儿科补液计算与实际案例试题集

儿科补液计算与实际案例试题集儿科补液是临床实践中的核心技能之一，其复杂性在于儿童，尤其是婴幼儿的生理特点与成人存在显著差异，体液调节机制尚未完善，对水、电解质平衡的扰动更为敏感。准确的补液计算和方案制定，直接关系到患儿的治疗效果和安全。本文旨在梳理儿科补液的核心计算方法，并通过实际案例的形式，帮助读者巩固理论知识，提升临床应用能力。一、儿科补液的核心原则与基础在进行任何补液计算之前，首先必须明确几个基本原则：判断脱水程度与性质是前提，确定补液总量、种类和速度是核心，动态评估与调整是关键。（一）脱水程度的判断脱水程度通常根据患儿的临床表现和体征进行评估，分为轻度、中度和重度。*轻度脱水：失水量约为体重的3%-5%。患儿精神状态尚可，略有口渴，皮肤弹性正常或稍差，眼窝、前囟稍凹陷或正常，尿量略减少。*中度脱水：失水量约为体重的5%-10%。患儿精神萎靡或烦躁不安，明显口渴，皮肤弹性差，眼窝、前囟明显凹陷，尿量明显减少。*重度脱水：失水量约为体重的10%以上。患儿精神极度萎靡，甚至昏迷，皮肤弹性极差，捏起皮肤不易回缩，眼窝、前囟深陷，尿量极少或无尿，可出现休克表现（如四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等）。（二）脱水性质的判断脱水性质主要依据血清钠浓度来判断，反映了体液渗透压的变化。*等渗性脱水：血清钠在正常范围内（____mmol/L）。水和电解质成比例丢失，是临床最常见的类型，多见于急性腹泻初期。*低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L。电解质丢失多于水分丢失，多见于营养不良患儿伴慢性腹泻或长期使用利尿剂者。患儿脱水体征更为明显，易出现循环衰竭和神经系统症状。*高渗性脱水：血清钠高于150mmol/L。水分丢失多于电解质丢失，多见于高热、大量出汗、呕吐频繁丢失水分较多或摄入不足的患儿。患儿口渴明显，尿量减少显著，可出现烦躁、嗜睡、甚至惊厥。（三）补液总量的构成每日补液总量通常包括三个部分：1.生理需要量：维持基础代谢所需的水分和电解质。可根据患儿体重进行估算，也可按能量消耗推算（每消耗100kcal能量需水约____ml）。*体重≤10kg：100ml/kg/日*10kg<体重≤20kg：1000ml+50ml/(kg·日)×(体重kg-10kg)*体重>20kg：1500ml+20ml/(kg·日)×(体重kg-20kg)(一般不超过2500ml)2.累积损失量：发病至就诊时已经丢失的体液量，根据脱水程度和体重计算。*轻度脱水：30-50ml/kg*中度脱水：____ml/kg*重度脱水：____ml/kg3.继续损失量：在补液过程中，由于呕吐、腹泻、引流等原因继续丢失的体液量，又称额外损失量。一般根据实际丢失量估算，通常按每日10-40ml/kg计算。（四）补液的原则“先快后慢、先浓后淡（指张力）、先盐后糖、见尿补钾、抽搐补钙/镁”是儿科补液的经典原则，需灵活掌握。*先快后慢：对于中重度脱水，尤其是伴有循环障碍者，应首先快速扩容，纠正休克，然后再逐步减慢补液速度。*先浓后淡：指补充累积损失量时，所用液体的张力相对较高，而补充生理需要量和继续损失量时，液体张力相对较低。*先盐后糖：一般是指含钠液应在葡萄糖液之前输入，以尽快纠正电解质紊乱。但在高渗性脱水时，为避免血钠下降过快，可能需要先输入部分葡萄糖液。*见尿补钾：防止钾离子在无尿情况下蓄积导致高钾血症。补钾时需注意浓度（不超过0.3%）和速度（不宜过快）。*抽搐补钙/镁：脱水纠正过程中如出现抽搐，应考虑低钙或低镁血症的可能，及时补充。（五）常用溶液的种类与张力计算理解溶液的“张力”是掌握补液的关键。张力是指溶液中电解质所产生的渗透压与血浆渗透压的比值，是一个相对概念。葡萄糖进入体内后被氧化利用，不产生张力，因此视为无张液。*等张液：渗透压与血浆相等，如0.9%氯化钠注射液（生理盐水）、1.4%碳酸氢钠溶液、1.87%乳酸钠溶液。*高张液：渗透压高于血浆，如10%氯化钠、5%碳酸氢钠。临床多用于配制不同张力的溶液，极少直接大量输注。*低张液：渗透压低于血浆，如各种浓度的葡萄糖氯化钠溶液、复方电解质溶液等。临床常用的混合溶液及其张力（以三份溶液为例，具体配制需根据临床需求）：*2:1等张含钠液：2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠（或1.87%乳酸钠）。张力为1张。主要用于快速扩容。*1:1液：1份0.9%氯化钠+1份5%或10%葡萄糖。张力为1/2张。常用于轻中度等渗性脱水的累积损失量补充或继续损失量补充。*2:3:1液：2份0.9%氯化钠+3份5%或10%葡萄糖+1份1.4%碳酸氢钠（或1.87%乳酸钠）。张力为1/2张。用途同1:1液，但其电解质成分更全面。*4:3:2液：4份0.9%氯化钠+3份5%或10%葡萄糖+2份1.4%碳酸氢钠（或1.87%乳酸钠）。张力为2/3张。常用于低渗性脱水。*口服补液盐（ORS）：世界卫生组织推荐配方，其张力约为2/3张（新配方渗透压有所降低），用于预防脱水及轻中度脱水的口服补液。张力计算示例：要配制1/2张含钠液500ml，可用0.9%氯化钠165ml+5%葡萄糖335ml（简单理解：1份等张盐+1份无张糖，即为1/2张，总量2份，故盐占1/2）。更精确的配制需根据具体液体成分计算钠离子浓度。二、补液计算的关键步骤详解以一个具体患儿为例，阐述补液计算的完整流程：1.评估脱水程度与性质：根据病史、体征及必要的实验室检查（如血钠）确定。2.计算生理需要量：根据体重按上述公式计算。3.计算累积损失量：根据脱水程度和体重计算。4.计算继续损失量：根据估计的每日额外丢失量计算。5.确定补液总量：生理需要量+累积损失量+继续损失量。6.确定补液种类（张力）：*补充累积损失量：等渗性脱水常用1/2-2/3张含钠液；低渗性脱水常用2/3-等张含钠液；高渗性脱水常用1/3-1/5张含钠液。*补充生理需要量：一般用1/4-1/5张含钠液。*补充继续损失量：一般用1/3-1/2张含钠液。7.制定补液速度与步骤：*扩容阶段（适用于重度脱水或有明显循环障碍者）：用2:1等张含钠液或生理盐水，剂量为20ml/kg，于30-60分钟内快速静脉输入。此部分量计入累积损失量。*补充累积损失量阶段：扣除扩容液量后的累积损失量，在8-12小时内输完。*维持补液阶段：包括生理需要量和继续损失量，在12-16小时内输完。三、实际案例与试题解析案例一：急性腹泻伴中度等渗性脱水病史特点：患儿，男，10个月，体重8kg。因“腹泻4天，加重1天”入院。大便为黄色稀水样，每日10余次，量多，无脓血。伴呕吐2次，为胃内容物。尿少，哭时泪少。体格检查关键阳性体征：精神萎靡，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，口唇干燥，四肢尚暖，尿量明显减少。辅助检查：血常规基本正常。血生化：Na+135mmol/L，K+3.4mmol/L，Cl-98mmol/L，HCO3-18mmol/L。问题：1.该患儿脱水程度及性质如何？2.请计算第一天的补液总量。3.如何分配累积损失量、生理需要量和继续损失量？4.各部分液体应选择何种张力？5.制定详细的补液方案（包括扩容、各阶段补液量、种类、速度）。6.何时开始补钾？补钾的浓度和速度有何要求？解答与解析：1.脱水程度及性质：*程度：中度脱水。依据：精神萎靡，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，口唇干燥，尿量明显减少。失水量约为体重的5%-10%。*性质：等渗性脱水。依据：血Na+135mmol/L，在正常范围内（____mmol/L）。2.第一天补液总量：*生理需要量：100ml/kg/日×8kg=800ml*累积损失量：中度脱水按70ml/kg（取____ml/kg的中间值）×8kg=560ml*继续损失量：按每日20ml/kg×8kg=160ml*总量：800ml+560ml+160ml=1520ml3.液体分配：*累积损失量：560ml*生理需要量：800ml*继续损失量：160ml4.各部分液体张力选择：*累积损失量：等渗性脱水，选择1/2-2/3张含钠液。本例选用1/2张含钠液。*生理需要量：一般用1/4-1/5张含钠液。*继续损失量：一般用1/3-1/2张含钠液。本例选用1/2张含钠液。5.详细补液方案：*扩容阶段：该患儿虽为中度脱水，但四肢尚暖，无明显循环障碍表现，可暂不扩容，直接进入补充累积损失量阶段。若存在循环障碍，则需首先给予2:1等张含钠液20ml/kg快速输注。*补充累积损失量阶段：*量：560ml*种类：1/2张含钠液（如2:3:1液或1:1液）。以2:3:1液为例（2份0.9%氯化钠：3份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠）。*速度：8-12小时内输完。按10小时计算，则560ml/10h=56ml/h。*维持补液阶段：*量：生理需要量800ml+继续损失量160ml=960ml*种类：*生理需要量：1/5张含钠液（如4:1液，4份5%葡萄糖：1份0.9%氯化钠）。*继续损失量：1/2张含钠液。*实际操作中，可将两者混合或分别输注。为简便，也可统一使用接近1/3张的含钠液（如3:1液或根据情况调整）。此处假设将生理需要量和继续损失量混合，选用1/3张含钠液。*速度：12-16小时内输完。按14小时计算，则960ml/14h≈69ml/h。*首日补液计划：*总量：1520ml*液体种类：累积损失量用1/2张，维持阶段用1/3张（混合后）。*时间分配：前10小时约56ml/h，后14小时约69ml/h。（注意：实际临床中，输液速度会根据患儿的耐受情况、尿量等进行动态调整）。6.补钾原则：*时机：见尿补钾。该患儿目前尿少，待补液开始后，循环改善，尿量增多（如每小时尿量≥1ml/kg）即可开始补钾。*浓度：静脉补钾浓度一般不超过0.3%。即每100ml液体中加入10%氯化钾不超过3ml。*速度：每日补钾总量（包括口服和静脉）一般为3-4mmol/kg（相当于10%氯化钾2.2-3ml/kg），静脉补钾速度不宜过快，每日总量应均匀分配于补液过程中，滴注时间不应短于6-8小时。*本例补钾：患儿体重8kg，若有尿后，可给予10%氯化钾注射液，每日总量约20-25ml（按2.5-3ml/kg估算）。加入全天维持补液中（假设维持液960ml），则浓度为25ml/960ml≈2.6%，稍高。因此，可将钾盐分两部分加入，一部分加入累积损失量的后半段（当尿量出现后），一部分加入维持液中，以保证浓度不超过0.3%。例如，累积损失量560ml中加入10%KCl8ml（560ml×0.3%/10%=16.8ml，取8ml），维持液960ml中加入10%KCl15ml（960ml×0.3%/10%=28.8ml，取15ml），总量23ml，符合要求。案例二：迁延性腹泻伴轻度低渗性脱水病史特点：患儿，女，1岁6个月，体重9kg。因“腹泻2周，伴精神差3天”入院。患儿近2周来反复腹泻，每日5-6次，为黄绿色稀便，量中等。近3天精神渐差，食欲下降，尿量减少。既往体健，无慢性病史。体格检查关键阳性体征：精神略萎靡，皮肤弹性稍差，前囟已闭，眼窝轻度凹陷，口唇黏膜略干燥，四肢末梢稍凉，尿量减少。辅助检查：血生化：Na+128mmol/L，K+3.2mmol/L，Cl-90mmol/L，HCO3-16mmol/L。问题：1.判断脱水程度及性质。2.计算第一天补液总量（假设继续损失量每日约30ml/kg）。3.补充累积损失量应选择何种张力的液体？为什么？4.简述该患儿的补液步骤和速度。解答与解析：1.脱水程度及性质：*程度：轻度脱水。依据：精神略萎靡，皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹