呼吸科病历书写标准模板

呼吸科病历书写标准模板病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊断、治疗决策、医疗质量评估及医学科研教学的重要依据。呼吸科疾病种类繁多，病情变化迅速，症状体征具有一定的特殊性和复杂性，因此，一份规范、详实、准确的呼吸科病历对于保障医疗安全、提升诊疗水平至关重要。本文旨在提供一份呼吸科病历书写的标准模板与规范要点，以期为临床实践提供参考。一、病历书写的核心构成与规范要点一份完整的呼吸科住院病历通常包含以下核心部分，各部分的书写均有其特定要求与侧重点。（一）入院记录入院记录是对患者入院时情况的全面概括，要求在患者入院后24小时内完成（危重患者应即时完成）。1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。务必准确无误，其中年龄应具体到岁，新生儿需注明日龄或月龄。2.主诉：是促使患者本次入院就医的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。应高度概括、简明扼要，字数一般不超过20个字，能体现疾病的急缓与主要特征。例如：“咳嗽咳痰伴发热5天，加重伴呼吸困难1天”。3.现病史：是入院记录的核心部分，应详细记录患者从发病到入院前的全部过程。需围绕主诉展开，按时间顺序描述疾病的发生、发展、演变、诊治经过及目前情况。*起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因或原因。*主要症状特点：详细描述各症状的性质、部位、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。对于呼吸科患者，尤其要重点描述：*咳嗽：性质（干咳、湿咳、刺激性呛咳）、程度（轻、中、重）、发生时间（晨起、夜间、与体位关系）。*咳痰：痰量（少量、中等量、大量）、颜色（白色泡沫样、黄脓痰、黄绿色痰、铁锈色痰、粉红色泡沫痰、血痰、黑痰）、性状（黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、泡沫状）、气味（有无特殊臭味），以及咳痰与体位、时间的关系。*呼吸困难：性质（吸气性、呼气性、混合性）、程度（静息时、活动后，能耐受的活动量）、发生时间、有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。*咯血：量（痰中带血、少量、中等量、大量）、颜色（鲜红、暗红）、性状（血丝、血块），有无诱因及伴随症状。*胸痛：部位、性质（隐痛、钝痛、刺痛、压榨痛）、程度、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素，与呼吸、咳嗽、体位的关系。*发热：热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）、热度、持续时间、有无寒战。*病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的情况，以及其发生的时间、原因和伴随表现。*伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状，有助于鉴别诊断。如有无乏力、盗汗、消瘦、食欲改变、恶心呕吐、胸痛、心悸等。*诊治经过：入院前在院外接受的检查（包括检查项目、时间、地点及主要结果）、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效），以及有无不良反应。*目前情况：入院时患者的主要症状、一般状况、精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。4.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。*平素健康状况。*既往患病史：按时间顺序记录，包括各种传染病、外伤手术史、输血史、过敏史（药物、食物及其他过敏原，注明过敏反应表现）。尤其注意与呼吸系统相关的疾病史，如慢性支气管炎、哮喘、肺结核、支气管扩张、高血压、心脏病、糖尿病等。*预防接种史。5.个人史：*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。*生活习惯：吸烟史（吸烟年限、每日支数、戒烟时间）、饮酒史（种类、量、年限），有无特殊饮食偏好。*职业及工作环境：有无粉尘、有毒有害气体接触史，工作年限，防护措施。*有无冶游史、毒品接触史。6.婚育史：婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄）、生育史（孕产胎次，有无难产、流产、早产史）。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无结核病等呼吸系统传染病家族史。（二）体格检查按系统顺序全面、细致地进行。重点突出呼吸系统及相关系统的检查。1.一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO₂，呼吸科患者尤为重要）。发育、营养、神志、精神状态、体位、面容与表情、步态。2.皮肤黏膜：色泽（有无发绀、苍白、黄染），弹性，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿，浅表淋巴结（尤其颈部、锁骨上、腋窝淋巴结）有无肿大（大小、数目、质地、活动度、压痛）。3.头部及其器官：眼睑有无水肿，结膜有无充血、苍白，巩膜有无黄染，瞳孔大小、对光反射。耳鼻咽喉有无异常分泌物、出血、压痛，扁桃体有无肿大。4.颈部：柔软度，有无抵抗，颈静脉充盈情况（有无怒张），气管位置（居中或偏移），甲状腺有无肿大。5.胸部：*胸廓：形态（正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸），有无畸形、局部隆起或凹陷，肋间隙（增宽、变窄）。呼吸动度（两侧是否对称，增强或减弱）。*肺脏：*视诊：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难（吸气性三凹征、呼气性延长）。*触诊：胸廓扩张度（两侧对比），语音震颤（两侧对比，增强或减弱），有无胸膜摩擦感。*叩诊：叩诊音（清音、过清音、鼓音、浊音、实音），肺下界及其移动度。*听诊：呼吸音（性质、强度：肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音，有无增强、减弱或消失），啰音（干性啰音：鼾音、哨笛音；湿性啰音：大、中、小水泡音，捻发音，描述其部位、范围、性质、出现时期及与体位、咳嗽的关系），语音共振（增强或减弱），有无胸膜摩擦音。*心脏：（按心血管系统检查规范进行，注意有无心脏扩大、心律失常、杂音等，与肺部疾病鉴别或评估心肺功能状态）。*血管：有无脉搏短绌、奇脉等。6.腹部：（按消化系统检查规范进行）。7.肛门直肠及外生殖器：根据病情需要决定是否检查。8.脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢有无水肿、畸形，关节有无红肿、压痛，活动度，有无杵状指（趾）。9.神经系统：生理反射（浅反射、深反射），病理反射，脑膜刺激征。（三）辅助检查记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应注明检查日期、地点及项目名称。*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染标志物（如CRP、PCT）、动脉血气分析（呼吸衰竭、呼吸困难患者必备）、痰涂片及培养（细菌、真菌、抗酸杆菌）等。*影像学检查：胸部X线片、胸部CT（平扫、增强）、MRI等，需描述主要发现。*肺功能检查：（根据病情需要，如COPD、哮喘诊断与评估）。*其他：如心电图、超声检查等。（四）初步诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。按主次顺序排列，主要诊断在前，并发症、合并症随后。诊断应规范，使用公认的疾病名称。例如：1.社区获得性肺炎（重症）2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血压病2级（很高危组）（五）诊断依据列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。（六）鉴别诊断根据患者的临床表现和检查结果，与那些症状相似或容易混淆的疾病进行鉴别。简要说明鉴别要点和依据。例如，肺炎应与肺结核、肺癌、肺脓肿等鉴别。（七）诊疗计划根据初步诊断，制定具体的检查和治疗方案。1.进一步检查：为明确诊断、评估病情严重程度及指导治疗所需进行的检查项目。如：痰培养+药敏试验、血培养、胸部CT平扫、纤维支气管镜检查等。2.治疗原则与措施：*一般治疗：卧床休息、吸氧（注明吸氧方式及流量）、心电监护、饮食、对症支持（如止咳、化痰、平喘）。*病因治疗：如抗感染（抗生素的选择、剂量、用法、疗程）、抗病毒、抗结核、抗肿瘤等。*并发症防治。*病情监测：生命体征、SpO₂、症状变化、实验室指标复查等。*健康教育。二、病程记录书写要点病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，应及时、准确、完整、规范。1.首次病程记录：入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。2.日常病程记录：根据病情和医嘱要求及时记录。病危患者随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容包括患者主诉、病情变化、体征变化、辅助检查结果分析、诊疗措施、疗效观察、上级医师查房意见执行情况等。3.上级医师查房记录：应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、鉴别诊断思路及诊疗方案的调整。4.疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录等：均需按相关规范要求书写。三、病历书写的通用原则与注意事项1.真实性：病历内容必须真实可靠，如实反映病情和诊疗经过，严禁虚构、篡改。2.完整性：各项记录齐全，内容详尽，不遗漏重要信息。3.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，无错别字。采用国家标准计量单位。4.及时性：严格按照规定时间完成各项记录，不得拖延。5.逻辑性：病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗之间应有内在逻辑联系。6.保密性：尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息和病