中医体质辨识管理制度及流程

中医体质辨识管理制度及流程中医体质辨识工作由医疗机构主要负责人统筹管理，明确中医科或治未病科为责任科室，科主任为第一责任人，具体由具备中医类别执业医师资格且经省级以上中医药管理部门认可的中医体质辨识专项培训的医师（以下简称"辨识医师"）实施。其他参与人员包括护士、健康管理师等辅助人员，需接受至少16学时的中医体质辨识基础培训，考核合格后方可参与信息采集等辅助工作。医疗机构需配备专用体质辨识室，面积不小于12平方米，环境安静、光线充足，满足望诊（舌象、面色）需求，配备诊查床、脉枕、舌诊灯、体质辨识量表（国家标准化版本）、中医体质辨识软件（需通过国家中医药管理局认证）及档案存储设备。电子信息系统需符合《中医养生保健服务规范（试行）》要求，设置访问权限，患者信息加密存储，未经授权不得调阅。辨识前，辨识医师需核对患者基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式），确认无认知障碍或精神疾病史，签署《中医体质辨识知情同意书》（内容包括辨识目的、方法、隐私保护及结果用途）。护士或辅助人员指导患者独立填写《中医体质分类与判定自测表》（共9种体质类型，60个条目，每个条目15分），填写过程中仅可解答填表说明相关问题，不得引导或暗示答案。填写完成后，辅助人员核对表格完整性，漏填超过3项需重新填写。辨识医师通过四诊合参采集信息：望诊重点观察舌象（舌色、舌苔、舌形、舌态）、面色（色泽、荣枯）、体型（胖瘦、腹型）；闻诊注意声音（高亢/低弱）、气味（体味、口气）；问诊涵盖饮食偏好（寒热偏嗜）、睡眠质量（入睡难易、夜醒次数）、二便情况（大便性状、小便频次）、情志状态（急躁易怒/抑郁寡欢）、既往病史（慢性疾病、过敏史）及家族史；切诊包括脉诊（脉位、脉率、脉力、脉形）和腹诊（腹部软硬、压痛）。四诊信息需详细记录于《中医体质辨识记录表》，记录要求客观、准确，避免主观判断用语（如"体质较差"改为"平素易感冒，每年≥6次"）。辨识医师将自测表得分输入中医体质辨识软件，生成初步体质类型（平和质或8种偏颇质）及得分（主体质≥40分，兼体质1039分）。结合四诊信息进行修正：若自测表主体质得分≥60分且四诊信息吻合，确认该体质；若主体质得分4059分，需重点核查四诊中是否存在该体质典型特征（如气虚质的"气短懒言、自汗"），存在2项及以上典型特征可确认；若主体质得分＜40分或四诊信息与自测结果矛盾，需重新采集信息或组织2名以上高年资中医师会诊，形成最终辨识结论。辨识结果需在3个工作日内反馈患者，采用"一对一"面谈形式。反馈内容包括：体质类型（如"气虚质，兼痰湿质"）、体质特征（生理表现+病理倾向，如"气虚质表现为神疲乏力、自汗，易患感冒、内脏下垂"）、调理原则（如"补气健脾"）及具体建议（饮食：推荐山药、莲子，忌生冷；起居：避免过度劳累，保证7小时睡眠；运动：选择八段锦、散步，每周≥5次，每次30分钟；情志：避免思虑过度，可练习冥想）。反馈过程中使用通俗语言，避免中医术语堆砌，重要内容重复强调并提供书面《中医体质调理指导单》。建立体质辨识档案，包括知情同意书、自测表、四诊记录、辨识结论、调理指导单及后续随访记录，纸质档案按年度分类存档，保存期限不少于15年；电子档案同步录入医院健康管理系统，与电子病历关联，设置自动提醒功能（如3个月后需随访）。随访由辨识医师或经培训的健康管理师负责，采用电话、门诊或家庭随访方式，首次随访在辨识后3个月内完成，之后每6个月随访1次（特殊体质如阴虚质、特禀质可缩短至3个月）。随访内容包括：调理建议执行情况（如饮食调整依从性、运动频率）、症状改善情况（如自汗次数减少、感冒频率降低）、新发健康问题（如出现湿疹、胃痛）。根据随访结果调整调理方案（如原建议"每日散步30分钟"，若患者执行良好但仍易疲劳，可增加"八段锦早晚各10分钟"），调整记录需经辨识医师审核后归档。医疗机构每月抽取5%的辨识档案进行质量检查，重点核查：自测表填写完整性（漏填≤2项）、四诊记录是否涵盖4类以上具体症状（如气虚质需记录"神疲、自汗、舌淡、脉弱"）、辨识结论与四诊信息匹配度（主体质典型特征≥3项）、调理建议是否具体可操作（如"忌生冷"需明确包括"冰饮、生鱼片"）。质量检查结果与科室绩效考核挂钩，连续2次合格率＜90%的科室需提交