小儿免疫性血小板减少性紫癜危象个案护理

小儿免疫性血小板减少性紫癜危象个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，5岁6个月，因“皮肤瘀斑、瘀点3天，鼻出血1次，呕吐伴精神萎靡1天”于2025年3月10日15:00急诊入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符。平素体健，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫规范完成预防接种，否认家族出血性疾病史及自身免疫性疾病史。（二）现病史患儿3天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，直径约2-5mm，压之不褪色，无瘙痒、疼痛，家长未予重视。2天前瘀点、瘀斑逐渐增多，蔓延至躯干及上肢，无发热、咳嗽、腹泻等症状。1天前患儿出现鼻出血，量约50ml，自行压迫15分钟后止血，随后出现呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，量约100ml/次，伴精神萎靡、烦躁不安，面色苍白，肢端微凉，家长遂急送我院急诊。急诊查体：T36.8℃，P128次/分，R26次/分，BP90/60mmHg，SPO₂96%（空气）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤可见密集瘀点、瘀斑，以双下肢、躯干为主，部分融合成片。双侧球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔黏膜湿润，未见活动性出血。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及血泡。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动可，肢端微凉，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。急诊辅助检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N58%，L36%，Hb105g/L，PLT8×10⁹/L，MCV82fl，MCH27pg，MCHC325g/L；凝血功能：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35.2s（参考值25-37s），TT16.8s（参考值10-16s），FIB2.8g/L（参考值2-4g/L）；C反应蛋白：6mg/L（参考值0-10mg/L）；肝肾功能、电解质、血糖均正常。急诊以“免疫性血小板减少性紫癜危象”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）既往史与个人史患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。平素饮食规律，睡眠良好，大小便正常。按时进行儿童保健，身高115cm，体重20kg，均在正常百分位。否认近期服用特殊药物史，否认接触有毒物质及放射性物质史。（四）入院后评估入院后立即完善相关检查：复查血常规：WBC9.2×10⁹/L，N60%，L34%，Hb100g/L，PLT6×10⁹/L；网织红细胞计数：1.2%（参考值0.5%-1.5%）；外周血涂片：红细胞形态正常，白细胞分类正常，血小板明显减少，可见少量大血小板；骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，粒系占52%，红系占35%，粒红比例1.49:1；巨核细胞系统明显增生，全片见巨核细胞120个，其中原始巨核细胞2个，幼稚巨核细胞25个，颗粒型巨核细胞68个，产板型巨核细胞3个，裸核型巨核细胞22个，血小板罕见；抗血小板抗体（PAIgG）：85ng/10⁷PLT（参考值0-78ng/10⁷PLT）；抗核抗体谱、抗双链DNA抗体均阴性；病毒学检查（EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、水痘-带状疱疹病毒）IgM均阴性。患儿入院时精神萎靡，烦躁不安，时有哭闹，家长情绪焦虑，反复询问病情预后。根据上述评估，患儿明确诊断为“免疫性血小板减少性紫癜危象（ITP危象）”，存在严重出血风险，需立即实施抢救与精细化护理。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险：出血与血小板计数严重减少（PLT＜10×10⁹/L）导致凝血功能障碍有关患儿入院时PLT仅6×10⁹/L，已出现全身皮肤黏膜瘀点、瘀斑、鼻出血及呕吐症状，存在颅内出血、消化道出血、泌尿道出血等致命性出血风险。皮肤黏膜出血点持续增多，精神状态不佳，提示出血风险极高，需优先处理。（二）有感染的风险与使用糖皮质激素、免疫球蛋白导致机体免疫力下降有关ITP危象治疗中需大剂量使用甲泼尼龙琥珀酸钠及静脉注射用人免疫球蛋白，两类药物均会抑制机体免疫功能，患儿年龄小，免疫系统尚未发育成熟，易发生呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染，需加强感染防控。（三）组织灌注不足的风险与潜在的大量出血导致有效循环血量减少有关患儿已出现鼻出血（量约50ml）、呕吐，虽目前血压正常，但血小板计数极低，若发生颅内出血或消化道大出血，可迅速导致有效循环血量不足，引发休克。现患儿肢端微凉，精神萎靡，需警惕组织灌注不足的发生。（四）焦虑（患儿及家属）与疾病进展迅速、出血症状明显、对治疗方案及预后不了解有关患儿因身体不适及陌生环境出现烦躁、哭闹；家长目睹患儿全身瘀斑、鼻出血及精神状态改变，对疾病严重程度认识不足，担心治疗效果及遗留后遗症，表现为焦虑、紧张，频繁向医护人员询问病情。（五）知识缺乏（家属）与对ITP疾病性质、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关家属对免疫性血小板减少性紫癜的病因、发病机制不清楚，不了解糖皮质激素等药物的作用及不良反应，对患儿饮食、活动、用药等护理要点掌握不足，缺乏预防疾病复发的相关知识。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患儿出血症状得到控制，无新发出血点，未发生颅内出血、消化道大出血等严重出血事件。2.血小板计数逐渐上升，入院3天内PLT≥30×10⁹/L。3.患儿生命体征平稳，T36.5-37.5℃，P90-120次/分，R20-25次/分，BP90-110/60-75mmHg，肢端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒，无组织灌注不足表现。4.患儿感染指标正常，无发热、咳嗽、腹泻等感染症状。5.患儿情绪稳定，哭闹减少，能配合简单的治疗护理操作；家属焦虑情绪缓解，能基本了解疾病现状及治疗方案。（二）长期护理目标（入院4天至出院）1.患儿血小板计数恢复至安全范围（PLT≥50×10⁹/L），出血症状完全消失。2.患儿未发生感染、药物不良反应等并发症。3.患儿精神状态良好，饮食、睡眠、大小便恢复正常，活动耐力逐渐增强。4.家属掌握ITP疾病相关知识、患儿护理要点及预防复发措施，能正确应对出院后可能出现的问题。四、护理过程与干预措施（一）出血风险护理与管理1.严密病情观察：建立危重症护理记录单，每15-30分钟监测生命体征1次，重点观察神志、精神状态、面色、皮肤黏膜出血情况。观察有无新发出血点、瘀斑，记录其部位、数量、大小及变化趋势；观察鼻腔、口腔黏膜有无出血，牙龈有无渗血；密切观察呕吐物、粪便颜色、性状及量，判断有无消化道出血；观察尿液颜色，必要时留取尿标本送检，排查泌尿道出血；警惕颅内出血征象，如烦躁不安或嗜睡、剧烈头痛、呕吐、抽搐、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等，一旦出现立即报告医生，配合抢救。2.体位与活动管理：绝对卧床休息，抬高床头15-30°，减少头部血流压力，预防颅内出血。患儿卧床期间，协助其更换舒适体位，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。严格限制活动量，避免剧烈哭闹、跑跳等，玩具选择柔软、无尖锐边角的物品，防止碰撞受伤。专人守护患儿，防止坠床、跌倒等意外发生。3.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿宽松、柔软、棉质的衣物，勤换内衣裤，避免摩擦皮肤。修剪患儿指甲，避免搔抓皮肤导致破损出血。口腔护理每日2次，使用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔黏膜，动作轻柔，避免损伤牙龈。若出现口腔血泡，禁止挑破，可遵医嘱局部涂抹止血药物。鼻腔护理：保持鼻腔湿润，每日用生理盐水滴鼻2-3次，避免用力挖鼻、擤鼻，防止鼻腔黏膜损伤出血。一旦发生鼻出血，立即协助患儿取坐位，头稍前倾，用拇指和食指按压鼻翼两侧10-15分钟，同时用冷毛巾或冰袋冷敷鼻梁处，若出血不止，立即报告医生，配合使用止血药物或鼻腔填塞。4.用药护理：严格遵医嘱及时准确给药，确保止血效果。①静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）：遵医嘱给予IVIG400mg/kg/d，连续使用5天。输注前严格核对药品名称、剂量、有效期，检查药液有无浑浊、沉淀。输注时选择粗直血管，使用输液泵控制速度，初始速度为5-10滴/分，观察15分钟无不良反应后，根据患儿年龄及耐受情况逐渐调整至20-30滴/分。输注过程中密切观察有无发热、寒战、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，一旦出现立即减慢输注速度或暂停输注，遵医嘱给予抗过敏药物。②甲泼尼龙琥珀酸钠：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠20mg/kg/d，加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次，连续使用3天后逐渐减量。输注时严格控制滴速，观察有无血压升高、血糖升高、消化道不适等不良反应。③止血药物：遵医嘱给予维生素K₁5mg肌肉注射，每日1次，促进凝血因子合成；氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，每日1次，抑制纤维蛋白溶解。5.输血护理：当患儿PLT＜10×10⁹/L且有活动性出血，或存在颅内出血风险时，遵医嘱输注单采血小板。输血前严格执行“三查八对”制度，输血时使用输血器，初始速度1-2ml/min，观察15分钟无不良反应后，根据患儿情况调整速度。输血过程中及输血后1小时内密切观察有无输血反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等，一旦出现立即停止输血，报告医生进行处理。输血后及时复查血常规，评估输血效果。（二）感染预防与控制1.环境管理：将患儿安置在单人隔离病房，保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次，定期更换床单、被套、枕套，保持床单位整洁。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，严格执行手卫生，避免交叉感染。2.基础护理：加强口腔、皮肤、泌尿道护理，预防感染。口腔护理每日2次，必要时增加次数，保持口腔清洁；皮肤护理每日擦浴，保持皮肤干燥，受压部位垫软枕，预防压疮；鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000-1200ml，增加尿量，冲洗尿道，预防泌尿道感染。3.病情监测：密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，若体温＞37.5℃，增加测量频次。观察有无咳嗽、咳痰、呼吸急促等呼吸道感染症状；有无腹泻、腹胀、腹痛等消化道感染症状；有无皮肤红肿、疼痛等局部感染表现。定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，及时发现感染迹象。4.操作规范：严格执行无菌技术操作，所有侵入性操作（如静脉穿刺、肌肉注射、导尿等）均严格消毒皮肤，操作后按压穿刺点至无出血为止，避免局部感染。使用一次性医疗用品，用后严格按医疗废物处理。（三）组织灌注维护1.循环监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次。观察患儿面色、肢端温度、毛细血管充盈时间，评估组织灌注情况。若出现心率增快、血压下降、面色苍白、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长等组织灌注不足表现，立即报告医生，遵医嘱快速补液，扩充血容量。2.液体管理：根据患儿病情及实验室检查结果，遵医嘱制定合理的补液方案。维持静脉通路通畅，使用留置针或中心静脉导管，确保液体及药物及时输入。准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量、粪便量等，根据出入量调整补液速度和量，维持水、电解质及酸碱平衡。3.营养支持：在出血控制的前提下，给予患儿清淡、易消化、富含营养的饮食，如米汤、稀粥、蛋羹等，避免辛辣、刺激性食物及坚硬、粗糙食物，防止损伤消化道黏膜。若患儿呕吐频繁或消化道出血，暂时禁食，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，保证能量及营养供应。（四）心理护理与健康指导1.患儿心理护理：患儿因疾病不适及陌生环境易产生恐惧、烦躁情绪，护理人员应态度亲切、温柔，多与患儿沟通交流，使用患儿易懂的语言解释治疗护理操作的目的和过程，取得患儿的信任与配合。通过讲故事、玩玩具、看动画片等方式转移患儿注意力，缓解其紧张情绪，让患儿在轻松愉快的氛围中接受治疗。2.家属心理护理：主动与家属沟通，详细介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，解答家属的疑问，消除家属的顾虑。及时向家属反馈患儿的病情变化及治疗效果，让家属了解治疗进展。鼓励家属表达内心的感受，给予心理支持，帮助家属树立战胜疾病的信心。邀请家属参与患儿的护理过程，如协助喂食、更换衣物等，增强家属的参与感和责任感。3.健康指导：①疾病知识指导：向家属讲解免疫性血小板减少性紫癜的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后，让家属对疾病有全面的认识。②用药指导：告知家属糖皮质激素的作用、用法、剂量及不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、胃肠道不适等，指导家属遵医嘱按时按量给患儿服药，不可自行增减剂量或停药。③饮食指导：指导家属给予患儿高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及坚硬、粗糙食物，防止消化道出血。④活动指导：告知家属在患儿血小板计数未恢复至安全范围前，应限制患儿活动，避免剧烈运动、跑跳、碰撞等，防止受伤出血。血小板计数恢复正常后，可逐渐增加活动量，但仍需避免剧烈运动。⑤预防复发指导：告知家属ITP可能复发，指导家属注意观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血等症状，一旦出现异常及时就医。避免患儿接触过敏原，预防感染，减少疾病复发的诱因。⑥定期复查指导：告知家属出院后需定期带患儿复查血常规，监测血小板计数变化，遵医嘱调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血风险评估及时准确：入院时迅速对患儿进行全面的出血风险评估，识别出颅内出血、消化道出血等高危风险，立即采取绝对卧床休息、严密病情观察、精准用药等措施，有效预防了严重出血事件的发生。2.用药护理精细化：在IVIG和甲泼尼龙琥珀酸钠输注过程中，严格控制输注速度，密切观察不良反应，及时发现并处理了患儿输注IVIG时出现的轻微发热反应（体温37.8℃），通过减慢输注速度、物理降温后症状缓解，确保了用药安全。3.心理护理个性化：针对患儿年龄小、恐惧陌生环境的特点，采用游戏、故事等方式进行心理干预；针对家属焦虑情绪，通过及时沟通、病情反馈、健康指导等方式缓解其心理压力，取得了良好的护理效果。（二）护理不足1.病情观察的细节有待加强：在患儿入院第2天，出现轻微腹胀时，未及时考虑与糖皮质激素引起的胃肠道反应有关，直至患儿出现1次稀便才引起重视，虽经处理后症状缓解，但反映出病情观察的敏感性和预见性不足。2.健康指导的深度和广度不够：在向家属进行健康指导时，对糖皮质激素长期使用的不良反应及应对措施