住院患者护理管理规范

住院患者护理管理规范患者入院时，责任护士需在15分钟内完成身份信息核对，确认姓名、年龄、住院号、诊断、过敏史及主述症状，同时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。随后引导患者至指定床位，介绍病房环境（包括呼叫器使用、卫生间位置、物品放置规范）、陪护制度及作息时间，完成自我介绍并告知日常护理时段。护理评估需涵盖生理、心理及社会支持层面：生理评估包括营养状况（体重、BMI）、皮肤完整性（重点检查骨隆突处）、活动能力（借助Barthel指数评估自理能力）、疼痛程度（采用NRS数字评分法）；心理评估通过观察情绪状态、沟通交流了解焦虑或抑郁倾向；社会支持方面需记录主要照顾者信息及照护能力。根据评估结果，联合医生、康复治疗师制定个性化护理计划，明确护理重点（如术后患者的疼痛管理、老年患者的防跌倒措施）及目标（如3日内疼痛评分≤3分、1周内独立完成进食），计划需经上级护士审核并动态调整。日常基础护理严格遵循分级护理标准：特级护理患者由专人24小时守护，每1530分钟巡视并记录生命体征、意识状态及病情变化；一级护理患者每小时巡视，协助完成进食、洗漱、如厕等生活护理，每日2次口腔护理（昏迷患者使用生理盐水棉球擦拭，清醒患者指导含漱）、3次会阴护理（女性患者由前向后擦拭），每2小时翻身并检查皮肤受压情况（使用Braden量表动态评估压疮风险，评分＜18分时启用气垫床并增加翻身频次至每1小时）；二级护理患者每2小时巡视，指导并协助完成部分生活自理，每日1次口腔及会阴护理，每3小时翻身；三级护理患者每3小时巡视，以健康指导为主，鼓励独立完成日常生活。饮食护理需根据医嘱执行，明确标注“普食”“软食”“流质”“低盐”“糖尿病饮食”等标识，送餐时核对患者姓名及饮食类型，特殊饮食（如鼻饲）需确认胃管位置（抽吸胃液或听诊气过水声），注入前检查食物温度（3840℃）及性状（无颗粒），每次注入量≤200ml，间隔≥2小时。排泄护理中，留置导尿患者每日清洁尿道口2次，观察尿液颜色、量及性状（正常尿量＞400ml/24h，＜30ml/h需报告医生），定期夹闭尿管训练膀胱功能；便秘患者指导腹部按摩（顺时针环形按摩，每次1015分钟）、增加膳食纤维摄入，必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露。安全管理贯穿护理全程。跌倒/坠床风险评估使用Morse量表（评分≥45分为高风险），高风险患者床头悬挂警示标识，加设床栏，地面保持干燥无障碍物，夜间开启地灯，协助如厕及活动时全程搀扶，指导穿防滑鞋。压疮预防除定时翻身外，对Braden评分＜12分的极高危患者，使用泡沫敷料保护骨突处（如骶尾部、足跟），避免使用圈状垫（易导致局部血液循环障碍）。用药护理严格执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间），高警示药品（如胰岛素、氯化钾）需双人核对并签名，静脉给药时观察穿刺部位有无红肿渗漏（尤其是化疗药物），用药后30分钟内密切观察反应（如抗生素的过敏反应、降压药的血压变化）。管道护理遵循“标识固定通畅观察”流程：胃管、尿管、引流管分别使用不同颜色标识（如胃管黄色、尿管蓝色、引流管红色），标注置管日期及深度；固定时避免牵拉（胃管固定于鼻翼及耳垂，尿管固定于大腿内侧）；每2小时检查管道是否打折、扭曲，挤压引流管保持通畅（胸腔闭式引流管需避免逆流，水封瓶液面低于引流口60100cm）；观察引流液颜色、性质及量（如术后血性引流液每小时＞100ml需警惕出血）。急救设备（如除颤仪、呼吸机、吸痰器）每日晨晚间检查，确保性能完好（除颤仪充电状态≥90%、呼吸机氧源连接正常、吸痰器负压≥40kPa），急救药品（如肾上腺素、阿托品）按基数管理，班班交接数量及有效期（近3个月过期药品需标记并及时更换）。特殊患者护理需针对性实施。手术患者术前1日完成皮肤准备（清洁手术区域，避免刮毛导致皮肤损伤），肠道准备根据手术部位选择（结直肠手术患者术前3日进少渣饮食，术前1日口服聚乙二醇电解质散），心理护理通过播放手术室环境视频、讲解麻醉流程缓解焦虑；术后6小时内去枕平卧位（全麻未清醒者头偏向一侧），每30分钟监测生命体征至稳定，观察切口有无渗血（渗血范围＞5cm需报告医生），引流管护理同常规要求，疼痛管理使用镇痛泵时观察有无恶心、皮肤瘙痒等不良反应（Ramsay评分控制在23分）。危重症患者使用多功能监护仪持续监测（心率、血压、血氧、呼吸频率、心电图），每小时记录1次，意识状态评估使用GCS量表（＜8分为昏迷），瞳孔观察包括大小（正常35mm）、对光反射（迟钝或消失提示病情加重），机械通气患者每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），吸痰前给予纯氧2分钟（避免低氧血症），吸痰时间＜15秒，严格无菌操作。慢性病患者（如高血压、糖尿病）需加强健康指导：高血压患者指导每日监测血压（晨起及睡前各1次），避免情绪激动及高盐饮食（每日盐摄入＜5g）；糖尿病患者教会使用血糖仪（空腹血糖4.47.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L），胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂三角肌，每次注射点间距＞1cm）。儿童患者需注意安抚情绪（使用玩具、动画片转移注意力），静脉穿刺选择头皮或手背静脉（避开关节部位），用药剂量按体重计算（双人核对）；老年患者重点关注认知功能（使用MMSE量表筛查痴呆），听力障碍者沟通时降低语速、提高音量；精神障碍患者需24小时专人陪护，避免锐器、绳索等危险物品接触，观察有无自伤或攻击行为（如撕衣、撞墙），服药时确认药物咽下（防止藏药）。护理记录要求客观、真实、及时，使用蓝黑墨水笔书写（电子记录需及时录入并备份），内容包括生命体征、护理措施（如翻身、用药、管道护理）、患者反应（如疼痛缓解、引流液变化）及医生处置（如调整补液速度），避免主观描述（如“患者感觉好转”应记录为“患者自述疼痛评分由5分降至2分”）。记录时间精确到分钟，抢救患者时执行“六及时”（及时评估、及时报告、及时处理、及时记录、及时交接、及时随访），抢救记录在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。患者出院前24小时，责任护士完成出院评估（包括症状缓解情况、自理能力恢复、用药依从性），制定个性化出院指导：用药指导需明确药物名称、剂量（如“氨氯地平5mg，每日1次晨服”）、用药时间（如“胰岛素餐前30分钟皮下注射”）及注意事项（如“阿司匹林餐后服用，避免胃黏膜损伤”）；饮食指导具体到食物种类（如“慢性肾炎患者每日蛋白质摄入0.6g/kg，以鸡蛋、牛奶为主”）及禁忌（如“肝硬化患者避免坚果、油炸食品”）；活动指导根据病情制定（如“冠脉支架术后患者1个月内避免提重物，3个月内逐步增加步行至每日30分钟”）；复诊指导明确时间（如“高血压患者2周后复查血压，糖尿病患者1个月后复查糖化血红蛋白”）及需携带