医院感染控制及防护管理细则

医院感染控制及防护管理细则第一章总则医院感染控制及防护管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本细则。本细则旨在构建科学、系统、可持续的医院感染防控体系，明确各部门及人员职责，规范操作流程，确保各项防控措施落到实处，为医院各项工作的顺利开展提供坚实保障。第二章组织管理与职责第一节组织架构医院感染管理委员会为医院感染防控工作的最高决策与指导机构，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及医技科室负责人等。委员会下设医院感染管理科（或专职院感人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、监督、监测与指导。各科室应成立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的感染防控具体工作。第二节职责分工医院感染管理委员会职责：审定医院感染管理规划、制度及工作目标；审议重大医院感染事件的处理方案；定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题；保障感染控制工作所需的资源投入。医院感染管理科（专职人员）职责：具体组织实施医院感染防控计划；开展医院感染监测，分析监测数据，发布预警信息；对全院感染防控工作进行技术指导和监督检查；组织开展医院感染知识培训与教育；参与疑似或确认医院感染暴发的调查与控制；负责消毒药械、一次性使用医疗用品等相关产品的监督管理。科室感染管理小组职责：执行医院感染管理的各项规章制度；制定本科室感染防控具体措施并组织实施；开展科室内部感染监测，及时上报医院感染病例及暴发事件；组织科室人员学习感染防控知识和技能；监督本科室人员执行无菌操作、手卫生等规范。医护人员及其他工作人员职责：严格遵守医院感染管理各项规章制度和技术操作规程；落实标准预防和额外预防措施；正确执行手卫生；合理使用抗菌药物；主动参与医院感染知识培训，掌握自我防护技能；发现医院感染病例或隐患及时报告。第三章环境清洁与消毒管理第一节清洁与消毒原则医院环境清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”、“分区分类、风险分级”的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，采取适宜的清洁与消毒方法。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。清洁消毒工作应符合WS/T367《医疗机构消毒技术规范》等相关标准要求。第二节清洁消毒区域划分与要求清洁区：如行政管理区、会议区、配餐区等，应保持环境整洁，每日进行常规清洁。潜在污染区：如医护办公室、治疗室、走廊等，应每日进行清洁，遇污染时及时清洁消毒。污染区：如病房、诊室、检验室、卫生间等，应根据污染情况增加清洁消毒频次。物体表面应每日至少清洁消毒一次，地面应湿式清扫，遇明显污染时立即消毒处理。重点部门：手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等，其清洁消毒要求应高于普通科室，严格执行相应的专项清洁消毒规范，采用更为严格的清洁消毒流程和监测标准。第三节清洁消毒方法与频次清洁方法：采用湿式清洁，使用符合要求的清洁剂和清洁工具。清洁顺序应遵循从洁到污、从上到下、从里到外的原则，避免交叉污染。消毒方法：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢等。消毒方式包括擦拭、浸泡、喷雾等。严格按照消毒剂使用说明书配制浓度、作用时间和使用方法。频次要求：普通病房物体表面及地面每日清洁消毒至少一次；重点部门根据风险评估可适当增加频次；患者出院或转科后应进行终末清洁消毒；环境表面受到患者血液、体液等明显污染时，应立即进行清洁消毒。第四节清洁工具与设备管理清洁工具应分区、分类使用，并有明显标识，避免交叉污染。拖把、抹布等应采用易清洗、易消毒的材质，并做到一室一换或一用一换，用后及时清洗、消毒、干燥存放。清洁设备如地巾机、洗地机等应定期维护保养和清洁消毒。第四章手卫生管理第一节手卫生的重要性与基本要求手卫生是预防和控制医院感染最经济、最有效的措施。所有医护人员及在医院工作的其他人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的手卫生方法，提高手卫生依从性。第二节手卫生指征在下列情况下必须执行手卫生：直接接触患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后。第三节手卫生方法洗手：当手部有肉眼可见污染时，应用流动水和肥皂（皂液）洗手，揉搓时间不少于规定时长，遵循“七步洗手法”步骤。卫生手消毒：当手部无肉眼可见污染，且预计与患者或其环境接触前，或在处理感染性物质后，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”揉搓至手部干燥。第四节手卫生设施与促进各诊疗区域应设置数量充足、位置适宜的洗手设施，包括流动水、肥皂（皂液）、干手用品（如一次性干手纸巾）。重点部门应配备非手触式水龙头。在诊疗床旁、护理站等区域应放置速干手消毒剂。医院应定期开展手卫生知识培训与宣传，加强手卫生依从性监测与反馈，持续改进手卫生工作。第五章标准预防与额外预防第一节标准预防的基本原则标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。标准预防措施包括手卫生、根据预期可能的暴露选用个人防护用品（如口罩、手套、护目镜、防护服等）、呼吸卫生/咳嗽礼仪、诊疗设备和环境清洁消毒、医疗废物管理等。第二节个人防护用品（PPE）的选择与使用根据不同的操作和可能的暴露风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品。口罩：一般诊疗活动可佩戴医用外科口罩；进行可能产生气溶胶的操作（如气管插管、雾化治疗等）时，应佩戴医用防护口罩。佩戴口罩前应检查其完整性，确保正确佩戴（完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹）并及时更换。手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、非完整皮肤和黏膜，以及处理污染物品时，应佩戴手套。戴手套前应检查有无破损，戴手套过程中避免污染，操作结束后立即脱手套并执行手卫生。护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液飞溅或喷溅的操作时，应佩戴护目镜或防护面罩，以保护眼睛、面部皮肤和黏膜。隔离衣/防护服：接触经接触传播的感染性疾病患者或进行可能产生大量气溶胶的操作时，应根据需要穿着隔离衣或防护服。穿脱隔离衣/防护服应严格遵循流程，避免污染。第三节额外预防措施针对具有特定传播途径（如飞沫传播、空气传播、接触传播）的感染性疾病患者，在标准预防的基础上，应采取额外预防措施。飞沫传播预防：患者应佩戴医用外科口罩，并限制其活动范围。医护人员与患者近距离接触（一米以内）时，应佩戴医用外科口罩，并根据情况佩戴护目镜或防护面罩。空气传播预防：患者应安置在负压隔离病房，限制探视。医护人员进入病房时，应佩戴医用防护口罩，必要时佩戴护目镜/防护面罩、穿防护服等。接触传播预防：患者应安置在单人隔离病房或同类患者集中安置。医护人员接触患者或其环境前应戴手套，穿隔离衣。患者用过的物品应彻底清洁消毒。第六章医疗器械、器具与物品的清洗、消毒、灭菌管理第一节基本原则医疗器械、器具与物品的清洗、消毒、灭菌是预防医源性感染的关键环节。应遵循“先清洗、后消毒/灭菌”的原则。根据物品的危险程度和使用目的，选择不同的处理流程：高度危险性物品必须灭菌；中度危险性物品应达到灭菌或高水平消毒；低度危险性物品应达到中水平消毒或低水平消毒。第二节清洗与保养所有重复使用的医疗器械、器具和物品使用后均应先进行彻底清洗，去除可见污染物和有机物，再进行消毒或灭菌。清洗方法包括手工清洗和机械清洗（如清洗消毒器）。清洗过程中应注意保护器械，避免损坏。清洗后的物品应进行检查，确保清洗质量合格。第三节消毒与灭菌根据物品特性和灭菌要求选择合适的消毒或灭菌方法。压力蒸汽灭菌是医院首选的灭菌方法，适用于耐高温、耐高湿的物品。干热灭菌适用于不耐湿、耐高温的物品。化学灭菌或消毒方法适用于不耐热、不耐湿的医疗器械和物品。消毒灭菌应在符合要求的环境条件下进行，严格控制灭菌参数，确保灭菌效果。第四节无菌物品的管理灭菌后的物品应存放在无菌物品存放区，存放环境应清洁、干燥、通风，温度和湿度符合要求。无菌物品应标明灭菌日期、失效日期、灭菌批次等信息，按失效期顺序摆放。发放和使用无菌物品前应检查包装完整性、灭菌指示物是否合格及是否在有效期内。一旦发现无菌物品包装破损、潮湿或超过有效期，应视为污染，不得使用。第七章重点部门与重点环节感染控制第一节手术室感染控制手术室应严格划分限制区、半限制区和非限制区，实施流程管理。手术器械必须达到灭菌要求，手术人员严格执行无菌技术操作规程。加强手术过程中的感染监测，控制手术间人数和人员流动。手术切口感染的预防应遵循相关指南，包括术前皮肤准备、围手术期抗菌药物合理使用等。第二节重症监护病房（ICU）感染控制ICU患者病情危重，免疫力低下，是医院感染的高发区域。应加强患者呼吸道、泌尿道、血管导管等部位的感染防控。严格掌握侵入性操作指征，尽量减少不必要的侵入性操作。加强呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的目标性监测与干预。第三节新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染控制新生儿尤其是早产儿免疫功能不完善，易发生医院感染。应严格执行探视制度，加强手卫生。暖箱、蓝光箱等设备应定期清洁消毒。新生儿使用的物品应保持清洁，奶具应严格消毒。密切监测新生儿感染征象，及时发现和处理感染病例。第四节抗菌药物合理使用管理严格执行抗菌药物分级管理制度，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。控制抗菌药物的使用强度和疗程，避免滥用。加强抗菌药物临床应用监测，对不合理使用情况及时干预，减少耐药菌的产生和传播。第八章医院感染监测与暴发处置第一节医院感染监测医院应建立健全医院感染监测体系，开展全院综合性监测和重点部门、重点环节、重点人群的目标性监测。监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性、消毒灭菌效果监测等。定期分析监测数据，识别感染危险因素，为感染控制决策提供依据。第二节医院感染暴发的报告与处置医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。一旦发现疑似或确认的医院感染暴发，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门。医院应立即组织调查，明确暴发原因，采取有效的控制措施，包括隔离患者、加强消毒、追溯传染源、评估防控效果等，防止感染进一步扩散。第九章人员培训与教育医院应将医院感染控制知识与技能培训纳入全院各级各类人员的继续教育和岗前培训内容。培训对象包括新入职人员、进修实习人员、医护人员、医技人员、后勤保障人员等。培训内容应根据不同岗位的风险特点和职责要求进行设定，注重实用性和操作性。定期组织考核，评估培训效果，确保所有人员掌握必要的感染防控知识和技能，自觉履行感染防控职责。第十章监督与持续改进医院感染