透明质酸填充术后随访协议

透明质酸填充术后随访协议本协议由以下双方于[日期]在[地点]签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[年龄]，身份证号码[身份证号码]，住址[住址]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，法定代表人[法定代表人姓名]，地址[医疗机构地址]。

鉴于甲方因美容需求，希望接受乙方提供的透明质酸填充手术，乙方同意为甲方提供该医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1乙方将为甲方提供透明质酸填充手术服务，包括术前咨询、手术实施、术后护理及随访等。

1.2手术部位：[具体手术部位]。

1.3使用的透明质酸产品：[产品名称]，品牌：[品牌名称]，规格：[规格]。

第二条术前咨询

2.1乙方将指派专业医师对甲方进行全面的术前咨询，告知手术相关信息，包括手术过程、可能的风险、术后护理及恢复期等。

2.2甲方有权了解手术的详细情况，并提出疑问，乙方将耐心解答。

第三条手术实施

3.1乙方将指派具备相应资质的医师为甲方实施手术。

3.2手术将严格按照医疗操作规范进行，确保手术安全。

3.3甲方应遵守乙方的指示，配合手术实施。

第四条术后护理

4.1乙方将提供术后护理指导，包括伤口护理、药物使用、饮食建议等。

4.2甲方应按照乙方提供的术后护理指导进行自我护理。

第五条随访

5.1乙方将按照本协议约定，对甲方进行术后随访。

5.2随访时间及方式：甲方术后[具体时间]内，乙方将通过[随访方式，如：现场复查、电话、微信等]对甲方进行首次随访；后续将在[具体时间间隔]进行定期随访，直至甲方恢复稳定。

5.3随访内容：包括甲方术后恢复情况、是否有不良反应、是否需要进一步处理等。

5.4甲方应积极配合乙方的随访工作，如实告知自身恢复情况。

第六条费用及支付

6.1手术费用：甲方同意支付手术费用共计[金额]，包括术前咨询费、手术费、透明质酸产品费、术后护理费等。

6.2支付方式：甲方应于[具体时间]前支付全部费用，支付方式为[支付方式，如：现金、银行转账等]。

第七条风险及责任

7.1甲方了解并同意，任何医疗行为均存在风险，包括透明质酸填充手术。乙方将尽最大努力确保手术安全，但无法完全排除意外发生。

7.2如因乙方或其医务人员故意或重大过失导致甲方发生损害，乙方应承担相应责任。

7.3甲方应如实告知乙方自身健康状况，如有隐瞒或虚报，导致手术出现问题，甲方应自行承担责任。

第八条保密

8.1双方应对本协议内容及涉及的商业秘密进行保密，非经对方同意，不得向任何第三方泄露。

8.2本保密义务不因本协议的终止而失效。

第九条协议的变更及解除

9.1双方经协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。

9.2如一方违反本协议约定，导致协议目的无法实现，另一方有权解除本协议。

第十条争议解决

10.1双方应友好协商解决本协议履行过程中发生的争议。

10.2如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十一条协议的生效及终止

11.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

11.2本协议有效期至甲方完成术后随访且恢复稳定为止。

第十二条其他

12.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

12.2本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：____________________

签订日期：[日期]

附件列表：

1.术前咨询记录

2.手术方案及同意书

3.使用的透明质酸产品说明书

4.术后护理指导手册

5.随访记录表

违约行为及认定：

违约行为包括但不限于：

1.甲方未按时支付手术费用。

2.乙方未按协议约定提供服务或存在服务瑕疵。

3.甲方未如实告知自身健康状况，导致手术出现问题。

4.乙方或其医务人员故意或重大过失导致甲方发生损害。

违约行为的认定依据协议约定和相关法律法规进行。

法律名词及解释：

1.透明质酸：一种天然存在于人体组织中的多糖，用于填充皮肤、恢复体积和改善轮廓。

2.医疗机构：提供医疗服务的地方，包括医院、诊所等。

3.随访：对接受医疗服务的患者进行术后检查和跟踪，确保恢复情况。

4.术后护理：手术后的护理措施，包括伤口护理、药物使用、饮食建议等。

5.隐瞒：未如实告知相关信息，如健康状况等。

实际问题及解决办法：

1.问题：甲方对手术效果不满意。

解决办法：甲方应与乙方进行沟通，提出自己的需求和担忧。乙方应根据甲方的情况提供合理的建议和解决方案，如进行调整或进行其他治疗。

2.问题：乙方未按时进行随访。

解决办法：甲方应与乙方进行沟通，提醒其履行协议约定。如乙方仍未履行，甲方可要求乙方承担违约责任，并根据协议约定寻求相应的赔偿。

3.问题：甲方术后出现不良反应。

解决办法：甲方应立即与乙方联系，告知自己的情况。乙方应根据甲方的情况提供相应的处理方案，如进行调整或进行其他治疗。如因乙方责任导致甲方出现不良反应，乙方应承担相应的责任。

适用场景：

本合同适用于医疗机构为患者提供透明质酸填充手术服务的场景，包括但不限于：

1.美容整形诊所。

2.医院整形外科。

3.私人医疗诊所。

4.医疗机构与患者之间的医疗服务合同。

本合同附件列表包括术前咨询记录、手术方案及同意书、使用的透明质酸产品说明书、术后护理指导手册、随访记录表。违约行为包括未按时支付手术费用、未按协议提供服务或存在服务瑕疵、未如实告知自身健康状况、故意或重大过失导致甲方发生损害。违约行为的认定依据协议约定和相关法律法规进行。法律名词包括透明质酸、医疗机构、随访、术后护理、隐瞒。实际问题包括手术效果不满意、未按时进行随访、术后出现不良反应，解决办法包括沟通、调整治疗、承担违约责任等。本合同适用于医疗机构为患者提供透明质酸填充手术服务的场景。

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

1.**特殊应用场合一：医生执业保险或机构责任保险**

***场合说明：**当手术医生购买了个人执业责任险，或医疗机构购买了医疗责任险时，这会影响责任承担的顺序和方式。

***应增加条款：**

***条款名称：**保险与责任承担

***条款内容：**

*双方确认，乙方及其医务人员已购买相应的医疗执业责任保险或相关责任险种。

*若甲方因本次透明质酸填充手术或术后恢复期间发生任何医疗损害、并发症或不良反应，在乙方已尽到合理注意义务但仍发生损害的情况下，甲方有权依据本协议及相关法律规定，向乙方主张赔偿责任。

*乙方将在其责任范围内，配合甲方行使索赔权利，并根据保险合同的约定，先行向承保保险公司申请赔付。

*甲方亦有权根据自身情况，直接向承保保险公司主张相关赔偿，乙方应提供必要的协助，包括但不限于提供医疗记录、事故证明等文件。

*保险赔付不足以弥补甲方损失的，乙方应在超出保险赔付的部分，根据本协议约定的责任承担比例或情形，继续承担相应责任。

*若乙方未购买相关保险，甲方仍可根据本协议及法律规定追究乙方责任，乙方应承担全部赔偿责任。

2.**特殊应用场合二：多部位联合填充**

***场合说明：**甲方在一次手术中，需要在身体多个部位进行透明质酸填充。

***应增加条款：**

***条款名称：**多部位手术的特殊约定

***条款内容：**

*本协议所述“手术部位”指代本次手术涉及的所有具体部位，包括但不限于[列出所有预定手术部位]。

*各手术部位的麻醉方式、填充产品选择、用量、操作难度可能存在差异，由此产生的风险、术后恢复时间及可能出现的并发症也可能不同。

*乙方在进行多部位手术时，应向甲方分别或合并说明各部位的手术方案、风险及注意事项。

*若因多部位同时操作可能导致的恢复期延长、特定部位并发症相互影响等情况，甲方应予以理解。

*术后护理及随访应覆盖所有手术部位，甲方需确保所有部位的恢复情况均得到关注。

3.**特殊应用场合三：医疗旅游或异地就医**

***场合说明：**甲方非乙方所在地的居民，为接受手术而前往乙方机构就医。

***应增加条款：**

***条款名称：**异地就医及随访安排

***条款内容：**

*甲方确认其居住地位于乙方所在城市之外。

*乙方承诺为甲方提供必要的术后随访服务，但考虑到地域限制，部分随访可能通过远程方式（如电话、视频通话、微信图文等）进行。

*若甲方因术后特殊情况需返回乙方进行面诊，乙方应为甲方提供合理的预约安排，甲方应配合乙方的时间安排。

*与此相关的交通、住宿等费用，除协议已明确包含的服务外，原则上由甲方自行承担，但双方可协商具体的远程随访频率和面诊支持政策。

4.**特殊应用场合四：修复性或复杂填充手术**

***场合说明：**甲方在接受过其他机构的透明质酸填充手术后，出现并发症或效果不佳，寻求乙方进行修复性手术。

***应增加条款：**

***条款名称：**修复性手术的特殊约定

***条款内容：**

*甲方确认其本次手术为修复性手术，此前曾由[前治疗机构名称，若知晓]或其他医生进行过透明质酸填充。

*乙方在接诊时，将详细询问甲方既往治疗史、填充产品信息、术后反应及并发症情况，并要求甲方提供相关医疗记录、照片、影像资料等。

*乙方将基于甲方提供的全部信息进行综合评估，判断修复手术的可行性、风险及预期效果，并向甲方做出明确告知。

*修复手术可能涉及的组织结构复杂性、既往填充材料的残留或降解情况，可能导致手术难度增加、风险升高或效果不如初次填充。

*甲方应充分理解并接受修复手术的特殊性及潜在风险，并以书面形式确认已详细阅读并理解本协议所有条款，特别是关于风险和责任的条款。

5.**特殊应用场合五：使用特殊类型或国产透明质酸产品**

***场合说明：**手术中使用的透明质酸产品属于特殊批准类型（如长效、特殊交联技术）或国产产品。

***应增加条款：**

***条款名称：**特殊产品使用的告知与确认

***条款内容：**

*本次手术使用的透明质酸产品为[产品具体名称、型号、批准文号]，由[生产商名称]生产。该产品属于[说明产品特性，如：长效、高G'值、国产等]。

*乙方已向甲方充分告知该产品的特性、预期效果、潜在风险、禁忌症、有效期以及与进口或其他类型产品的可能差异。

*甲方确认已理解并接受上述告知，同意使用该特定产品进行手术。

*术后效果及并发症的判断，将以该特定产品的说明书及临床资料为重要参考依据。

**二、附件条款增加**

**1.当有第三方介入时，需要增加的第三方的款项（责权利）及具体内容**

***第三方身份示例：**如甲方聘请的私人侦探或律师，或为甲方提供分期付款服务的金融机构。

***增加的附件条款（示例）：**

***条款名称：**第三方参与服务的约定

***条款内容：**

***（若第三方为律师或法律顾问）**若甲方因本次手术事宜聘请律师，甲方应将乙方提供的医疗记录、沟通记录等文件提供给其律师。乙方在收到甲方律师正式书面委托后，有权向甲方律师直接提供与案件相关的必要文件和信息（不包括涉及商业秘密或需严格保密的内部资料，需双方协商确定范围）。甲方的律师费及诉讼费用原则上由甲方自行承担，除非本协议另有约定或法律规定。乙方保留就其已尽到合理义务的抗辩权。

***（若第三方为金融机构提供分期付款）**若甲方通过[金融机构名称]的分期付款计划支付手术费用，则本协议在甲方与金融机构之间的权利义务关系不受影响。甲方仍需按照本协议约定，向乙方履行配合检查、告知情况、遵守护理指导等义务。金融机构仅作为支付媒介，不参与医疗服务过程。若因甲方未按时还款导致金融机构采取追索措施，与乙方医疗服务履约无关，但甲方需确保其履行还款义务不影响乙方正常收取已提供服务的对价。

**2.当以上合同是以甲方为主导时，需要额外增加的甲方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***场景说明：**甲方对手术决策、过程监控、效果反馈有较高的掌控要求。

***增加的合同条款：**

***条款名称：**甲方医疗决策参与权

***条款内容：**

*在手术方案最终确定前，甲方有权要求对拟使用的填充产品、品牌、用量、注射层次、麻醉方式等关键细节进行详细解释和说明，并有权基于自身理解和意愿提出修改建议。乙方应在符合医疗规范和伦理的前提下，与甲方进行充分沟通，协商调整方案（可能产生额外费用，按另行约定）。

*甲方有权在术前、术中（若情况允许且安全）、术后任何时间，就手术效果、恢复情况、出现的不适等主动向乙方指定的医师或工作人员进行反馈。乙方承诺对甲方的反馈给予及时响应和记录。

*甲方主动要求进行术前医学影像检查（如B超、CT等）以评估基础条件或排除禁忌症的，相关费用由甲方自行承担，但检查结果需提交给乙方医生作为参考。

*甲方同意，在术后恢复期，若出现非乙方已明确告知的、且甲方在术后护理指导中已被告知的轻微不适（如短暂肿胀、淤青等），甲方应首先尝试自我护理措施，并主动与乙方联系说明情况，由乙方判断是否需要进一步处理。甲方不得因此类轻微不适而擅自改变术后护理计划或进行不当干预。

**3.当以上合同是以乙方为主导时，需要额外增加的乙方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***场景说明：**乙方在手术方案制定、过程控制、风险管理和效果引导上发挥更主导的作用。

***增加的合同条款：**

***条款名称：**乙方主导下的信息提供与效果管理

***条款内容：**

*乙方承诺在术前咨询阶段，将主动、全面地告知甲方关于透明质酸填充手术的各类信息，包括但不限于主流产品的效果维持时间范围、可能的多种效果呈现、不同品牌/技术的优劣、常见的及罕见的不良反应、术后恢复曲线预估、潜在的风险（如感染、血管栓塞、过敏等）及其发生率、以及非手术因素（如生活习惯、皮肤状态）对效果的影响。

*乙方将主动向甲方展示具有代表性的同类手术案例（涉及隐私信息将进行脱敏处理），供甲方参考，但乙方明确告知甲方，过往案例效果不构成对本次手术效果的保证。

*乙方将主动建立并维护一套标准化的术后效果追踪机制，通过随访问卷、图片记录（需获得甲方同意）等方式，主动了解甲方满意度及效果反馈，并据此在后续随访中主动向甲方提供调整建议或进一步优化护理方案。

*对于效果未达甲方预期且非由甲方自身原因（如期望过高、术后不遵医嘱等）导致的情况，乙方将主动与甲方沟通，分析可能原因，并主动提出可行的后续处理方案（如补充注射、溶解注射、其他治疗方式等），并明确告知相关费用和风险。

**三、特殊应用场景下需要额外增加的特殊条款及注意事项**

***场景：**心理咨询介入

***特殊条款：**

***条款名称：**心理支持服务（可选）

***条款内容：**甲方若在术前或术后出现明显的焦虑、紧张等情绪，可自愿选择由乙方指派的或推荐的合格心理咨询师提供一次性的心理支持服务（如术前沟通辅导、术后情绪疏导）。此项服务[免费/收费，具体金额]，服务时间[具体时长]，若需进一步服务，需另行协商。乙方不对心理咨询师的服务质量做保证，但会确保其具备相应资质。

***注意事项：**心理咨询不替代专业的医疗评估和治疗，咨询师无诊断和治疗疾病的权利。甲方需明确服务范围和限制。

***场景：**远程医疗咨询结合

***特殊条款：**

***条款名称：**远程医疗咨询的使用

***条款内容：**经甲方同意，可在术后特定时间段内，通过[指定平台或方式，如视频通话APP]进行远程医疗咨询。远程咨询服务的范围、频率、时长由乙方根据术后恢复阶段确定。远程咨询产生的费用[包含在总价内/另行计算]。若远程咨询无法解决甲方问题，乙方应告知甲方及时面诊。

***注意事项：**远程咨询受网络条件、环境限制，可能无法全面评估病情，适用于轻微咨询和常规指导，不适用于紧急情况或复杂诊断。

**四、原始合同所需的详细附件列表**

1.术前咨询记录（包含医生问诊、检查、风险告知、产品说明、甲方确认等）

2.手术方案及同意书（包含具体手术部位、计划、麻醉方式、填充产品细节、风险再确认、甲方签字同意）

3.使用的透明质酸产品说明书（官方版本，包含成分、特性、禁忌症、不良反应、有效期等）

4.术后护理指导手册（包含伤口处理、冰敷、活动、清洁、药物使用、饮食建议、注意事项、随访时间等）

5.随访记录表（每次随访的日期、内容、医生观察、甲方反馈、处理意见等）

6.知情同意书（针对手术本身及可能使用的产品）

7.（若适用）修复性手术的前治疗机构相关资料复印件（甲方提供）

8.（若适用）特殊类型国产产品的批准文件或说明书摘要复印件

9.（若有第三方介入）与第三方相关的授权委托书或协议片段（作为附件引用）

**五、原始合同涉及到的法律名词及名词解释**

1.**透明质酸(HyaluronicAcid):**一种天然存在于人体皮肤、关节等组织中的多糖，具有吸水和保持水分的能力。在医疗美容中，医用透明质酸凝胶被用作填充剂，用于恢复组织容量、改善轮廓或抚平皱纹。

2.**医疗机构(MedicalInstitution):**指依照国家法律法规设立，具备相应条件，提供疾病预防、诊断、治疗和康复服务的机构，如医院、门诊部、诊所等。

3.**随访(Follow-up):**医疗服务结束后，医疗机构对其患者进行的定期或不定期的检查、访问和沟通，以了解康复情况、处理并发症、提供持续指导。

4.**术后护理(Post-operativeCare):**手术结束后，为促进患者康复、预防感染、减轻疼痛、处理并发症等而采取的一系列医疗和护理措施。

5.**隐瞒(Concealment):**指当事人故意不告知或歪曲事实真相的行为。在医疗合同中，通常指患者未如实告知医生其重要的既往病史、过敏史、当前健康状况或未遵守医嘱等。

6.**医疗损害(MedicalDamage):**指在医疗行为（包括诊断、治疗、护理等）过程中，因医疗机构或医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者的人身损害。

7.**并发症(Complication):**指在疾病发展过程中或医疗干预（如手术）后出现的不良事件，与原发疾病或治疗目的无关，可能需要额外处理。

8.**违约行为(BreachofContract):**指合同的一方或双方未能履行合同中约定的义务或违反了合同条款。

9.**保险(Insurance):**指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对可能发生的事故所致损失承担赔偿保险金责任的行为。

10.**执业责任保险(ProfessionalLiabilityInsurance):**也称医疗责任保险，是指医务人员或医疗机构因执业行为给患者造成损害，依法应承担赔偿责任时，由保险公司依据保险合同进行赔付的保险。

**六、本合同在实际操作过程中，会遇到的相关问题及注意事项及解决办法**

***问题：甲方对手术效果不满意，认为与预期差距过大。**

***注意事项：**预期管理至关重要，术前沟通需充分。区分是技术问题、产品特性问题还是甲方期望值问题。

***解决办法：**乙方应耐心倾听甲方诉求，再次解释手术效果受多种因素影响（产品、个体差异、恢复时间等）。若确系技术问题，评估是否可通过补打、微调等方式改善。若效果与产品特性不符，解释清楚。若主要源于期望值，需进一步沟通引导。提供客观、专业的评估，若无法满足合理期望，不强行操作，并说明风险。

***问题：术后出现感染迹象（红肿热痛加剧、流脓等）。**

***注意事项：**严格无菌操作，术后遵医嘱护理。早期识别感染迹象。

***解决办法：**甲方应立即联系乙方，告知具体症状。乙方需尽快安排检查（可能包括抽液化验），确认是否感染。若确认感染，需立即采取治疗措施（如抗生素治疗、及时清创甚至溶解注射），并告知甲方可能的恢复过程和风险。乙方承担治疗责任及相应费用。

***问题：随访安排与甲方时间冲突，或甲方忘记预约。**

***注意事项：**提前预约，保持沟通。理解随访的重要性。

***解决办法：**鼓励甲方提前规划时间。提供多种随访方式（电话、微信等）。若甲方爽约或迟到，乙方保留按缺席处理的权利（如收取重新随访费用），但应有一定宽限期或补救措施。强调及时随访对保障安全和效果的重要性。

***问题：甲方术后出现轻微淤青、肿胀，但超出预期范围，引起焦虑。**

***注意事项：**告知术后正常反应范围，提供有效的自我护理指导。安抚情绪。

***解决办法：*