支气管肺炎的护理查房记录

支气管肺炎的护理查房记录患者床号：36床姓名：李××性别：女年龄：3岁2个月住院号：2024-03-1587入院时间：2024-03-1814:50查房时间：2024-03-2508:10查房人员：护士长王×、责任护士张×、夜班护士刘×、实习护士陈×、进修护士赵×、呼吸治疗师孙×、营养师周×、康复师吴×一、病情回顾与演变1.入院第1日：患儿因“咳嗽5天、发热3天、气促1天”入院。门诊胸片示右肺中野斑片影，白细胞18.4×10⁹/L，中性粒细胞占比82%，CRP67mg/L，降钙素原1.8ng/mL，临床诊断“支气管肺炎（重度）”。入院时T39.2℃，P156次/分，R46次/分，SpO₂89%（未吸氧），三凹征阳性，鼻翼扇动明显。立即予鼻导管吸氧2L/min，头孢哌酮舒巴坦80mg/kgq8h静滴，甲强龙1mg/kgq12h静推，布地奈德1mg+特布他林2.5mg雾化q8h，补液量按80mL/kg·d计算，张力1/2。2.入院第3日：体温波动37.8-38.5℃，咳嗽阵发性加剧，痰液由白色泡沫转为黄色黏痰，不易咳出；听诊右肺中细湿啰音较前密集，SpO₂92-94%（吸氧2L/min）。复查胸片：右肺斑片影范围扩大，左肺出现淡薄片影。调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦100mg/kgq8h，加用阿奇霉素10mg/kg·d连用3d，雾化改为q6h，加用乙酰半胱氨酸0.3g雾化bid祛痰。3.入院第5日：体温高峰降至37.4℃，咳嗽频率减少，痰液转稀，可部分自咳；但出现腹泻，4-5次/日，黄绿色稀水样，无黏液脓血，考虑抗生素相关。送粪便艰难梭菌毒素检测阴性，予口服布拉氏酵母菌0.25gbid，补锌10mg/d，调整输液张力至1/3，减少葡萄糖输入速度。4.入院第7日：体温正常，咳嗽明显减轻，痰量减少，肺部啰音局限右下肺；SpO₂97%（停氧后观察4h稳定），停用全身激素，雾化减为q8h，开始床边吹泡泡、吹哨子呼吸训练。5.入院第9日（今日）：夜间睡眠安稳，晨起咳嗽3-4声，痰白黏易咳，肺部听诊仅闻及右下肺少量细湿啰音，无喘鸣；食欲恢复至平时70%，大便成形1次；复查血常规白细胞9.2×10⁹/L，CRP6mg/L，胸片右肺阴影明显吸收。医嘱拟明日停静脉抗生素，改口服头孢地尼分散片，观察24h无发热即可出院。二、护理评估1.呼吸系统：呼吸频率26次/分，节律齐，三凹征消失，鼻翼无扇动；咳嗽反射存在，痰液白黏，量约5mL/24h；SpO₂98%（室温空气），动脉血气（停氧2h）pH7.38，PaCO₂38mmHg，PaO₂92mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。2.循环系统：HR102次/分，律齐，未闻及杂音，BP88/52mmHg，CRT<2s，四肢温暖。3.消化系统：腹软，肠鸣音4次/分，肝右肋下1cm、质软，无压痛；昨日摄入热量92kcal/kg，蛋白质2.1g/kg，大便1次、成形。4.神经系统：神志清，精神可，对答切题，GCS15分，肌张力正常，病理征未引出。5.皮肤黏膜：皮肤弹性好，无脱水征，臀部及背部无压红，口腔黏膜完整，舌乳头无萎缩。6.心理-社会：患儿对医院环境适应良好，可主动配合雾化；母亲情绪稳定，对疾病知识掌握度由入院时的30%提升至80%，能正确演示拍背排痰手法。7.实验室动态：白细胞峰值18.4×10⁹/L→9.2×10⁹/L，中性粒细胞82%→54%，CRP67→6mg/L，PCT1.8→0.12ng/mL，ESR45→22mm/h；肝肾功能、电解质始终正常；痰培养第3日回报肺炎链球菌，ESBL阴性，对头孢哌酮、哌拉西林他唑巴坦均敏感。三、护理问题与措施（一）清理呼吸道无效——与痰液黏稠、咳嗽无力有关目标：24h内痰液量<5mL，SpO₂≥97%，听诊啰音减少。措施：1.体位引流：晨起、午睡后、睡前各1次，采用头低臀高15°俯卧位，右肺上叶尖后段取坐位前倾30°，右肺中叶取仰卧右臀垫高20°，右下叶取左侧卧头低臀高20°，每体位维持5min，期间用杯状手叩击，频率100-120次/分，由外向内、由下向上。2.雾化吸入：0.9%氯化钠2mL+布地奈德1mg+特布他林2.5mg+乙酰半胱氨酸0.3g，氧驱6L/min，指导患儿用嘴深吸气、鼻呼气，雾化时间控制在10-12min，结束立即清水漱口、洗脸。3.咳嗽训练：采用“三吸一咳”法，先缓慢鼻吸气3次，第4次屏气2s后张口连续轻咳2-3声，随后用腹肌收缩完成1次深咳，循环5组，每2h指导1次。4.液体管理：口服温水100mL×8次，静脉维持70mL/kg·d，输液泵匀速输入，防止肺水肿；记录出入量，尿量维持>2mL/kg·h。5.环境控制：室温22-24℃，湿度55-65%，每日通风2次，每次30min，避免对流风直吹；限制探视，陪护固定1人，戴口罩。效果评价：第9日痰量减至3mL/24h，SpO₂98%，肺部啰音基本消失。（二）体温过高——与肺部感染有关目标：24h内体温≤37.5℃，无寒战。措施：1.每2h测体温，T>38℃时改1h监测；采用耳温枪减少患儿不适。2.物理降温：温水擦浴（32-34℃）重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟，避免胸前区、腹部；擦浴时间10min，观察面色、寒战，出现寒战立即停止。3.药物降温：对乙酰氨基酚10-15mg/kg口服，间隔≥4h，每日≤4次；用药后30min复测并记录。4.补液：体温每升高1℃，增加液体量10mL/kg，用1/2张力液体补充，防止脱水。5.皮肤护理：更换汗湿衣物，保持床单位干燥；使用pH5.5弱酸性湿巾擦拭皮肤皱褶，预防间擦疹。效果评价：第5日体温正常，未再反复。（三）潜在并发症：呼吸衰竭目标：住院期间未发生呼吸衰竭，SpO₂≥95%。措施：1.早期识别：设置SpO₂报警下限95%，呼吸频率上限30次/分，低于或高于阈值立即评估。2.氧疗管理：鼻导管吸氧2L/min，湿化瓶每日更换无菌蒸馏水，鼻塞每日更换并清洁鼻孔；每4h检查鼻孔周围皮肤，涂红霉素软膏防压疮。3.动脉血气监测：入院第1、3、7日及停氧前后各采血1次，采血前Allen试验阴性，穿刺后压迫5min，避免血肿。4.应急准备：床旁备简易呼吸器、气管插管箱、吸引器，护士每班检查性能；组织家属参与应急演练，教会其呼叫流程。效果评价：住院期间SpO₂始终≥95%，未发生呼吸衰竭。（四）腹泻——与抗生素使用有关目标：24h内大便次数≤2次，性状转稠。措施：1.粪便观察：每次排便后记录颜色、量、性状、气味，留取异常标本送检；使用一次性防渗漏计量袋，称重法记录。2.臀部护理：温水清洗-软布蘸干-氧化锌软膏外涂-臀红评分≤1分；每2h更换尿布，即使未排便也检查皮肤。3.饮食调整：暂停果汁、蜂蜜、山梨醇食品，采用BRAT饮食（香蕉、米饭、苹果泥、吐司）过渡，少量多餐，每2h进食一次，每次50-80mL。4.微生态制剂：布拉氏酵母菌0.25g用40℃以下温水冲服，避免与抗生素同服，间隔2h以上。5.补锌：葡萄糖酸锌口服液10mL/d，餐后1h服用，连用10d，促进肠黏膜修复。效果评价：第8日大便1次、成形，臀部皮肤完整。（五）营养失衡：低于机体需要——与摄入不足、消耗增加有关目标：住院期间体重下降<5%，血清白蛋白≥35g/L。措施：1.热量计算：按Schofield公式，3岁女，体重14kg，BMR=14×61+511=1365kcal，应激系数1.3，目标热量1775kcal/d，即127kcal/kg；蛋白质2g/kg，脂肪占30%，碳水化合物占55%。2.膳食路径：经口为主，不足部分用整蛋白型儿科口服营养补充液（1kcal/mL）补足；拒食时改用鼻胃管，泵入速度初始2mL/kg·h，每4h评估胃潴留，>前1h输入量30%则暂停。3.食物质地：急性期给予半流质（瘦肉粥、蛋花羹、南瓜糊），恢复期过渡软饭、碎菜、肉丸；避免坚果、爆米花、果冻防误吸。4.监测指标：每日晨起空腹测体重（同一秤、空腹、排空大小便），记录体重曲线；每周查血白蛋白、前白蛋白；记录24h实际摄入热量，达标率≥90%。5.互动进食：使用卡通餐具、计时器游戏（15min内吃完奖励贴纸），播放动画片分散注意力；母亲陪伴喂食，采用“三口菜一口肉”顺序，减少拒食。效果评价：入院第9日体重13.9kg，下降0.1kg（0.7%），白蛋白38g/L，摄入热量达标率93%。（六）焦虑（家长）——与缺乏疾病知识、担心预后有关目标：家长焦虑评分（SAS）≤50分，能正确复述出院后护理要点≥5条。措施：1.信息支持：使用3D动画演示支气管肺炎病理，时长3min，每日播放1次；发放图文手册，重点标注红色预警症状（气促、三凹、拒食、精神差）。2.示范教学：责任护士一对一示范拍背、雾化、体温测量，家长回示教，评分≥90分为合格；录制其操作视频，发送手机供回家复习。3.情绪疏导：每日下午固定15min“妈妈茶话会”，邀请康复期家长分享经验；护士使用倾听-共情-澄清三步法，减少信息过载。4.社会支持：联系社区护士，出院后第1、3、7天电话随访；建立微信群，呼吸专科护士在线答疑，响应时间<2h。效果评价：今日SAS评分42分，可完整复述拍背、雾化、体温监测、饮食、复诊时间等7条要点。四、专科操作细节1.雾化面罩选择：使用婴儿硅胶面罩，死腔量<50mL，面罩与面部贴合度以插入1指为宜；雾化器倾斜角≤30°，防止药液外溢。2.叩背手法：手指并拢，掌指关节屈曲120°，手腕发力，叩击时避开脊柱、肾区、乳房；叩击频率利用节拍器训练，统一100次/分；每次叩击后鼓励患儿做“吹纸片”游戏，促进肺泡扩张。3.动脉采血后止血：使用螺旋加压绷带，自粘弹力绷带环绕穿刺点2圈后反向折叠1cm再环绕2圈，压力适中，30min后评估无渗血再拆除。4.氧疗湿化瓶消毒：每日07:00-07:30集中更换，0.1%含氯消毒液浸泡30min→无菌蒸馏水冲洗3遍→高压气枪吹干→无菌巾包裹备用，细菌培养每月抽检1次，菌落数≤20CFU/mL。5.口服营养液温度：恒温水浴锅设定37℃，液体温度枪监测，误差≤±1℃；鼻饲时采用加温器持续恒温，防止低温刺激肠蠕动加快。五、康复与早期活动1.床边坐起：入院第3日开始，由护士一手托肩、一手托臀，协助坐起3min，每日2次；监测HR、SpO₂，变化<10%为安全。2.站立训练：第5日，患儿扶床栏站立30s，双足与肩同宽，膝关节微屈，防止跌倒；母亲站在对面用玩具引导，训练3组。3.呼吸操：采用“吹气球-吹笛-吹卷龙”递进，气球直径由10cm→15cm→20cm，每阶段2d；每次训练前后测SpO₂，下降>3%暂停。4.步行比赛：第8日走廊步行10m×2次，使用卡通脚印贴纸设定路线，计时器记录，今日成绩18s，较昨日缩短4s。5.出院前评估：6min步行试验，距离180m（正常同龄≥160m），HR增加<20次/分，SpO₂下降<2%，提示运动耐力恢复。六、健康教育路径（出院日执行）1.用药：头孢地尼分散片14mg/kgbid，餐后服用，疗程7d；布地奈德0.5mg+特布他林1.25mg雾化q12h，3d后减至qd，再3d停；布拉氏酵母菌继续口服至抗生素结束后1周。2.饮食：高热量、高蛋白、易消化，每日鸡蛋1个、瘦肉50g、奶制品300mL、新鲜蔬果200g；避免油炸、辛辣、冰冷食物；每日额外饮水800-1000mL，分8次。3.环境：居室每日通风2次，每次20min，湿度50-60%，避免被动吸烟；不去人群密集场所，外出戴口罩，温差>7℃时减少户外活动。4.复诊：出院后3天社区医院听诊，7天返院复查胸片、血常规，出现发热、咳嗽加重、呼吸>30次/分、精神差、尿量<1mL/kg·h立即就诊。5.预防：按时接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；勤洗手，使用七步洗手法，每次≥20s；居家备数字体温计、指脉氧仪，每日晨起监测1次并记录。七、护理记录摘要（今日08:00-08:30）1.07:50体温36.8℃，SpO₂98%，HR102次/分，R26次/分，肺部听诊右下肺少量细湿啰音。2.08:00协助患儿晨起漱口、洗脸，完成雾化吸入，雾化后清水漱口、洗脸，未诉不适。3.08:05体位引流：俯卧头低臀高15°，叩背3min，