皮肌炎护理手册》，用通俗语言讲解疾病病因（自身免疫异常）、治疗方案（激素+抗生素+康复训练）及预后（规范治疗后多数预后良好），避免使用“终身服药”“后遗症”等易引起焦虑的词汇。每日下午4点与家长沟通病情，如“今天孩子痰液变少了，血氧也稳定了”“肌力比昨天又好了一点，能自己抬抬腿了”，用具体指标让家长感知病情好转。疑问解答与心理支持：家长提出“激素会不会影响孩子发育”时，详细解释“目前使用的是小剂量激素，短期使用对生长发育影响小，医生会根据病情逐渐减量，定期监测身高体重”；家长担心肺部感染反复时，告知“已经根据痰培养选择了敏感抗生素，目前炎症指标在下降，只要做好保暖、避免接触感冒患者，反复风险低”。分享同类患儿康复案例（如“去年有个和孩子情况相似的患儿，治疗1个月后能正常走路，现在定期复查，恢复得很好”），缓解家长对预后的担忧。家长参与护理：指导家长学习拍背、被动运动的方法，如“拍背要从下往上拍，力度像摸宝宝脸蛋一样”“被动活动关节时，看到宝宝哭闹就停下来”，让家长参与护理过程，增强对疾病的掌控感。入院第5天家长能独立完成拍背和被动运动，第10天主动询问康复训练的进阶方法，焦虑情绪明显缓解，夜间陪护时能正常入睡。（七）感染预防的护理干预无菌操作与环境管理：进行静脉穿刺、雾化吸入等操作时，严格执行手卫生（七步洗手法），戴口罩、无菌手套；病室每日通风2次，每次30分钟，通风时为患儿保暖；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、门把手等高频接触部位2次；限制探视人员，每次仅限1名家长陪护，禁止感冒、发热人员探视。感染监测：每日观察患儿有无口腔黏膜溃疡、皮肤红肿渗液等继发感染征象；每周复查血常规、CRP，入院第7天、第14天复查胸部CT，动态评估肺部感染恢复情况。住院期间患儿未出现口腔、皮肤感染，第14天胸部CT示双肺下叶渗出影基本吸收，无感染加重。药物副作用观察：长期使用激素可能导致免疫力下降，每日观察患儿有无发热、咳嗽加重等感染复发表现；定期监测血糖（每周1次）、电解质（每2周1次），入院第14天复查血糖5.2mmol/L，血钾3.9mmol/L，均在正常范围，无激素相关感染副作用。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿住院14天，达到预期护理目标：肺部感染控制（体温正常，双肺湿啰音消失，血常规及CRP恢复正常，胸部CT渗出影吸收）；皮肤完整性恢复（皮疹缩小，无抓痕及感染）；肌力明显提升（上肢4级、下肢3+级，能扶走）；营养状况改善（体重增长0.5kg，血清白蛋白升至34.5g/L）；家长焦虑缓解，能熟练掌握拍背、康复训练等护理技能。（二）存在不足皮肤瘙痒干预不及时：入院第2天患儿出现明显瘙痒（哭闹时抓挠皮疹），初始仅给予每日2次炉甘石洗剂涂抹，效果不佳，直至第3天增加涂抹频次至每日3次，并联合