中国疾病预防控制中心基层卫生健康中心糖尿病防治评价指导

中国疾病预防控制中心基层卫生健康中心糖尿病防治评价指导一、糖尿病防治评价指导的背景和目的糖尿病作为一种常见的慢性非传染性疾病，其发病率在我国呈快速上升趋势。糖尿病不仅严重影响患者的生活质量，还会引发多种并发症，给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。中国疾病预防控制中心基层卫生健康中心开展糖尿病防治评价指导工作，旨在提升基层医疗卫生机构糖尿病防治水平，规范防治流程，提高糖尿病患者的管理质量和控制效果，降低糖尿病及其并发症的发生风险，促进全民健康。二、评价指导的范围和对象评价指导主要针对基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等。这些机构是糖尿病防治的前沿阵地，承担着糖尿病患者的筛查、诊断、治疗、管理和健康教育等重要任务。评价指导的对象涵盖基层医疗卫生机构的管理人员、医护人员以及参与糖尿病防治工作的相关人员。三、糖尿病防治评价指标体系（一）组织管理1.防治工作规划与制度建设：基层医疗卫生机构应制定年度糖尿病防治工作计划，明确工作目标、任务和措施。建立健全糖尿病患者健康管理制度、随访制度、转诊制度、信息管理制度等，确保防治工作有章可循。2.人员配备与培训：配备足够数量的专业医护人员，负责糖尿病防治工作。定期组织医护人员参加糖尿病防治知识和技能培训，培训内容包括糖尿病的诊断标准、治疗方案、并发症防治、健康教育等方面。培训频率应不少于每年[X]次，培训覆盖率应达到[X]%以上。3.经费保障：基层医疗卫生机构应确保有专项经费用于糖尿病防治工作，经费使用应合理、规范，主要用于人员培训、设备购置、宣传教育、患者管理等方面。（二）糖尿病筛查与诊断1.高危人群筛查：基层医疗卫生机构应按照相关标准，对辖区内[X]岁及以上居民进行糖尿病高危人群筛查。筛查内容包括体重、腰围、血压、血糖等指标。高危人群的界定应符合国家相关标准，筛查率应达到[X]%以上。2.糖尿病诊断：对筛查出的高危人群和疑似糖尿病患者，应及时进行进一步的检查和诊断。诊断应依据世界卫生组织（WHO）或中国糖尿病防治指南的标准，采用规范的检测方法，确保诊断的准确性。基层医疗卫生机构应具备血糖检测设备，如血糖仪、生化分析仪等，检测结果应及时记录和反馈。（三）糖尿病患者管理1.健康档案管理：为确诊的糖尿病患者建立完整、规范的健康档案，档案内容应包括患者的基本信息、病史、体检结果、实验室检查结果、治疗方案、随访记录等。健康档案应实行电子化管理，确保信息的及时更新和共享。2.随访管理：按照国家基本公共卫生服务规范的要求，对糖尿病患者进行定期随访。随访内容包括症状询问、体格检查、血糖监测、用药指导、健康教育等。随访频率应根据患者的病情和血糖控制情况确定，一般为每[X]个月至少随访[X]次。随访率应达到[X]%以上。3.分级管理：根据糖尿病患者的病情和血糖控制情况，对患者进行分级管理。对于病情稳定、血糖控制良好的患者，可适当延长随访间隔时间；对于病情不稳定、血糖控制不佳的患者，应增加随访次数，并及时调整治疗方案。分级管理的比例应符合相关要求。（四）治疗与干预1.药物治疗：基层医疗卫生机构应根据患者的病情和身体状况，合理选择降糖药物。药物治疗应遵循个体化原则，严格按照药品说明书和临床指南的要求使用。同时，应密切关注药物的不良反应，及时调整治疗方案。2.饮食与运动干预：为糖尿病患者提供饮食和运动指导，帮助患者养成健康的生活方式。饮食指导应根据患者的体重、血糖、血脂等情况，制定个性化的饮食计划，控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。运动指导应根据患者的身体状况和运动能力，选择合适的运动方式和运动强度，每周至少进行[X]次运动，每次运动时间不少于[X]分钟。3.并发症防治：定期对糖尿病患者进行并发症筛查，包括眼底检查、肾功能检查、神经功能检查等。对于筛查出的并发症患者，应及时转诊至上级医疗机构进行进一步的诊断和治疗。同时，应加强对并发症的预防和干预，控制血糖、血压、血脂等危险因素，降低并发症的发生风险。（五）健康教育与健康促进1.健康教育内容：基层医疗卫生机构应向糖尿病患者和高危人群普及糖尿病防治知识，包括糖尿病的病因、症状、诊断、治疗、并发症防治、饮食和运动等方面的知识。健康教育内容应通俗易懂，符合患者的文化水平和认知能力。2.健康教育方式：采用多种形式开展健康教育活动，如举办健康讲座、发放宣传资料、开展咨询服务等。健康讲座应定期举办，每年不少于[X]次；宣传资料应内容丰富、形式多样，发放率应达到[X]%以上。3.健康促进活动：开展糖尿病防治健康促进活动，如组织糖尿病患者俱乐部、开展健康体检、举办健身活动等。通过健康促进活动，提高患者的自我管理能力和健康素养，促进患者之间的交流和互助。（六）信息管理与利用1.信息收集与上报：基层医疗卫生机构应及时、准确地收集糖尿病防治相关信息，包括患者的基本信息、筛查诊断信息、治疗管理信息等。信息应按照规定的格式和要求进行上报，上报率应达到[X]%以上。2.信息分析与利用：对收集到的糖尿病防治信息进行分析和利用，了解辖区内糖尿病的流行状况、防治效果和存在的问题。根据信息分析结果，及时调整防治策略和措施，提高防治工作的针对性和有效性。四、评价方法与流程（一）评价方法采用现场检查、资料审核、问卷调查、电话随访等多种方法相结合的方式进行评价。现场检查主要检查基层医疗卫生机构的组织管理、服务流程、设备设施等情况；资料审核主要审核糖尿病防治相关的文件、档案、记录等资料；问卷调查主要了解患者和医护人员对糖尿病防治工作的满意度和知晓率；电话随访主要对糖尿病患者进行随访，了解患者的治疗情况和血糖控制情况。（二）评价流程1.准备阶段：制定评价方案和评价指标体系，组建评价小组，开展评价人员培训。2.现场评价阶段：评价小组按照评价方案和评价指标体系，对基层医疗卫生机构进行现场评价。现场评价应包括听取汇报、查阅资料、实地检查、问卷调查、电话随访等环节。3.总结反馈阶段：评价小组对现场评价结果进行总结和分析，撰写评价报告。评价报告应包括评价基本情况、评价结果、存在的问题和建议等内容。评价小组应将评价结果反馈给被评价单位，并提出改进意见和建议。4.整改落实阶段：被评价单位根据评价结果和改进意见，制定整改方案，落实整改措施。整改期限一般为[X]个月。评价小组应对被评价单位的整改情况进行跟踪检查，确保整改工作取得实效。五、评价结果应用（一）对基层医疗卫生机构的激励与约束将糖尿病防治评价结果作为基层医疗卫生机构绩效考核的重要内容，与机构的经费拨付、评先评优等挂钩。对评价结果优秀的基层医疗卫生机构，给予表彰和奖励；对评价结果不合格的基层医疗卫生机构，责令限期整改，整改仍不合格的，给予相应的处罚。（二）对医护人员的激励与约束将糖尿病防治评价结果与医护人员的绩效考核、职称晋升、岗位聘任等挂钩。对在糖尿病防治工作中表现突出的医护人员，给予表彰和奖励；对工作不力、存在严重问题的医护人员，给予批评教育和相应的处罚。（三）为政策制定和资源配置提供依据通过对糖尿病防治评价结果的分析和研究，了解基层医疗卫生机构糖尿病防治工作的现状和存在的问题，为制定和完善糖尿病防治政策、合理配置医疗卫生资源提供科学依据。六、持续质量改进