医疗手术风险告知及同意书示范文本

医疗手术风险告知及同意书示范文本引言本文件旨在规范医疗行为中，医患双方就手术（或有创操作，下同）相关事宜进行沟通的核心环节，确保患者在充分了解病情、手术必要性、预期效果及潜在风险的基础上，自愿做出是否接受手术的决定。它不仅是一份法律文书，更是医患之间信任与理解的见证，是医疗安全的重要保障。请您务必仔细阅读，如有任何疑问，请随时向医师咨询。---医疗手术风险告知及同意书患者基本信息*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁*住院号/门诊号：_______________*联系方式：_______________病情诊断：_________________________________________________________拟行手术（操作）名称：_________________________________________________（以下简称“本手术”）手术（操作）目的及预期效果：医师已向我详细解释了我的病情，目前诊断为上述“病情诊断”中所列内容。为达到以下目的，建议行本手术：1._________________________________________________________2._________________________________________________________（可根据实际情况增减条目）预期通过本手术，我的病情可能得到如下改善：_________________________。医师同时告知我，上述预期效果是基于当前医学认知和临床经验的判断，实际效果可能因个体差异等因素而有所不同。手术（操作）风险告知：医师已向我充分告知，任何手术都存在风险。尽管医师会采取各种预防措施，但由于医学科学的复杂性、个体体质的差异以及某些不可预知的因素，本手术可能会出现以下风险和并发症。医师已就这些风险的性质、发生概率（如可预估）及可能的后果向我做了详细说明：一、与麻醉相关的风险：（根据手术需要选择全麻、椎管内麻醉、局部麻醉等，并针对性告知）1.药物过敏反应：对麻醉药物或其他药物可能发生过敏，轻度可能表现为皮疹、瘙痒，严重者可出现过敏性休克，危及生命。2.心血管系统影响：可能出现血压波动（过高或过低）、心律失常、心肌缺血甚至心梗等。3.呼吸系统影响：可能出现呼吸困难、缺氧、肺部感染、肺不张，对于本身肺功能不佳的患者风险更高，极少数情况下可能需要气管切开或长期依赖呼吸机。4.神经系统影响：可能出现头痛、头晕、恶心呕吐，少数情况下可能发生脑缺氧、脑血管意外，或因麻醉穿刺导致神经损伤，表现为相应区域的感觉或运动障碍。5.其他：如恶性高热（罕见但严重）、牙齿损伤、声音嘶哑等。二、与手术（操作）直接相关的风险：1.出血：手术中及手术后均可能发生出血，少量出血属正常现象。若出现难以控制的大出血，可能需要输血，甚至需要再次手术止血，严重时可能导致失血性休克，危及生命。2.感染：手术部位或全身可能发生感染，如切口感染、深部组织感染，严重者可发展为败血症或脓毒血症，增加治疗难度和住院时间。3.损伤：手术过程中可能意外损伤邻近的血管、神经、器官或组织，导致相应的功能障碍，部分损伤可能需要进一步手术修复。4.切口相关问题：如切口愈合不良、裂开、脂肪液化、瘢痕形成（瘢痕体质者尤为明显）、切口疝等。5.手术效果不理想或未达预期：可能因病情复杂、个体差异、肿瘤复发、疾病进展等多种因素，导致手术未能完全解决问题，症状缓解不明显，或需要再次手术、其他辅助治疗。6.术后并发症：*如深静脉血栓形成、肺栓塞（可危及生命）；*如坠积性肺炎、尿路感染；*如水电解质紊乱、酸碱失衡；*如器官功能不全或衰竭（心、肺、肝、肾等）。三、其他可能发生的风险：1.由于个体对药物、麻醉、手术的耐受程度不同，可能出现一些无法预见或难以防范的意外情况，甚至导致残疾或死亡。2.本手术可能需要其他科室（如麻醉科、输血科等）的协作，其相关操作也可能带来相应风险。3.医师已告知我上述未详尽列出的与本手术相关的其他可能风险。替代治疗方案：医师已向我告知除本手术外，目前针对我的病情，可能存在的其他治疗方案（如保守治疗、其他手术方式等）及其利弊：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________我已充分了解：*我的病情诊断、拟行手术方式、手术目的及预期效果。*不进行本手术可能面临的病情进展及后果。*本手术存在上述告知的各项风险，以及医师已就我提出的所有疑问进行了解答。*医学科学具有局限性，医师无法保证手术完全成功或绝对安全。患者（或授权委托人）意见及签署：我已仔细阅读并完全理解上述《医疗手术风险告知及同意书》的全部内容，包括手术的必要性、预期效果、可能发生的风险、并发症及替代治疗方案。经医师详细解释后，我对自身病情及手术相关事宜已清楚了解。我同意接受医师建议的上述手术（操作）。我授权医师及医疗团队在手术中，根据病情判断和医疗需要，对已告知的手术方案进行必要的调整和补充。我授权医疗机构在手术及术后治疗过程中，如发生紧急情况，为保障我的生命安全，可采取包括输血在内的一切必要的抢救措施。（如为授权委托人签署，请继续填写以下内容）本人_______________（姓名），系患者_______________（姓名）的_______________（关系，如配偶、父母、子女等），身份证号：____________________。因患者_______________（原因，如意识不清、未成年等），无法亲自签署本同意书，特授权委托本人代为签署。本人保证已将上述手术风险等事宜告知患者（如患者具备理解能力），并代表患者做出上述同意决定。患者（或授权委托人）签名：_______________日期：_______年_______月_______日_______时_______分医师（或术者）签署：本人已向患者（或其授权委托人）详细告知了上述病情、拟行手术方式、手术风险、预期效果及替代治疗方案，并解答了相关疑问。医师签名：_______________日期：_______年_______月_______日_______时_______分---使用说明及注意事项1.个性化调整：本示范文本为通用模板，医疗机构及医师在实际使用时，应根据患者具体病情、手术方式的特殊性、患者个体情况（如年龄、基础疾病、过敏史等），对“手术风险告知”等核心内容进行针对性的细化、补充或删减，确保告知内容的准确性和个体化。2.充分沟通：签署本同意书前，医师应与患者（或其授权委托人）进行充分、耐心的口头沟通，避免仅让患者阅读文本后即要求签署。沟通时应使用通俗易懂的语言，确保患者理解。3.记录：对于沟通的重要内容、患者提出的关键问题及医师的解答，建议在病历中进行简要记录，以备查。4.自愿原则：确保患者（或其授权委托人）在完全自愿、未受任何胁迫的情况下签署本同意书。5.文书保管：签署后的同意书应作为重要医疗文书妥善保管，归入病历。6.特殊情况：对于未成年人、无民事行为