小儿脑膜炎合并发热个案护理

小儿脑膜炎合并发热个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：1岁2个月，体重：10kg，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿科重症监护室（PICU），入院诊断：细菌性脑膜炎合并持续性发热。（二）主诉与现病史患儿家长主诉：患儿发热5天，最高体温40.2℃，伴反复呕吐、精神萎靡2天，今日出现嗜睡、哭声微弱。现病史：患儿5天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，家长自行给予“对乙酰氨基酚混悬滴剂”口服，体温可暂时降至37.8℃左右，但间隔4-5小时后体温再次升高，最高达40.2℃。2天前患儿开始出现反复呕吐，多为胃内容物，非喷射性，每日呕吐3-4次，同时精神状态变差，烦躁不安，拒绝进食。今日晨起患儿出现嗜睡，呼唤时反应迟钝，哭声微弱，偶有肢体抽搐，持续约10秒后自行缓解，家长遂紧急送至我院。急诊查血常规：白细胞18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）3.2ng/mL；头颅CT示：脑实质密度略减低，脑膜增厚。为进一步诊治，以“疑似脑膜炎”收入PICU。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素体健，无先天性心脏病、癫痫、遗传代谢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成疫苗接种，包括卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等。个人史：患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母乳喂养至6个月，后添加辅食，目前可进食软烂米饭、蔬菜泥等，生长发育与同龄儿童一致，能独立行走，会说简单单词（如“爸爸”“妈妈”）。家族史：父母均身体健康，无传染病及遗传性疾病史，家中无类似发热患者。（四）身体评估生命体征：体温39.5℃（腋温），脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg（儿童正常范围：收缩压70-80+年龄×2，舒张压为收缩压的2/3，该患儿收缩压正常范围约82-84mmHg，舒张压约55-56mmHg，血压基本正常），血氧饱和度96%（自然空气下）。一般状况：患儿呈嗜睡状态，神志模糊，呼唤可睁眼，但不能正确应答，面色苍白，皮肤干燥，弹性尚可，无皮疹及出血点，前囟平软（1岁2个月患儿前囟多已闭合，该患儿前囟未完全闭合，约0.5cm×0.5cm，无膨隆），眼眶无凹陷，口唇黏膜略干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。神经系统评估：颈抵抗阳性（被动屈颈时阻力明显增加），克氏征阳性（患儿仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，将小腿抬高伸膝，膝关节伸展受限，出现疼痛），布氏征阳性（患儿仰卧，双下肢伸直，被动向前屈颈时，双侧膝关节、髋关节同时屈曲）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力Ⅳ级（能对抗中等阻力完成动作），肌张力正常，偶有肢体不自主抖动，无明显偏瘫或截瘫表现；腹壁反射、膝反射减弱，巴氏征阴性。其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱、四肢无畸形，关节活动正常。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞19.2×10⁹/L（正常参考值：4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值：30%-70%），淋巴细胞比例12%（正常参考值：20%-50%），红细胞4.5×10¹²/L（正常参考值：4.0-4.5×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常参考值：110-120g/L），血小板280×10⁹/L（正常参考值：100-300×10⁹/L），CRP72mg/L（正常参考值：＜8mg/L），PCT4.1ng/mL（正常参考值：＜0.5ng/mL），提示细菌感染。（2）脑脊液检查（入院当日腰穿）：压力280mmH₂O（儿童正常参考值：70-200mmH₂O），外观浑浊，白细胞数1200×10⁶/L（正常参考值：0-10×10⁶/L），中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例10%，蛋白定量1.8g/L（正常参考值：0.2-0.4g/L），糖定量1.2mmol/L（正常参考值：2.8-4.5mmol/L），氯化物115mmol/L（正常参考值：117-127mmol/L）；脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌，脑脊液培养（48小时后回报）为肺炎链球菌，对青霉素敏感。（3）血生化检查（入院当日）：血清钾3.5mmol/L（正常参考值：3.5-5.5mmol/L），血清钠132mmol/L（正常参考值：135-145mmol/L），血清氯98mmol/L（正常参考值：96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值：3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值：0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（正常参考值：0-40U/L），血尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常参考值：1.8-6.5mmol/L），血肌酐（Cr）35μmol/L（正常参考值：27-62μmol/L），提示轻度低钠血症。（4）血培养（入院当日）：48小时后回报无细菌生长，考虑与入院前家长自行使用退热药（对乙酰氨基酚无抗菌作用）无关，可能为腰穿前未使用抗生素，脑脊液感染局限。影像学检查（1）头颅CT（入院当日急诊）：脑实质密度略减低，提示轻度脑水肿，脑膜增厚，脑室系统无明显扩张，脑沟、脑回清晰，未见脑出血及占位性病变。（2）头颅MRI（入院第3天）：脑实质内可见散在小片状T2WI高信号影，脑膜呈明显强化，提示脑膜炎症及脑实质轻度受损，脑水肿较前无加重。其他检查：脑电图（入院第2天）：可见弥漫性慢波，无典型癫痫样放电，提示脑功能轻度异常，与脑膜炎导致的脑损伤相关。二、护理问题与诊断（一）生理方面体温过高与脑膜细菌感染导致炎症反应有关依据：患儿入院时体温39.5℃，入院前5天持续发热，最高达40.2℃，血常规提示白细胞、中性粒细胞比例升高，CRP及PCT显著升高，脑脊液检查提示细菌性炎症。急性意识障碍（嗜睡、神志模糊）与脑膜炎导致脑实质轻度受损、脑水肿有关依据：患儿入院时呈嗜睡状态，呼唤可睁眼但不能正确应答，头颅CT示脑实质密度略减低，MRI示脑实质散在损伤灶，脑电图示弥漫性慢波。营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、反复呕吐及进食减少有关依据：患儿发热5天，每日呕吐3-4次，拒绝进食，口唇黏膜略干燥，血清钠轻度降低（132mmol/L），体重较入院前1周（家长自述）下降0.3kg。有体液不足的风险与发热出汗、呕吐丢失体液及摄入减少有关依据：患儿持续高热，皮肤略干燥，口唇黏膜干燥，血清钠轻度降低，每日液体摄入量约300mL（正常1岁2个月患儿每日液体需求量约120-150mL/kg，该患儿10kg，每日需1200-1500mL，摄入量明显不足）。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、惊厥发作、电解质紊乱（低钠血症加重）依据：患儿脑脊液压力280mmH₂O（高于正常），头颅CT示轻度脑水肿，存在颈抵抗、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征；入院时偶有肢体抽搐；目前已存在轻度低钠血症，若液体补充不当或呕吐持续，可能加重电解质紊乱。（二）心理方面患儿家长焦虑与患儿病情危重（入住PICU）、病程长、对疾病预后不确定及担心治疗效果有关依据：家长入院时频繁询问患儿病情，情绪紧张，语速加快，反复要求医护人员“救救孩子”，夜间在病房外徘徊，难以入睡。患儿恐惧与陌生环境（PICU）、身体不适（发热、头痛）、医疗操作（静脉穿刺、腰穿）带来的痛苦有关依据：患儿在进行静脉穿刺时哭闹剧烈，肢体挣扎，对医护人员的触摸表现出抗拒，睡眠时易惊醒，醒后哭闹不止。三、护理计划与目标（一）体温控制目标入院48小时内，将患儿体温降至38.5℃以下；入院72小时内，维持体温在36.5-37.5℃正常范围，无再次高热（＞39℃）发作。家长能掌握正确的物理降温方法，了解退热药的使用时机及注意事项。（二）意识障碍改善目标入院3天内，患儿嗜睡状态缓解，可被唤醒并能简单应答（如点头、摇头）；入院7天内，意识清晰，能正常与家长互动（如叫“爸爸”“妈妈”），对周围环境有反应。住院期间，无因意识障碍导致的误吸、窒息等意外事件发生。（三）营养与体液改善目标入院3天内，患儿呕吐次数减少至每日≤1次，可少量进食流质饮食（如米汤、配方奶），每日液体摄入量达到800-1000mL；入院7天内，呕吐停止，能正常进食半流质饮食（如粥、蛋羹），每日液体摄入量达到1200-1500mL，血清钠恢复至135mmol/L以上。住院期间，患儿体重无进一步下降，出院时体重恢复至入院前水平（10.3kg）。（四）并发症预防目标住院期间，患儿脑脊液压力维持在正常范围（70-200mmH₂O），无颅内压增高加重表现（如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔异常），不发生脑疝。住院期间，患儿无惊厥发作，或发作时能及时控制，持续时间＜5分钟，无惊厥导致的脑损伤加重。住院期间，患儿电解质紊乱得到纠正，无低钠血症、低钾血症等并发症加重。（五）心理护理目标入院3天内，家长焦虑情绪缓解，能平静与医护人员沟通，主动配合治疗护理，了解疾病治疗流程及预后相关知识。住院期间，患儿对陌生环境及医护人员的恐惧减轻，进行医疗操作时哭闹程度减轻，能接受家长及医护人员的安抚。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：采用腋温监测，每1小时测量1次，体温＞39℃时每30分钟测量1次，记录体温变化趋势及降温措施效果。同时监测脉搏、呼吸，观察患儿面色、精神状态，警惕高热惊厥前兆（如肢体抖动、眼神呆滞）。物理降温：当体温38.5-39℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，水温控制在32-34℃，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部及足底（防止受凉）。擦浴后及时为患儿擦干身体，更换干燥衣物，注意保暖。若患儿拒绝擦浴，采用退热贴贴于额头、颈部，每4小时更换1次。药物降温：当体温＞39℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（120mg/次，患儿体重10kg，剂量为12mg/kg，符合儿童用药标准）口服，若患儿呕吐无法口服，改为对乙酰氨基酚栓（150mg/次）直肠给药，用药后30分钟监测体温，观察降温效果。避免短时间内重复使用退热药，两次用药间隔≥4小时，24小时用药不超过4次。环境调节：保持PICU病室温度22-24℃，湿度50%-60%，定时开窗通风，每日通风2次，每次30分钟，避免对流风直吹患儿。减少病室人员流动，避免过多探视，保持环境安静，为患儿提供舒适的降温环境。水分补充：鼓励家长少量多次给患儿喂温开水，每次10-20mL，若患儿拒绝饮水，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液+0.9%氯化钠注射液（1:1）静脉滴注，初始滴速30滴/分（儿童安全滴速：1-3岁患儿一般为20-40滴/分），根据患儿尿量及循环情况调整，确保每日液体入量充足，促进散热及毒素排出。通过以上措施，患儿入院24小时后体温降至38.2℃，48小时后降至37.3℃，72小时后体温稳定在36.8-37.4℃，无再次高热发作。（二）急性意识障碍的护理干预病情监测：密切观察患儿意识状态，采用儿童格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，每日评估3次（晨起、中午、夜间），记录评分变化（入院时GCS评分10分：睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应5分；入院3天GCS评分13分：睁眼反应4分，语言反应4分，运动反应5分）。同时观察瞳孔大小、对光反射，每2小时观察1次，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，立即报告医生。监测生命体征，每1小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，若出现血压升高（收缩压＞90mmHg）、脉搏减慢（＜100次/分）、呼吸不规则，提示颅内压增高，及时通知医生。保持呼吸道通畅：患儿取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，有利于减轻脑水肿，同时防止呕吐物误吸。定时为患儿翻身、拍背，每2小时1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。若患儿口腔内分泌物较多，用吸痰管轻柔吸痰，吸痰前给予纯氧吸入30秒，吸痰时间＜15秒/次，吸痰后再次给予纯氧吸入30秒，避免吸痰导致缺氧。预防误吸：患儿意识模糊期间，暂停经口进食，遵医嘱给予静脉营养支持（复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ50mL/次，每日1次；脂肪乳注射液C14-2450mL/次，每日1次），补充能量及营养。待患儿意识状态改善（入院3天后），可尝试经口喂少量米汤，喂食时将患儿头部抬高30-45°，喂食速度缓慢，每次喂食后观察30分钟，若无呕吐、呛咳，再逐渐增加喂食量及食物种类（如配方奶、粥）。安全防护：患儿床旁加床栏，防止坠床；患儿肢体偶有抖动时，避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼；将患儿常用物品（如玩具、安抚奶嘴）放在其伸手可及的范围内，减少患儿因不适产生的躁动。经过护理，患儿入院3天后嗜睡缓解，可被唤醒并能简单点头应答；入院7天后意识清晰，能正常叫“爸爸”“妈妈”，与家长互动良好，GCS评分恢复至15分（正常）。（三）营养与体液不足的护理干预饮食护理：根据患儿意识状态及呕吐情况调整饮食方案。入院1-2天（意识模糊、呕吐频繁）：禁食，给予静脉营养及补液，补充能量（每日总热量约250kcal，符合1岁儿童每日热量需求200-300kcal）及电解质（10%氯化钠注射液3mL加入静脉输液中，纠正低钠血症）。入院3-4天（意识改善、呕吐减少）：给予流质饮食，如米汤、稀释的配方奶（配方奶与温开水比例1:1），每次喂食10-20mL，每2小时1次，观察患儿有无呕吐、腹胀。入院5-7天（呕吐停止、意识清晰）：过渡至半流质饮食，如粥、蛋羹、蔬菜泥，每日喂食5-6次，每次50-80mL，逐渐增加食量。入院10天后：恢复正常饮食，如软烂米饭、肉末、水果泥，确保蛋白质、维生素及热量摄入充足。液体管理：建立静脉通路，采用留置针（24G）穿刺，选择手背或足背静脉，固定牢固，防止患儿躁动导致针头脱出。根据患儿体重及病情计算每日液体需求量（10kg患儿每日需1200-1500mL），制定补液计划，分时段输注（如8:00-16:00输注800mL，16:00-次日8:00输注400-700mL），避免短时间内大量补液加重脑水肿。监测患儿尿量，每4小时观察1次，记录尿量（正常儿童每日尿量约100-150mL/kg，该患儿每日尿量需1000-1500mL），若尿量＜10mL/kg/小时，提示液体不足，及时调整补液速度；若尿量过多，警惕电解质紊乱，监测血生化。营养监测：每周测量患儿体重2次（每周一、周四晨起空腹），记录体重变化（入院时体重10kg，入院1周后体重10.1kg，出院时体重10.3kg）。监测血清电解质（入院第1、3、7天各查1次），入院3天后血清钠恢复至136mmol/L，无低钾、低氯等情况。观察患儿皮肤弹性、口唇黏膜湿润度，评估体液平衡情况，入院5天后皮肤弹性良好，口唇黏膜湿润，无脱水表现。通过以上护理，患儿入院7天后呕吐停止，能正常进食半流质饮食，每日液体摄入量达1200-1400mL，血清钠维持在135-138mmol/L，体重逐渐恢复，无营养不良及体液不足加重。（四）潜在并发症的预防与护理颅内压增高及脑疝的预防护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液（5g/次，患儿体重10kg，剂量0.5g/kg）静脉滴注，滴速为10mL/min（30分钟内滴完），每日3次，降低颅内压。输注甘露醇时观察患儿有无药液外渗（若外渗立即停止输注，用50%硫酸镁湿敷局部），监测肾功能（入院第1、3、7天查肾功能，均正常）。密切观察颅内压增高表现：若患儿出现剧烈哭闹、烦躁不安（无法安抚）、喷射性呕吐、前囟膨隆（该患儿前囟已近闭合，需观察有无张力增高），提示颅内压增高，立即报告医生，遵医嘱增加甘露醇剂量或使用呋塞米注射液。若出现瞳孔不等大、对光反射消失、呼吸骤停，提示脑疝，立即配合医生抢救（如静脉推注甘露醇、吸氧、保持呼吸道通畅）。住院期间，患儿脑脊液压力于入院第5天降至180mmH₂O，无颅内压增高加重及脑疝发生。惊厥发作的预防护理：保持病室安静，避免强光、噪音刺激，减少惊厥诱发因素。密切观察惊厥前兆（如肢体抖动、眼神凝视、面色发绀），若出现前兆，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息。备好急救物品（压舌板、吸痰器、氧气装置、地西泮注射液），若患儿发生惊厥，立即用压舌板包裹纱布放入患儿上下臼齿之间，防止舌咬伤，给予吸氧（氧流量2-3L/min），遵医嘱静脉推注地西泮注射液（2mg/次，剂量0.2mg/kg），记录惊厥发作时间、持续时间、表现及处理效果。住院期间，患儿仅入院当日有1次短暂肢体抽搐，后续无惊厥发作。电解质紊乱的预防护理：定期监测血清电解质（入院第1、3、7天各1次），根据结果调整补液方案。入院时患儿轻度低钠血症，遵医嘱在静脉输液中加入10%氯化钠注射液（3mL/次），每日1次，入院3天后血清钠恢复正常，停止补钠。鼓励患儿进食含钠丰富的食物（如米汤、配方奶），避免长期禁食导致电解质摄入不足。观察电解质紊乱表现：若患儿出现精神萎靡、腹胀、肢体无力，提示低钾血症；若出现烦躁、口渴、尿少，提示高钠血症，及时报告医生处理。住院期间，患儿电解质水平维持正常，无电解质紊乱相关并发症。（五）心理护理干预家长心理护理：入院当日，责任护士主动与家长沟通，用通俗易懂的语言讲解患儿病情（细菌性脑膜炎的病因、治疗方法）、治疗周期（一般2-3周）及预后（大多数患儿经规范治疗可治愈，少数可能遗留后遗症），缓解家长对疾病的未知恐惧。每日定时向家长反馈患儿病情变化（如体温、意识、进食情况），告知治疗进展（如脑脊液培养结果、抗生素使用方案），让家长参与护理过程（如协助喂食、安抚患儿），增强家长的信任感及配合度。针对家长的焦虑情绪，给予心理疏导，倾听家长的担忧，解答疑问（如“孩子会不会留后遗症”“什么时候能出院”），提供家庭支持（如告知家长PICU探视时间、提供休息场所）。入院3天后，家长焦虑情绪明显缓解，能主动询问护理注意事项，配合治疗护理。患儿心理护理：为患儿创造熟悉的环境，允许家长将患儿常用的玩具、安抚奶嘴带入病房，减少陌生环境带来的恐惧。进行医疗操作（如静脉穿刺、腰穿）前，用温和的语气安抚患儿，通过玩具转移其注意力（如播放儿歌、出示卡通玩具），操作时动作轻柔、迅速，减少患儿痛苦。操作后及时抱抱患儿，给予表扬（如“宝宝真勇敢”），通过抚摸、亲吻等肢体接触给予安慰。住院期间，患儿对医护人员的抗拒逐渐减轻，进行静脉穿刺时哭闹程度明显减轻，能接受医护人员的安抚。五、护理反思与改进（一）护理亮点体温控制及时有效：通过“监测-物理降温-药物降温-环境调节”的综合护理措施，患儿体温在72小时内稳定在正常范围，无高热惊厥加重，为疾病恢复奠定基础。意识障碍护理细致：密切观察意识状态及生命体征，及时发现病情变化，通过保持呼吸道通畅、预防误吸等措施，避免了意识障碍导致的并发症（如窒息、误吸），患儿意识状态逐渐恢复。营养与体液管理精准：根据患儿病情动态调整饮食及补液方案，监测体重、电解质及尿量，确保营养充足及体液平衡，患儿无营养不良、脱水及电解质紊乱加重。并发症预防到位：通过密切观察、遵医嘱用药及护理干预，患儿无颅内压增高加重、脑疝、惊厥发作等严重并发症，保障了治疗效果。心理护理针对性强：针对家长及患儿的不同心理需求，采取个性化护理措施，有效缓解了家长焦虑及患儿恐惧，提高了护理满意度。（二）存在不足初始呕吐护理不够及时：入院当日患儿呕吐时，由于护士同时处理其他事务，未能第一时间清理呕吐物，导致患儿面部残留呕吐物，引起短暂不适，增加了患儿的恐惧感。静脉穿刺成功率有待提高：入院第2天为患儿进行静脉穿刺时，因患儿哭闹剧烈、肢体躁动，首次穿刺失