临床护理记录规范及质量控制手册

临床护理记录规范及质量控制手册前言临床护理记录是护理工作的重要组成部分，是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。它不仅客观反映了患者的病情变化、诊疗护理过程及护理效果，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据，同时具有法律效力。为进一步规范我院临床护理记录行为，提高护理记录质量，确保医疗安全，特制定本手册。本手册旨在为全院护理人员提供统一、规范的护理记录指导，促进护理工作的科学化、标准化和规范化。第一章临床护理记录基本规范1.1基本原则临床护理记录应遵循以下基本原则，确保记录的真实性、客观性、及时性、完整性、规范性和法律安全性。1.1.1真实性原则：护理记录必须是对患者病情观察、护理措施实施过程及其结果的真实反映，严禁虚构、伪造、篡改或隐瞒。记录者必须是执行护理操作或观察病情的护士本人。1.1.2客观性原则：以客观事实为依据，避免主观臆断、猜测或推断。描述应具体、明确，使用医学术语，避免模糊不清或易引起歧义的词语。1.1.3及时性原则：护理记录应在护理活动完成后立即书写，不得拖延或提前记录。因抢救急危重症患者未能及时书写记录的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。1.1.4完整性原则：记录内容应全面反映患者从入院到出院（或转归）整个过程中的护理情况，包括评估、诊断、计划、实施、评价等各个环节。凡与患者护理相关的重要信息均应记录。1.1.5规范性原则：记录应使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。字迹清晰、工整，无涂改（电子病历按系统规定修改），语句通顺，标点正确。1.1.6准确性原则：记录的数据、时间、剂量、病情描述等必须准确无误。对患者主诉和观察到的客观体征应准确记录。1.1.7连续性原则：护理记录应体现护理工作的连续性，各班次之间应做好病情及护理记录的交接，确保记录的连贯。1.1.8保密性原则：护理记录属于患者的医疗秘密，护理人员应严格遵守保密制度，不得随意泄露或传播记录内容。1.2记录内容与要求护理记录的内容应根据患者的病情、护理级别及所采取的护理措施确定，重点突出、详略得当。1.2.1患者基本信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等，确保与病历首页一致。1.2.2护理评估：包括入院评估、首次护理评估、日常护理评估及专科护理评估。记录患者的生理、心理、社会、文化等方面的状况，以及对治疗和护理的反应。评估应全面、系统，并动态更新。1.2.3护理措施与执行情况：详细记录已执行的各项护理措施，如给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、治疗性操作（如注射、输液、吸氧、导尿、吸痰等）、基础护理（如口腔护理、皮肤护理、翻身叩背等）、专科护理技术等。记录措施的执行时间、执行者、操作过程是否顺利、患者耐受情况及有无不良反应。1.2.4病情观察与记录：密切观察患者的生命体征、症状、体征变化，以及与疾病相关的各项指标。对于病情变化，应详细记录发生时间、表现、处理措施、报告医生情况及处理后效果。对危重症患者、新入院患者、手术患者等重点人群应有更频繁、细致的观察记录。1.2.5健康教育与心理护理：记录对患者及家属进行健康教育的内容、方式、时间、效果及反馈。记录患者的心理状态、情绪变化及所采取的心理护理措施和效果。1.2.6医嘱执行情况：准确记录医嘱的执行过程，包括执行时间、执行者。对于临时医嘱，执行后应及时签名。如对医嘱有疑问，应及时向医生提出，确认无误后方可执行。1.2.7护理会诊与转科记录：如需护理会诊，应记录会诊目的、请求时间、会诊意见及执行情况。患者转科时，应书写转科护理记录，详细交接患者病情、治疗、护理、皮肤、物品等情况。1.2.8出院（或死亡）记录：患者出院时，应记录出院时的病情、主要治疗护理效果、出院医嘱执行情况、出院指导（用药、饮食、活动、复诊等）及患者和家属的掌握程度。患者死亡时，应按规定书写死亡护理记录，包括抢救过程、死亡时间、家属情况等。1.3记录格式与书写要求护理记录的格式应符合国家及医院相关规定，书写应规范、清晰、易于辨认。1.3.1统一格式：严格按照医院规定的护理记录单格式进行书写，不得擅自更改。电子病历应使用医院统一的信息系统模板。1.3.2语言文字：使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。医学术语应规范、准确。字迹工整、清晰，不得潦草。电子录入应准确无误，语句通顺，无错别字、语病。1.3.3时间记录：采用24小时制记录时间，精确到分钟。日期采用公历纪年，年、月、日齐全。1.3.4签名要求：护理记录完成后，记录者应签署全名。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师或指导护士审阅并签名，格式为“带教老师姓名/实习（进修）护士姓名”。1.3.5修改规范：手工书写的记录如需修改，应在错字或错误内容上划双线（不得涂抹、刮擦或使用修正液），然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名。电子病历的修改应遵循信息系统设定的修改轨迹和权限，确保修改可追溯。1.3.6页面整洁：手工记录应保持页面清洁、无污渍。不得在记录纸上随意勾画、添加与记录无关的内容。第二章临床护理记录质量控制2.1质量控制组织与职责建立健全护理记录质量控制体系，明确各级各类人员的职责，确保质量控制工作有效落实。2.1.1医院护理质量管理委员会：负责全院护理记录质量控制的规划、制度制定、标准修订、监督指导及宏观管理。定期组织全院性护理记录质量检查与评价。2.1.2护理部：作为日常管理部门，负责组织实施护理记录质量控制计划，定期对各科室护理记录质量进行抽查、点评与反馈，组织相关培训，推广优秀经验，督促问题整改。2.1.3科室护士长：是本科室护理记录质量控制的第一责任人。负责组织本科室护理人员学习相关规范与标准，每日检查本科室护理记录的及时性、完整性和规范性，对发现的问题及时指导纠正，定期组织科内护理记录质量分析与讨论，持续改进本科室护理记录质量。2.1.4责任护士：对所负责患者的护理记录质量负直接责任。在书写过程中应严格自我审查，确保记录符合规范要求。下班前应对本班记录进行自查，发现问题及时修正。2.2质量控制标准与评价制定明确的护理记录质量评价标准，对护理记录进行客观、公正的评价。2.2.1评价标准：参照本手册第一章“临床护理记录基本规范”及国家、行业相关法律法规和标准，制定详细的护理记录质量评价细则，包括完整性、真实性、及时性、准确性、规范性、客观性、专业性等方面的具体评分标准。2.2.2评价方法：采用定期检查与不定期抽查相结合、全面检查与重点抽查相结合的方式。可采用百分制评分、缺陷扣分等方法进行量化评价，同时结合定性分析。2.2.3常见缺陷及评分：明确常见的护理记录缺陷类型，如记录不及时、内容不完整、描述不准确、字迹潦草、签名不规范、修改不符合要求、医学术语使用不当、病情变化未及时记录或报告等，并制定相应的扣分标准。2.3质量控制方法与流程通过有效的质量控制方法和规范的流程，持续监控和改进护理记录质量。2.3.1自查自纠：每位护士在完成护理记录后，应认真进行自我检查，对照规范和标准，及时发现并纠正问题。2.3.2科室质控：护士长或科室质控小组每日对本科室运行病历的护理记录进行检查，重点检查危重、新入院、手术患者的护理记录。每周至少组织一次科内护理记录质量集中点评，对存在的共性问题进行分析，提出改进措施。2.3.3院级质控：护理部定期（如每月、每季度）组织全院性护理记录质量检查，或针对特定问题进行专项检查。检查结果作为科室和个人护理质量考核的依据之一。2.3.4环节质控与终末质控相结合：注重对护理记录形成过程的环节质量控制，及时发现和纠正问题；同时对出院病历的护理记录进行终末质量检查，总结经验教训。2.3.5信息化质控：充分利用医院信息系统，对护理记录的时限性、完整性等进行自动提醒和初步筛查，辅助提高质控效率。2.4质量持续改进建立护理记录质量持续改进机制，针对质量控制中发现的问题，采取有效的改进措施，不断提升护理记录水平。2.4.1问题反馈与分析：对检查中发现的问题，及时向相关科室及个人进行反馈，明确指出存在的缺陷和不足。定期对全院或科室的护理记录质量问题进行汇总、分类、归因分析，找出主要问题和根本原因。2.4.2制定与落实整改措施：针对存在的主要问题，制定切实可行的整改计划和措施，明确整改责任人、整改时限和预期目标。科室应组织全体护士学习整改要求，确保人人知晓，落实到位。2.4.3培训与教育：定期组织护理人员进行护理记录规范、法律法规知识、沟通技巧等方面的培训和学习，强化护士的法律意识、责任意识和质量意识。通过案例分析、情景模拟等方式，提高护士的实际书写能力和风险防范能力。2.4.4效果追踪与评价：对整改措施的落实情况和效果进行追踪检查和评价，验证改进措施的有效性。对于持续存在的问题，应重新分析原因，调整改进策略。2.4.5激励与考核：将护理记录质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对护理记录质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在严重问题或屡教不改者进行相应处理，形成良性激励机制。2.5重点环节质量控制针对护理记录中的高风险环节和薄弱点，加强质量控制力度。2.5.1危重症患者护理记录：重点检查记录的及时性、连续性、病情描述的准确性、抢救措施的完整性及效果评价。2.5.2手术患者护理记录：重点检查术前准备、术后病情观察、并发症预防及护理措施的记录是否完整、规范。2.5.3特殊检查/治疗患者护理记录：如输血、使用特殊药物（如化疗药、高危药品）、特殊操作（如深静脉置管、气管切开）等，重点检查知情同意、操作过程、观察要点及不良反应处理的记录。2.5.4护理交接班记录：重点检查交接内容的完整性、准确性，是否体现患者的重点问题和需关注事项。2