肾性贫血诊治专家共识解读

肾性贫血诊治专家共识解读肾性贫血作为慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，其发生率随肾功能恶化而显著增加，不仅严重影响患者的生活质量，增加心血管事件风险，还与CKD进展及远期预后密切相关。近年来，随着对肾性贫血病理生理机制认识的不断深入以及治疗手段的革新，国内外相关指南与共识也在持续更新。近期发布的《肾性贫血诊治专家共识》（以下简称“共识”）汇聚了领域内最新的循证医学证据与临床实践经验，为我国肾性贫血的规范化诊疗提供了重要指导。本文旨在对该共识的核心内容进行解读，以期为临床实践提供参考。一、肾性贫血的病理生理机制：不止于促红细胞生成素缺乏共识首先系统阐述了肾性贫血的复杂病理生理过程。传统观点认为，肾脏合成促红细胞生成素（EPO）不足是肾性贫血的核心机制。然而，共识强调，肾性贫血是多因素共同作用的结果。除EPO生成减少外，铁代谢紊乱（包括绝对铁缺乏和功能性铁缺乏）在CKD患者中极为普遍，是导致贫血的重要推手。慢性炎症状态作为CKD的固有特征，可通过多种途径抑制EPO的生物学活性、干扰铁的吸收与利用（如通过升高铁调素水平）。此外，营养不良、叶酸及维生素B12缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性失血（如透析患者胃肠道隐性失血或透析器残血）、红细胞寿命缩短以及铝中毒等因素，也在肾性贫血的发生发展中扮演着不容忽视的角色。对这些机制的全面理解，是制定个体化治疗策略的基础。二、诊断标准与评估：精准识别是前提准确诊断和全面评估是有效治疗肾性贫血的第一步。共识明确了肾性贫血的诊断标准：在排除其他原因（如活动性出血、溶血、营养缺乏、恶性肿瘤等）引起的贫血后，CKD患者外周血血红蛋白（Hb）水平低于特定阈值即可诊断。对于诊断确立的患者，共识强调需进行全面评估，包括：详细询问病史（如用药史、出血史）、体格检查、Hb水平测定、红细胞指标（如红细胞压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量）、网织红细胞计数、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、炎症指标（如C反应蛋白）、EPO水平（不作为常规，但在某些鉴别诊断时可考虑），以及必要时进行骨髓穿刺检查以排除其他造血系统疾病。共识特别指出，铁代谢状态的评估对于指导铁剂治疗至关重要，应定期监测。三、治疗目标：个体化与动态调整治疗目标的设定应兼顾改善患者生活质量、减少并发症与避免过度治疗风险。共识推荐，肾性贫血患者的Hb治疗目标应个体化制定，一般情况下，建议将Hb水平控制在一定范围内。对于非透析CKD患者，应避免Hb水平过低或过高；对于透析患者，维持适宜的Hb水平有助于减少输血需求和改善生活质量。共识强调，治疗目标并非一成不变，需根据患者的年龄、基础疾病（如心血管疾病）、临床症状及耐受性等因素进行动态调整，并避免Hb水平短期内剧烈波动。四、治疗策略：综合管理与优化选择肾性贫血的治疗应采取综合策略，包括病因治疗、纠正铁缺乏、补充EPO或其类似物（ESA）、以及新型HIF-PHI的应用等。（一）纠正铁缺乏共识将纠正铁缺乏置于肾性贫血治疗的重要地位。无论患者是否接受ESA治疗，只要存在铁缺乏，均应进行补铁治疗。铁缺乏的诊断标准需结合血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（TSAT）水平综合判断。补铁途径包括口服和静脉铁剂。共识指出，对于口服铁剂不耐受、吸收不佳（如合并胃肠道疾病）或存在明显铁缺乏的患者，推荐优先选择静脉铁剂治疗。常用的静脉铁剂各有其特点和适用人群，临床应用时需综合考虑疗效、安全性及患者个体情况。治疗过程中，应密切监测铁代谢指标，避免铁过载。（二）促红细胞生成素类似物（ESA）的应用ESA是治疗肾性贫血的重要药物，适用于EPO绝对或相对不足、且经补铁治疗后Hb仍未达标的患者。共识强调，ESA治疗应遵循个体化原则，从小剂量开始，根据Hb增长速率调整剂量，避免Hb波动过大。治疗目标是维持Hb在推荐范围内，而非追求过高水平。ESA的主要不良反应包括高血压、血栓事件、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA，罕见）等，临床应用中需加强监测和管理。对于ESA低反应性患者，应积极寻找并去除可逆性影响因素，如铁缺乏、慢性炎症、感染、营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进等。（三）缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的应用HIF-PHI作为一类新型肾性贫血治疗药物，其作用机制不同于ESA，通过抑制脯氨酰羟化酶，稳定HIF-α，从而促进内源性EPO生成及改善铁代谢。共识肯定了HIF-PHI在肾性贫血治疗中的作用，指出其为CKD贫血患者（包括透析和非透析患者）提供了新的治疗选择。HIF-PHI通常口服给药，使用方便。其疗效和安全性在多项临床试验中得到验证，但在特殊人群（如重度肝功能不全、妊娠等）中的应用经验尚有限，需谨慎选择。共识建议，在使用HIF-PHI时，也应重视铁状态的评估与管理。（四）其他治疗措施共识还提及了其他辅助治疗措施，如积极控制感染和炎症、纠正营养不良（补充叶酸、维生素B12等）、治疗继发性甲状旁腺功能亢进、避免或减少使用可能加重贫血的药物等。对于难治性、严重贫血患者，在上述治疗无效或存在禁忌时，可考虑输血治疗，但需权衡输血风险与获益。五、疗效监测与随访管理肾性贫血的治疗是一个长期过程，规范的疗效监测与随访管理至关重要。共识建议，在治疗初期，应较频繁地监测Hb水平及相关指标，以评估疗效和调整治疗方案。病情稳定后，可适当延长监测间隔。监测内容除Hb外，还应包括铁代谢指标（血清铁蛋白、TSAT）、血常规、肝肾功能、血压及药物不良反应等。通过定期随访，医生可以及时发现问题，调整治疗策略，确保治疗的有效性和安全性，最终改善患者的长期预后。六、特殊人群与临床挑战共识还关注了肾性贫血治疗中的特殊情况，如老年CKD患者、合并心血管疾病的CKD患者、糖尿病肾病患者、肾移植受者等的贫血管理特点。这些人群的贫血治疗往往更为复杂，需要更加个体化的评估和治疗方案，并充分考虑伴随疾病对贫血及治疗药物的影响。对于ESA或HIF-PHI治疗反应不佳的患者，应进行全面评估，排除可逆性因素，并考虑转诊至专科中心进一步诊治。总结与展望本次《肾性贫血诊治专家共识》的更新与发布，为我国肾性贫血的规范化诊疗提供了更为清晰和具体的指导。它不仅强调了肾性贫血多因素致病的特点，更突出了综合管理和个体化治疗的重要性。从精准诊断、优化治疗目标到合理选择治疗药物（包括传统的铁剂、ESA及新型的HIF-PHI），再到长期的疗效监测与随访，共识的每一部分都凝聚了专家们的