小儿皮瓣移植手术个案护理

小儿皮瓣移植手术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，3岁，体重14kg，籍贯为河南省郑州市，无过敏史，无传染病史，无家族遗传病史，于202X年X月X日因“沸水烫伤右下肢后创面不愈2周”入院。患儿发育正常，神志清楚，精神尚可，入院时由父母陪同，家长对患儿病情关注度高，但对烫伤后护理及手术相关知识了解较少。（二）受伤经过2周前，患儿在家中客厅玩耍时，不慎撞翻放在矮柜上的装有沸水的不锈钢水壶，沸水沿右下肢流下，当时患儿哭闹不止。家长立即用流动冷水冲洗患儿右下肢约10分钟，随后自行涂抹家中备用的烫伤膏（具体成分不详），未及时送医。最初3天，创面仅轻微发红，无明显渗液，家长未重视；第4天起，创面逐渐出现黄色渗液，局部皮肤红肿范围扩大，部分皮肤开始发黑、变硬；第7天，创面渗液增多且伴有轻微异味，患儿出现间歇性哭闹，触碰右下肢时哭闹加剧，家长遂带患儿前往当地社区医院就诊，给予“碘伏消毒+无菌纱布覆盖”处理，每日换药1次，但创面仍无愈合迹象，且发黑区域逐渐扩大。为求进一步治疗，于入院当日转诊至我院烧伤整形外科。（三）入院查体入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科查体：右下肢可见总面积约8%体表面积（TBSA）的创面，创面分布于右大腿下1/3外侧、右小腿前侧及右踝部。其中，右小腿前侧创面约3%TBSA，符合Ⅲ度烧伤表现：创面基底呈苍白色，质地坚硬，无弹性，按压无疼痛反应，无渗血，创周皮肤红肿明显，范围约5cm×4cm，皮温高于周围正常皮肤1.5℃；右踝部及右大腿下1/3外侧创面约5%TBSA，符合Ⅱ度烧伤表现：创面基底呈淡红色，质地柔软，按压有轻微疼痛反应（患儿哭闹），可见少量淡黄色清亮渗液，创周皮肤轻度肿胀，无明显水疱。患儿右下肢活动轻度受限，被动屈伸时无明显阻力，未触及骨擦音及异常包块。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数11.8×10⁹/L（参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比76.5%（参考值50.0-70.0%），血红蛋白115g/L（参考值110-140g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；提示存在轻度细菌感染倾向。生化检查（入院当日）：血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），血尿素氮4.5mmol/L（参考值1.8-8.2mmol/L），血肌酐48μmol/L（参考值27-62μmol/L）；提示轻度低蛋白血症，肝肾功能正常。凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11.0-14.0秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25.0-38.0秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值12.0-19.0秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2.0-4.0g/L）；凝血功能正常，无手术出血风险。右下肢超声检查（入院次日）：右小腿前侧Ⅲ度创面下方可见范围约2.0cm×1.5cm的液性暗区，考虑为皮下积液，未见明显血管狭窄、堵塞或异常扩张，右下肢主要血管（股动脉、腘动脉、胫前动脉）血流信号正常，血流速度未见明显异常。创面分泌物细菌培养+药敏试验（入院当日）：结果提示为金黄色葡萄球菌感染，对头孢呋辛钠、万古霉素敏感，对青霉素耐药。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与创面组织损伤、炎症刺激及手术创伤相关。依据：患儿入院时呈间歇性哭闹，触碰创面或更换敷料时哭闹加剧，采用FLACC儿童疼痛评估量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）评估，安静状态下评分4分（总分0-10分），创面刺激时评分6分；患儿自主采取右下肢屈曲体位，拒绝他人触碰右下肢。（二）有感染加重的风险与创面皮肤屏障受损、已存在金黄色葡萄球菌感染、小儿免疫功能尚未完善及手术创伤相关。依据：创面存在淡黄色渗液，部分区域有轻微异味，血常规提示中性粒细胞百分比升高（76.5%），创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染；患儿年龄3岁，免疫系统尚未发育成熟，抵抗力较低；手术需切开皮肤、分离组织，会进一步破坏皮肤屏障，增加感染风险。（三）组织灌注不足（潜在）与手术出血、创面持续渗液及小儿血容量相对较少相关。依据：术前评估手术预计出血量约50-100ml，患儿体重仅14kg，总血容量约1050ml（按小儿血容量75ml/kg计算），手术出血量占总血容量的4.8%-9.5%，存在轻度血容量不足风险；创面每日渗液量约10-15ml，长期渗液可能导致体液丢失；患儿入院时血压95/60mmHg，处于小儿正常血压下限（3岁小儿正常收缩压86-106mmHg，舒张压54-68mmHg），提示循环储备能力较低。（四）家长焦虑与患儿病情较重（存在Ⅲ度创面）、担心手术效果及术后恢复预后相关。依据：家长入院后反复向医护人员询问“手术会不会失败”“皮瓣能不能活”“术后会不会留疤影响走路”等问题，每日询问次数超过5次；家长夜间在病房陪护时难以入睡，频繁查看患儿创面，自述“心里一直揪着，放不下”；家长情绪紧张，交流时语速较快，肢体动作频繁（如搓手、踱步）。（五）知识缺乏家长缺乏小儿烫伤创面护理及皮瓣移植术后护理相关知识。依据：患儿受伤后，家长自行涂抹不明成分的烫伤膏，未及时送医，导致创面感染加重；入院时询问家长“如何观察创面是否感染”“术后能否给患儿洗澡”“术后多久能下床活动”等问题，家长均表示“不知道”；家长对术后皮瓣观察的关键指标（颜色、温度、肿胀程度）完全不了解，无法配合医护人员进行家庭护理。（六）肢体活动障碍（潜在）与创面疼痛、术后皮瓣固定及瘢痕形成相关。依据：患儿目前因创面疼痛已出现右下肢活动轻度受限；术后需对右下肢进行制动固定，防止皮瓣移位或血管受压，可能导致短期肢体活动减少；若术后创面瘢痕形成明显，可能影响右下肢关节活动范围，导致长期活动障碍。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-7天）疼痛控制：患儿安静状态下FLACC疼痛评分≤2分，创面刺激（如换药）时评分≤4分，无持续性哭闹，能配合简单的护理操作（如肢体摆放）。感染预防：创面渗液量减少，颜色由淡黄色转为清亮或无渗液，无异味；体温维持在36.5-37.5℃；血常规复查显示白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常（白细胞4.0-10.0×10⁹/L，中性粒细胞50.0-70.0%）；无全身感染症状（如发热、精神萎靡、食欲下降）。循环稳定：生命体征平稳，血压维持在90-110/55-70mmHg，脉搏90-120次/分，呼吸20-26次/分，血氧饱和度≥96%；尿量≥1ml/（kg・h）（即每日≥336ml），尿液颜色清亮，无脱水表现（如口唇干燥、前囟凹陷）。家长心理：家长焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，每日询问病情次数≤2次，自述“心里没那么慌了”；能说出3-4个术后护理注意事项（如避免触碰皮瓣、保持创面干燥）。皮瓣存活：术后24小时内，皮瓣颜色维持红润或淡红色，与周围正常皮肤颜色差异≤2级（按皮肤颜色分级：1级红润，2级淡红，3级苍白，4级紫绀，5级发黑）；皮瓣温度与周围正常皮肤温度相差≤2℃；毛细血管充盈时间2-3秒；无明显肿胀（皮瓣厚度较术前增加≤2mm）。（二）长期目标（术后8天-3个月）创面愈合：术后2周，Ⅱ度创面完全愈合，无明显瘢痕；术后4周，Ⅲ度创面（皮瓣移植区）完全愈合，皮瓣存活良好，无坏死、感染或破溃。知识掌握：家长能熟练说出创面感染的识别要点（如渗液增多、颜色变深、有异味、周围皮肤红肿），能准确描述皮瓣观察的3个关键指标（颜色、温度、肿胀），能独立完成简单的护理操作（如更换外层敷料、协助患儿进行功能锻炼）。肢体功能：术后2周，患儿右下肢能完成主动屈伸动作（踝关节屈伸范围达正常的80%以上）；术后1个月，能下床扶走，无明显肢体活动受限；术后3个月，右下肢关节活动范围恢复正常，无瘢痕挛缩导致的活动障碍。营养改善：患儿血清白蛋白恢复正常（35-50g/L），体重稳定增长（每周增长50-100g），食欲良好，每日进食量达到同龄儿童正常水平（如每日牛奶200-300ml、鸡蛋1个、主食50-75g）。出院随访：出院后1个月、2个月、3个月复查时，皮瓣外观及功能良好，无并发症（如瘢痕增生、皮瓣挛缩）；家长能坚持按医嘱进行家庭护理，患儿无再次受伤或创面感染情况。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院至手术日，共5天）创面护理：每日上午9点、下午4点各进行1次创面护理。操作前，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭治疗台，准备无菌生理盐水、磺胺嘧啶银软膏、无菌纱布、碘伏棉球等物品。操作时，协助患儿取仰卧位，右下肢稍抬高（15°），由2名护士配合：1名护士固定患儿肢体，避免哭闹导致创面牵拉；另1名护士用无菌生理盐水彻底冲洗创面，去除残留的分泌物及坏死组织，再用碘伏棉球消毒创周皮肤（范围距创面边缘5cm），待干后在创面上均匀涂抹磺胺嘧啶银软膏（厚度约1mm），最后覆盖无菌纱布（大小超出创面边缘2cm），用医用胶布妥善固定。每次护理后，记录创面渗液的颜色、量、性质（如“淡黄色清亮渗液，量约5ml，无异味”），观察创周皮肤红肿情况。若渗液较多导致敷料潮湿，及时更换，保持创面干燥。入院第3天，创面渗液量减少至约3ml/次，创周红肿范围缩小至3cm×2cm，无异味。感染控制：根据创面分泌物药敏试验结果，遵医嘱于入院当日起给予头孢呋辛钠0.5g静脉滴注，每日2次（上午10点、晚上10点）。输液时，选择患儿手背静脉，使用24G留置针，妥善固定，避免患儿抓扯。每次输液前，严格执行无菌操作，消毒穿刺部位皮肤（直径≥8cm）；输液过程中，每30分钟观察1次穿刺部位有无红肿、渗液，防止药物外渗。同时，保持病房环境清洁，每日上午8点、下午5点各开窗通风1次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、输液架等物品1次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。入院第4天，复查血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65.2%，感染指标恢复正常。营养支持：针对患儿轻度低蛋白血症，制定个性化营养方案。每日早餐给予牛奶200ml+鸡蛋羹1个（约50g）；午餐给予鱼肉泥50g（选择刺少的鲈鱼）+小米粥1小碗（约100g）+蔬菜泥30g（胡萝卜或菠菜）；晚餐给予鸡肉末粥1小碗（约100g）+豆腐泥30g；上午10点、下午3点各加1次水果泥（苹果泥或香蕉泥，约50g）。每日评估患儿进食量，若进食不足（如牛奶剩余超过50ml），及时与家长沟通，调整食物种类（如将牛奶换成酸奶，增加食物口感）。入院第5天，复查血清白蛋白：34g/L，较入院时明显升高。心理护理（患儿）：因患儿年龄小，对医院环境及医护人员存在恐惧，采用“游戏互动+语言安抚”的方式缓解焦虑。每日上午11点、下午2点，护士携带卡通玩具（如小熊、汽车模型）与患儿互动，通过“搭积木”“讲故事”等方式建立信任关系；每次进行创面护理或静脉穿刺前，用温柔的语言告知患儿“阿姨轻轻弄，不会疼的，弄完给你贴小贴纸哦”，操作过程中持续安抚（如轻拍患儿肩部、轻声说话）。入院第3天，患儿见到护士时能主动伸手，护理操作时哭闹明显减少。心理护理（家长）：每日下午3点，与家长进行1次一对一沟通（每次20-30分钟），详细讲解患儿病情进展（如“今天创面渗液少了，感染控制得不错”）、手术方案（采用右小腿内侧皮瓣移植，手术时间约2.5小时，成功率约90%）、术后护理流程（如皮瓣观察、疼痛管理）；针对家长的疑问，用通俗易懂的语言解答（如“皮瓣就像种庄稼，只要供血好就能活，我们会定时观察，有问题及时处理”）；向家长展示科室既往类似手术成功的案例（隐去隐私信息的照片），增强其信心。入院第4天，家长自述“听你们讲完，心里踏实多了，不那么怕手术了”。术前准备：手术前1天，完成以下准备工作：①备皮：协助患儿取仰卧位，用剃毛刀轻轻剃除右下肢及会阴部的毛发（范围：上至右大腿根部，下至右足趾，左右至肢体外侧缘），剃毛后用温水清洁皮肤，避免损伤皮肤；②禁食禁饮：告知家长手术前6小时禁食、4小时禁饮（手术安排在次日上午9点，故前一日晚上11点后禁食，次日凌晨5点后禁饮），并解释目的（防止术中呕吐误吸）；③药物准备：术前30分钟，遵医嘱肌肉注射阿托品0.1mg（抑制呼吸道分泌物）、苯巴比妥钠20mg（镇静），注射后观察患儿有无面色潮红、呼吸异常等不良反应；④物品准备：准备术后所需的气垫床、软枕（用于抬高下肢）、温湿度计（监测病房环境）、FLACC疼痛评分表等。（二）术中护理（手术当日，上午9点-11点30分）环境准备：手术间温度调节至24-26℃，湿度50-60%，提前30分钟开启层流净化系统，确保手术间无菌环境。准备加温毯（温度设定38℃）、输液加温器（温度设定37℃），防止患儿术中低体温。患儿交接：与手术室护士共同核对患儿信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位），确认无误后将患儿送入手术间。进入手术间后，护士全程陪伴患儿，通过轻声说话、抚摸患儿手部的方式缓解其恐惧，直至麻醉起效。生命体征监测：协助麻醉医生进行气管插管全麻，连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15分钟记录1次。手术开始后，患儿体温维持在36.2-36.8℃，脉搏100-115次/分，呼吸18-22次/分（机械通气下），血压90-98/55-62mmHg，血氧饱和度98-100%，生命体征平稳。手术配合：协助医生摆放手术体位（仰卧位，右下肢外展30°，垫软枕支撑），暴露手术区域；传递无菌器械（如皮瓣剥离刀、止血钳、缝合针），准确记录手术器械数量（术前、术中、术后清点，确保无遗漏）；密切观察创面出血情况，及时传递止血材料（如明胶海绵），手术中共出血约80ml，遵医嘱输注生理盐水150ml、5%葡萄糖注射液50ml，维持循环稳定。皮肤保护：术中避免患儿皮肤直接接触金属器械（如手术床边缘、器械托盘），防止压疮；用软纱布包裹患儿非手术部位的肢体（如左手、左脚），减少散热。手术结束后，协助医生用无菌纱布覆盖手术创面，妥善固定，避免敷料移位。（三）术后护理（手术当日至出院，共14天）生命体征监测：术后6小时内，每30分钟监测1次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；6-24小时，每1小时监测1次；24小时后，每2小时监测1次，直至出院。术后1小时，患儿体温37.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压92/58mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳；术后8小时，患儿体温升至37.6℃，立即给予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟区域，每次15分钟），30分钟后复测体温37.1℃，恢复正常。每日记录体温变化趋势，绘制体温单，观察有无感染性发热。皮瓣护理（核心护理措施）：术后24小时内，每1小时观察1次皮瓣情况；24-72小时，每2小时观察1次；72小时后，每4小时观察1次，直至皮瓣稳定（术后7天）。观察内容包括：①颜色：用比色卡对比皮瓣颜色，正常为红润（1级），若出现淡红（2级）需密切观察，苍白（3级）或紫绀（4级）提示血管供血不足或静脉回流障碍，立即通知医生；②温度：用手背或体温计测量皮瓣中心温度，正常与周围皮肤温差≤2℃，若温差＞3℃，提示血管痉挛或堵塞；③肿胀程度：用软尺测量皮瓣最厚处厚度，术后正常肿胀厚度较术前增加≤2mm，若厚度增加＞3mm，提示静脉回流受阻；④毛细血管充盈时间：用手指轻压皮瓣，松开后观察皮肤恢复红润的时间，正常为2-3秒，＞4秒提示供血不足。术后2小时，观察皮瓣颜色淡红（2级），温度32℃（周围皮肤34℃），肿胀厚度增加1.5mm，毛细血管充盈时间2秒，立即抬高右下肢15-30°（垫软枕，避免压迫皮瓣），告知家长避免触碰皮瓣区域；术后12小时，皮瓣颜色转为红润（1级），温度33.5℃，肿胀厚度增加1mm，毛细血管充盈时间2秒，恢复正常；术后7天，皮瓣颜色、温度、肿胀程度均维持正常，无血管危象发生。疼痛管理：采用FLACC疼痛评分量表评估患儿疼痛，术后6小时内每1小时评估1次，6-24小时每2小时评估1次，24小时后每4小时评估1次。术后1小时，患儿FLACC评分3分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（50mg/5ml）口服，30分钟后复测评分1分；术后8小时，更换敷料时患儿哭闹，评分2分，给予安抚奶嘴、播放儿歌（患儿平时喜欢的《小兔子乖乖》），10分钟后评分降至0分；术后3天，患儿疼痛明显缓解，安静状态下评分均为0分，换药时评分≤1分。避免在患儿睡眠时进行疼痛评估，若患儿睡眠中出现哭闹，优先考虑饥饿、排尿等因素，排除后再评估疼痛。引流管护理：术后患儿右下肢创面放置1根负压引流管（型号12F），用于引流皮下积液。护理措施包括：①固定：用医用胶布将引流管固定在患儿右下肢外侧，避免扭曲、受压（告知家长不要随意移动引流管）；②通畅：每2小时挤压引流管1次（从近端向远端挤压），防止血块堵塞，观察引流管是否有负压（引流袋塌陷为正常）；③记录：每日上午8点更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质（如“术后1天：暗红色液体，量30ml；术后2天：淡红色液体，量15ml；术后3天：淡黄色液体，量5ml”）；④拔管：术后3天，引流液量＜5ml，遵医嘱拔除引流管，拔管后用无菌纱布覆盖穿刺点，观察有无渗液。感染预防：①环境管理：病房每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度22-24℃，湿度50-60%，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面1次，每周进行1次空气培养（结果均为无菌生长）；②无菌操作：更换创面敷料时，严格执行无菌原则（戴无菌手套、口罩、帽子，铺无菌治疗巾），敷料更换频率：术后1-3天每日1次，3-7天每2天1次，7天后每3天1次，若敷料潮湿或污染及时更换；③用药护理：术后继续给予头孢呋辛钠0.5g静脉滴注，每日2次，共7天，输液时观察穿刺部位有无红肿、疼痛（患儿哭闹时检查是否因穿刺部位不适），术后7天复查血常规：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞60.5%，感染指标正常，遵医嘱停用抗生素；④创面观察：每日观察创面有无渗血、渗液、异味，创周皮肤有无红肿、发热，术后10天，创面无渗液，创周红肿完全消退，无感染迹象。营养支持：术后6小时，患儿清醒后，先给予少量温开水（约10ml），观察无呕吐、呛咳后，逐渐增加饮食量：术后6-12小时，给予牛奶100ml；术后12-24小时，给予牛奶150ml+鸡蛋羹半个；术后24小时后，恢复术前营养方案，并增加蛋白质摄入（如每日鱼肉泥增至75g，增加瘦肉末30g），促进皮瓣愈合。术后10天，复查血清白蛋白36g/L，恢复正常；术后14天，患儿体重增长至14.5kg，达到正常增长水平。功能锻炼：根据术后恢复情况，分阶段指导患儿进行功能锻炼：①术后1-3天：指导患儿进行足趾主动屈伸运动，每次5分钟，每日3次（上午10点、下午2点、晚上7点），护士协助固定患儿右下肢，避免皮瓣受压；②术后4-7天：增加踝关节被动屈伸运动，护士用手轻轻握住患儿右脚踝，缓慢屈伸踝关节（范围：背伸10°，跖屈20°），每次10分钟，每日3次，动作轻柔，避免过度牵拉皮瓣；③术后8-14天：指导患儿进行踝关节主动屈伸运动，鼓励患儿自主活动，每次15分钟，每日3次，同时协助患儿在床上进行翻身、坐起等动作，防止压疮。术后14天，患儿踝关节主动屈伸范围达正常的90%，能自主完成翻身、坐起，无肢体活动障碍。家长指导：每日下午4点，对家长进行护理指导（每次20分钟），直至出院：①皮瓣观察指导：教会家长用手背触摸皮瓣感受温度，观察皮瓣颜色（与左手手背对比，若明显苍白或发紫及时告知护士），每日让家长独立观察1次，护士在旁指导；②创面护理指导：教会家长更换外层敷料（内层敷料由护士更换），演示如何用无菌纱布轻轻覆盖创面，避免用力按压；③饮食指导：告知家长术后需继续给予高蛋白、高热量饮食，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜），列举适合患儿的食物种类（如鸡肉、豆腐、新鲜蔬菜）；④活动指导：告知家长术后1个月内避免患儿右下肢过度负重（如跑、跳），可扶患儿缓慢行走，每日行走时间不超过15分钟；⑤复查指导：告知家长出院后需在术后2周、1个月、3个月前来复查，若出现皮瓣颜色异常、创面渗液、患儿哭闹不止等情况，及时就诊。出院前，让家长复述护理要点，确保掌握。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿恢复情况：术后14天，患儿右下肢创面完全愈合，皮瓣存活良好（颜色红润，温度与周围皮肤一致，毛细血管充盈时间2秒），无感染、坏死等并发症；生命体征平稳，血常规、生化指标均恢复正常；疼痛得到有效控制，出院时FLACC评分持续为0分；肢体活动功能良好，能自主行走，无活动障碍；体重增长正常，营养状况良好。家长护理配合：出院时，家长能熟练说出皮瓣观察的3个关键指标，准确识别创面感染的迹象，独立完成外层敷料更换及功能锻炼指导；家长焦虑情绪完全缓解，自述“知道怎么照顾孩子了，也不担心预后了”；出院后3次复查，家长均按时带患儿就诊，护理依从性良好。护理质量指标：本次护理过程中，无护理差错（如药物剂量错误、引流管堵塞），无院内感染发生，皮瓣存活率100%，患儿及家长对护理工作满意度为100%（通过出院时满意度调查）。（二）存在不足疼痛管理细节不足：术后初期（