2026年健康保险管理师考试指南试卷

2026年健康保险管理师考试指南试卷考试时长：120分钟满分：100分试卷名称：2026年健康保险管理师考试指南试卷考核对象：健康保险管理师（中等级别）题型分值分布：-判断题（总共10题，每题2分）总分20分-单选题（总共10题，每题2分）总分20分-多选题（总共10题，每题2分）总分20分-案例分析（总共3题，每题6分）总分18分-论述题（总共2题，每题11分）总分22分总分：100分---一、判断题（每题2分，共20分）1.健康保险的核保主要关注被保险人的既往病史和当前健康状况。2.蓝牙低功耗技术（BLE）在智能可穿戴设备中无法实现长期健康数据监测。3.健康管理服务通常包含健康评估、风险干预和疾病管理三个核心模块。4.精算准备金评估中，死亡率假设仅适用于人寿保险，不适用于健康保险。5.健康保险产品中的免赔额设置越高，保险公司的赔付成本越低。6.病历摘要（CDI）在医疗理赔中主要用于规范病历记录，不影响理赔决策。7.健康信息学（HIE）通过标准化数据交换提升医疗和保险机构的信息共享效率。8.保险公司利用大数据分析可精准预测慢性病患者的医疗费用增长趋势。9.健康保险的再保险主要分散小额分散的赔付风险，而非系统性风险。10.疾病诊断相关分组（DRG）付费模式适用于所有类型的健康保险产品。二、单选题（每题2分，共20分）1.以下哪项不属于健康保险的道德风险类型？A.医疗过度使用B.健康生活方式选择C.虚假理赔D.既往症隐瞒2.健康管理计划中，以下哪项属于被动式干预手段？A.定期健康体检B.疾病预警短信提醒C.个性化运动处方D.线上健康咨询3.健康保险精算定价中，以下哪项因素对短期费率波动影响最小？A.通货膨胀率B.医疗成本指数C.政策补贴力度D.被保险人年龄分布4.以下哪项不属于健康保险理赔的“合理且必要”原则？A.医疗费用与诊疗项目直接相关B.诊疗方案符合临床路径C.药品使用超出说明书适应症D.医疗机构具备相应资质5.健康保险产品中的“免赔额递减”属于以下哪种条款设计？A.共同保险B.超额赔付C.免赔额调整D.保费折扣6.以下哪项技术最适用于健康保险的自动化核保流程？A.人工审核B.机器学习C.传统问卷评估D.医生面谈7.健康保险准备金评估中，以下哪项属于确定性因素？A.医疗通胀率B.政策调整风险C.被保险人死亡率D.投资收益率8.健康信息学（HIE）中，以下哪项标准主要用于数据交换？A.HL7B.DICOMC.ICD-10D.FHIR9.健康保险产品中的“免赔额共享”属于以下哪种机制？A.保险人承担全部B.被保险人承担全部C.保险人与被保险人按比例分摊D.保险公司与第三方机构分摊10.健康保险的再保险主要解决以下哪种问题？A.保费定价偏差B.理赔效率低下C.赔付风险集中D.核保标准不统一三、多选题（每题2分，共20分）1.健康保险核保中，以下哪些因素属于可接受风险？A.被保险人吸烟习惯B.被保险人职业为高空作业C.被保险人家族病史D.被保险人定期体检2.健康管理服务中，以下哪些属于主动干预手段？A.健康讲座B.个性化营养建议C.疾病筛查D.健康行为追踪3.健康保险精算定价中，以下哪些因素需考虑？A.医疗成本趋势B.被保险人性别分布C.政策监管要求D.保险公司运营成本4.健康保险理赔审核中，以下哪些属于关键审核点？A.诊疗记录完整性B.费用合理性C.医保报销比例D.保险公司条款限制5.健康保险产品中的“免赔额递增”属于以下哪种条款设计？A.共同保险B.超额赔付C.免赔额调整D.保费折扣6.健康保险准备金评估中，以下哪些属于不确定性因素？A.医疗通胀率B.政策调整风险C.被保险人死亡率D.投资收益率7.健康信息学（HIE）中，以下哪些标准与数据交换相关？A.HL7B.DICOMC.ICD-10D.FHIR8.健康保险产品中的“免赔额共享”属于以下哪种机制？A.保险人承担全部B.被保险人承担全部C.保险人与被保险人按比例分摊D.保险公司与第三方机构分摊9.健康保险的再保险主要解决以下哪些问题？A.保费定价偏差B.理赔效率低下C.赔付风险集中D.核保标准不统一10.健康保险的道德风险控制措施包括以下哪些？A.诊疗记录审核B.限制不合理用药C.健康管理积分奖励D.提高免赔额四、案例分析（每题6分，共18分）案例一：某保险公司推出一款“百万医疗险”，年度保额1亿元，基本免赔额1万元，报销比例80%，设有5万元年度赔付上限。被保险人张某因急性心肌梗死住院治疗，总医疗费用12万元，其中医保报销5万元，剩余7万元由保险公司赔付。若保险公司采用“免赔额递减”条款，张某实际自付金额为多少？案例二：某健康保险公司通过大数据分析发现，某城市慢性病患者医疗费用增长率达15%，且理赔欺诈率较全国平均水平高20%。为控制风险，公司决定调整该城市的医疗费用审核标准，并引入第三方核保机构。请分析该措施可能带来的影响。案例三：某健康险客户因意外事故导致伤残，保险公司根据伤残等级和条款规定进行赔付。客户申请一次性伤残补助金，保险公司核保时发现其既往存在未披露的慢性病病史。请分析该情况对理赔结果的影响及合规处理方式。五、论述题（每题11分，共22分）1.结合当前健康保险行业发展趋势，论述大数据分析在产品创新、风险控制和客户服务中的应用价值。2.阐述健康保险准备金评估的核心方法及其在偿付能力监管中的作用，并分析当前评估中面临的主要挑战。---标准答案及解析一、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×解析：2.BLE技术可通过低功耗蓝牙传输心率、步数等健康数据，实现长期监测。4.死亡率假设同样适用于健康保险，尤其涉及长期护理和重疾险时。10.DRG付费主要适用于住院医疗，门诊和特殊治疗仍需按项目付费。二、单选题1.B2.A3.D4.C5.C6.B7.C8.A9.C10.C解析：3.短期费率主要受短期波动因素影响，年龄分布属于长期因素。4.超出适应症用药不属于合理必要范畴。9.免赔额共享是共同保险的典型形式。三、多选题1.A,B,C2.B,D3.A,B,C,D4.A,B,D5.C6.A,B,D7.A,D8.C9.C10.A,B,C解析：5.免赔额递增属于免赔额调整条款。四、案例分析案例一：实际自付金额=12-5-(7×80%)=4.6万元解析：递减条款可能将免赔额降至0，但需确认条款细节。案例二：影响：-风险控制加强，欺诈率可能下降；-客户理赔体验变差，投诉率可能上升；-第三方核保成本增加。案例三：影响：-保险公司可能拒赔或降低伤残补助；-合规处理需依据合同条款和监管要求。五、论述题1.大数据分析应用价值：-产品创新：基于用户健康数据设计个性化产品；-风险控制：精准识别欺诈行为；-客户服务：智能推荐健康管理方