小儿疱疹性咽峡炎个案护理

小儿疱疹性咽峡炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿姓名：李乐乐，性别：男，年龄：1岁6个月，体重：10kg，出生日期：2024年2月10日，入院时间：2025年8月15日10:00，入院科室：儿科综合病房，住院号：PY20250815006，主诉：“发热2天，咽痛拒食1天”。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时完成一类疫苗接种，否认食物、药物过敏史，否认遗传病及传染病家族史。（二）病史采集现病史：患儿于2025年8月13日无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，家长予物理降温（温水擦浴）后体温波动于37.8-38.5℃。8月14日晨起体温升至39.5℃，伴哭闹不安，拒绝进食、进水，偶有流涎，无咳嗽、呕吐、腹泻，无抽搐、意识异常。家长自行予“布洛芬混悬液（5ml/次，2次）”口服，体温可暂时降至38℃左右，但1-2小时后复升。8月15日晨起患儿仍高热（39.3℃），咽痛症状加重，进食时哭闹明显，遂至我院儿科就诊，门诊查体见咽峡部疱疹，以“疱疹性咽峡炎”收入院。既往史：患儿既往体健，无肺炎、支气管炎等呼吸道疾病史，无心肌炎、脑炎等病史，无手术、外伤史。个人史：患儿为独生子女，母乳喂养至1岁，目前以奶粉、软食为主，饮食规律，每日进食5-6次，睡眠10-12小时/天，大小便正常。近期无外出旅行史，无接触流感、手足口病等传染病患者史，家庭居住环境通风良好。家族史：父母均体健，无传染病及遗传性疾病史，家中无类似疾病患者。（三）身体评估生命体征：体温39.3℃（腋温），脉搏132次/分，呼吸34次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：患儿神志清楚，精神萎靡，烦躁哭闹，查体不合作，皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头面部及颈部：口唇红润，流涎明显，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点；咽充血明显，软腭、悬雍垂及扁桃体周围可见6-8个直径2-3mm的灰白色疱疹，部分疱疹顶端可见点状破溃，伴少量渗出物；双侧颈部可触及2-3个直径约0.8-1.0cm的淋巴结，质软，活动度可，无压痛。胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分，无压痛、反跳痛。四肢及神经系统：四肢活动自如，肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射未引出，无四肢冰凉、发绀等循环障碍表现。（四）辅助检查血常规（2025年8月15日门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比32.5%，淋巴细胞百分比61.2%，单核细胞百分比5.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数285×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）9.5mg/L（参考值0-10mg/L）。血生化（2025年8月15日入院后）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素8.5μmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.8mmol/L，血氯99mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮2.8mmol/L，肌酐35μmol/L，均在正常参考范围。病原学检查（2025年8月15日咽拭子）：柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）核酸阳性，肠道病毒71型（EV71）核酸阴性，流感病毒A/B型、腺病毒均阴性。尿常规（2025年8月15日）：外观清澈，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，无异常。胸片（2025年8月15日）：双肺纹理清晰，肺野未见实变影，心影大小、形态正常，肋膈角清晰，排除肺炎。二、护理问题与诊断（一）体温过高与柯萨奇病毒A组16型感染引起的炎症反应有关。患儿入院时体温39.3℃，入院后前12小时内体温波动于38.8-39.5℃，伴精神萎靡、烦躁，符合体温过高的护理诊断标准。（二）急性疼痛（咽痛）与咽峡部疱疹形成及部分疱疹破溃刺激黏膜有关。患儿表现为拒绝进食、进水，流涎明显，哭闹时张口可见咽峡部疱疹，触碰咽喉部周围皮肤时哭闹加剧，NIPS疼痛评分（新生儿/婴儿疼痛评估量表）为6分（中度疼痛）。（三）营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食、进水困难有关。患儿入院前1天进食量约为平时的1/3，入院当天上午仅摄入50ml奶粉，尿量较平时减少（入院前4小时尿量约15ml），皮肤弹性稍差，存在轻度营养摄入不足风险。（四）有体液不足的风险与高热导致不显性失水增加、进食进水减少有关。患儿入院时口唇略干，尿量减少（<1ml/kg/h），血钠处于正常范围下限（135mmol/L），虽未达到脱水诊断标准，但存在体液不足的潜在风险。（五）焦虑（家长）与家长对患儿病情进展、预后及护理知识缺乏有关。患儿母亲入院时反复询问“是否会发展为手足口病”“会不会留后遗症”，情绪紧张，夜间陪护时频繁查看患儿状态，睡眠质量差。（六）知识缺乏（家长）与家长对小儿疱疹性咽峡炎的病因、传播途径、护理方法及并发症识别知识不足有关。家长入院时表示“不知道孩子为什么会得这个病”“不知道怎么喂饭才能不疼”，且未采取隔离措施（患儿生病期间仍与邻居小孩玩耍）。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划：每4小时监测1次腋温，体温≥38.5℃时遵医嘱使用退热药物，配合物理降温；保持病房通风，控制室温在22-24℃，湿度50-60%；观察患儿体温变化趋势及有无高热惊厥先兆。护理目标：入院48小时内患儿体温稳定控制在38.5℃以下，无高热惊厥发生，精神状态明显改善（哭闹减少，可短暂安静玩耍）。（二）针对“急性疼痛（咽痛）”的护理计划与目标护理计划：遵医嘱使用口腔黏膜保护剂（康复新液）涂抹咽峡部疱疹处，每日3次；进食前15分钟予1%利多卡因凝胶（稀释后）少量涂抹疱疹破溃处；提供温凉、清淡的流质饮食，避免过烫、辛辣刺激食物；采用NIPS评分每4小时评估1次疼痛程度。护理目标：入院24小时内患儿咽痛缓解，NIPS疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛），可主动进食流质饮食（每次≥30ml），流涎症状减轻。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理计划：评估患儿每2小时进食、进水情况，记录摄入量；根据患儿耐受度提供奶粉、米汤、苹果汁等流质食物，少量多次喂养（每次10-20ml，每1-2小时1次）；若进食量持续不足，遵医嘱静脉补充葡萄糖氯化钠注射液；监测患儿体重变化（入院时、入院后第3天各测1次）。护理目标：入院72小时内患儿每日进食量恢复至平时的80%以上，体重无下降（维持10kg），无营养不良相关症状（如皮肤干燥、精神萎靡加重）。（四）针对“有体液不足的风险”的护理计划与目标护理计划：记录患儿每小时尿量、尿液颜色及性状；观察口唇湿润度、皮肤弹性、前囟情况（已闭，重点观察有无凹陷）；鼓励家长少量多次喂水，每次5-10ml；若尿量持续<1ml/kg/h，遵医嘱增加静脉补液量。护理目标：住院期间患儿尿量维持在1-2ml/kg/h，尿液呈淡黄色，口唇湿润，皮肤弹性良好，无脱水体征，血生化指标（血钠、血钾）维持在正常范围。（五）针对“焦虑（家长）”的护理计划与目标护理计划：入院当天与家长进行15-20分钟沟通，讲解疾病病因、病程（通常7-10天）及预后；每日定时（上午10点、下午4点）向家长反馈患儿病情变化（体温、疱疹情况、进食量）；提供安静的陪护环境，指导家长通过深呼吸、听舒缓音乐缓解焦虑。护理目标：入院48小时内家长焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作，对患儿病情表达“了解大致情况，不那么担心了”，夜间陪护时睡眠质量改善（连续睡眠≥4小时）。（六）针对“知识缺乏（家长）”的护理计划与目标护理计划：制定《小儿疱疹性咽峡炎家庭护理手册》，向家长讲解疾病传播途径（飞沫、接触传播）、隔离措施（居家隔离至疱疹愈合）、饮食禁忌、体温监测方法及并发症识别要点（如持续高热不退、呕吐、抽搐需及时就医）；出院前通过提问方式评估家长知识掌握情况。护理目标：出院时家长能准确说出3项疾病传播途径、2种正确护理方法及2项并发症预警症状，能独立完成体温监测及口腔护理操作。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：采用电子腋温计每4小时测量1次体温，测量前擦干腋窝汗液，确保测量时间≥5分钟；体温≥38.5℃时增加测量频率至每1小时1次，记录体温变化及退热措施效果。入院当天10:00体温39.3℃，11:00予布洛芬混悬液（5ml，2%浓度）口服，12:00体温降至38.2℃，14:00体温复升至38.9℃，再次遵医嘱口服布洛芬混悬液5ml，15:30体温降至37.8℃，此后至次日10:00（入院24小时）体温波动于37.2-38.3℃，无高热惊厥发生。药物降温护理：严格遵医嘱使用退热药物，布洛芬混悬液间隔6小时使用1次，24小时内不超过4次，避免与对乙酰氨基酚交替使用；喂药时采用注射器（去除针头）沿患儿口角缓慢推入，避免呛咳，喂药后喂少量温水（5ml）清洁口腔。观察药物不良反应，患儿用药后无呕吐、皮疹等不适。物理降温与环境调节：体温≥38.5℃且药物降温效果未显现时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每个部位擦拭3-5分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底；病房开窗通风每日3次，每次30分钟，使用空调控制室温在23℃，湿度55%，患儿穿着宽松纯棉衣物，避免包裹过厚影响散热。（二）急性疼痛（咽痛）的护理干预口腔黏膜护理：每日3次（8:00、14:00、20:00）使用无菌棉签蘸取康复新液轻轻涂抹咽峡部疱疹及破溃处，涂抹时动作轻柔，避免触碰破溃处引起疼痛加剧；每次进食后用5ml生理盐水清洁口腔，减少食物残渣刺激黏膜。入院第2天（8月16日）观察到咽峡部2个疱疹破溃处开始愈合，渗出物减少。疼痛缓解措施：进食前15分钟，遵医嘱用无菌棉签蘸取稀释后的1%利多卡因凝胶（1:1生理盐水稀释），在咽峡部疱疹及破溃处少量涂抹，每次用量不超过0.5ml，避免过量导致不良反应；指导家长采用分散注意力的方法缓解患儿疼痛，如播放患儿喜欢的儿歌、使用玩具吸引注意力，患儿哭闹时轻拍背部、轻声安抚，减少因情绪紧张加重疼痛感知。疼痛评估与调整：每4小时采用NIPS评分评估疼痛程度，入院当天10:00评分6分，14:00（首次使用利多卡因后）评分4分，20:00评分3分；入院第2天8:00评分2分，患儿可主动张口接受口腔护理，无明显哭闹，咽痛症状明显缓解。（三）营养失调的护理干预饮食指导与喂养：根据患儿咽痛情况调整饮食种类，入院当天提供温凉的奶粉（温度37℃以下）、米汤，采用小勺子少量喂养，每次10-15ml，每1小时1次；入院第2天咽痛缓解后，逐渐增加饮食稠度，添加蒸蛋羹、蔬菜泥等软食，避免酸性、辛辣、过烫食物（如橙汁、面条汤）刺激咽峡部黏膜。记录每日进食量，入院当天总摄入量280ml（奶粉200ml、米汤80ml），入院第2天总摄入量550ml（奶粉350ml、米汤100ml、蒸蛋羹100ml），入院第3天总摄入量800ml（接近平时水平900ml）。静脉营养支持：入院当天因进食量不足，遵医嘱予5%葡萄糖氯化钠注射液100ml静脉滴注（滴速20滴/分），补充水分及能量；入院第2天进食量增加后，停止静脉补液，改为口服补液，避免过度输液增加患儿不适。营养状况监测：入院时体重10kg，入院第3天复测体重10kg，无下降；观察皮肤弹性、口唇湿润度，入院当天口唇略干，入院第2天口唇湿润，皮肤弹性良好，无营养不良表现。（四）体液不足风险的护理干预体液监测：记录每小时尿量，入院当天10:00-11:00尿量10ml（1ml/kg/h），11:00-12:00尿量12ml，此后每小时尿量维持在10-15ml，尿液呈淡黄色；观察皮肤弹性，入院当天捏起腹部皮肤后回弹时间1秒（正常<2秒），无脱水体征；每日复查血生化，入院第2天血钠136mmol/L，血钾3.9mmol/L，均在正常范围。补液指导：鼓励家长少量多次喂水，每次5-10ml，每30分钟1次，若患儿拒绝饮水，可通过口服补液盐（ORSⅢ）稀释后喂养（1:1稀释，避免渗透压过高刺激咽痛）；告知家长“尿量减少、口唇干燥、哭时无泪”为脱水预警信号，出现异常及时告知护士。环境湿度维持：病房湿度保持在50-60%，干燥时使用加湿器，避免因环境干燥加重呼吸道黏膜水分丢失，间接减少体液消耗。（五）家长焦虑的护理干预病情沟通与信息支持：入院当天责任护士与家长进行详细沟通，使用通俗语言讲解“疱疹性咽峡炎与手足口病的区别”（前者仅咽峡部有疱疹，后者手、足、口均有疱疹）、“病程规律”（发热3-5天，疱疹7天左右愈合）及“预后”（多数无后遗症），解答家长疑问；每日上午10点、下午4点定时向家长反馈病情，如“今天体温最高37.8℃，比昨天低了”“咽峡部疱疹少了2个，已经开始愈合”，让家长及时了解患儿恢复情况。心理安抚与环境支持：为家长提供陪护椅、毛毯等物品，方便夜间休息；告知家长“适度休息才能更好照顾患儿”，指导家长在患儿安静睡眠时短暂休息，避免过度疲劳加重焦虑；若家长情绪紧张明显，鼓励其表达担忧，护士耐心倾听，给予情感支持，如“我理解你很担心孩子，我们会一起努力帮助孩子恢复”。焦虑缓解效果：入院第2天家长表示“知道孩子病情在好转，没那么担心了”，夜间陪护时能连续睡眠4小时，主动与护士沟通护理细节，焦虑情绪明显缓解。（六）家长知识缺乏的护理干预健康宣教内容：采用“手册+口头讲解+操作示范”的方式进行宣教，手册内容包括疾病病因（柯萨奇病毒感染）、传播途径（飞沫、接触患儿分泌物）、隔离措施（居家隔离至疱疹完全愈合，避免去幼儿园、游乐场）、家庭护理（体温监测、口腔清洁、饮食调整）、并发症识别（持续高热>3天、呕吐、抽搐、精神差需及时就医）；口头讲解时结合患儿实际情况，如“孩子现在咽峡部有疱疹，喂饭时要凉一点，避免烫到加重疼痛”；操作示范体温测量（腋温）、口腔清洁（生理盐水擦拭）方法，让家长模仿操作，直至掌握。知识掌握评估：出院前通过提问评估家长知识掌握情况，家长能准确说出“传播途径有飞沫和接触传播”“隔离到疱疹愈合”“孩子持续高热3天要去医院”，能独立完成腋温测量（操作正确，测量时间足够）及口腔清洁（动作轻柔，覆盖咽峡部），知识掌握良好。出院后随访：告知家长出院后1周内若出现病情反复（如再次高热、疱疹增多），可拨打儿科咨询电话，提供后续护理支持，减少家长出院后的担忧。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院5天（8月15日-8月20日），出院时体温恢复正常（36.8℃），咽峡部疱疹完全愈合，无咽痛症状，进食量恢复至平时水平（每日900ml），尿量正常（每小时12-15ml），家长焦虑情绪缓解，知识掌握良好，无护理并发症发生，达到预期护理目标。（二）护理过程中的优点病情观察细致：护士每4小时评估体温、咽痛情况，及时发现患儿咽峡部疱疹破溃变化，调整口腔护理频率（从每日3次增加至每日4次），促进破溃处愈合；密切监测尿量，早期识别体液不足风险，通过口服补液避免脱水发生，未出现因观察不及时导致的病情延误。护理措施个体化：根据患儿年龄（1岁6个月）及疼痛程度调整护理方法，如采用小勺子喂养、使用玩具分散注意力，符合婴幼儿护理特点；针对家长焦虑情绪，采用“定时反馈病情”的方式，增强家长对护理的信任，提高配合度。健康宣教实用：结合家庭护理需求制定宣教内容，避免理论化，如明确“哪些食物不能吃”“如何判断脱水”，家长能直接应用于居家护理，提高宣教效果。（三）护理过程中的不足疼痛干预启动较晚：患儿入院时已存在中度咽痛（NIPS评分6分），但首次使用利多卡因凝胶在入院后4小时（14:00），未在入院后立即启动疼痛干预，导致