护理十五五制度

护理十五五制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《企业内部控制基本规范》等行业法律法规及集团母公司关于风险防控与合规管理的总体要求制定，结合公司实际运营中暴露的专项风险防控需求，旨在通过系统性制度设计，规范护理管理行为，提升服务质量与安全水平，防范化解各类风险事件，确保患者权益与机构声誉。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖护理服务全流程，包括但不限于护理评估、计划制定、实施操作、质量监控、应急响应等环节，以及门诊、住院、康复等所有业务场景。第三条本制度中下列术语含义：（一）“护理专项管理”指通过制度约束、流程优化、风险管控等手段，对护理服务全生命周期实施系统性规范与监督的管理活动；（二）“护理风险”指在护理服务过程中可能对患者安全、机构运营、声誉等造成不利影响的潜在因素，如操作失误、感染传播、纠纷投诉等；（三）“护理合规”指护理服务行为严格遵循法律法规、行业标准及机构内部制度要求，确保服务合法性、合理性及安全性。第四条护理专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：管理范围涵盖所有护理环节与业务场景，确保无死角；（二）责任到人：明确各层级管理职责，形成权责清晰的管控链条；（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先配置资源并强化管控；（四）持续改进：通过动态评估与优化，不断提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理专项管理负总责，统筹推进制度落实；分管护理业务的领导为直接责任人，负责具体组织协调与监督考核。第六条设立护理专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导任副组长，成员包括医务、护理、质控、安全等相关部门负责人，主要履行以下职能：（一）统筹规划护理专项管理制度体系；（二）审批重大护理风险防控方案与资源调配；（三）监督考核各层级管理责任落实情况。第七条明确三类主体责任划分：（一）牵头部门（医务部/护理部）：负责专项管理制度建设与修订，定期组织风险识别与评估，监督护理操作合规性，实施质量考核与培训宣贯；（二）专责部门（质控部、安全部）：负责护理业务合规审核，优化操作流程，牵头处置重大风险事件，开展专项检查与整改督办；（三）业务部门/下属单位（各护理单元）：落实护理操作标准，开展日常风险排查，及时上报异常情况并配合处置。第八条基层执行岗位（护士、护理员等）须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确自身操作红线；（二）主动识别并上报护理风险，配合调查处置；（三）拒绝执行违规指令，必要时向直属领导或专责部门反映。第三章专项管理重点内容与要求第九条护理评估环节管控：（一）合规标准：采用标准化评估工具，确保评估内容全面、记录完整，动态跟踪患者病情变化；（二）禁止行为：严禁漏评、虚评，不得为完成任务而减少评估频次；（三）重点防控：防范因评估疏漏导致的诊疗延误风险。第十条护理计划制定要求：（一）合规标准：根据评估结果制定个性化护理方案，明确目标、措施与责任人，经患者或家属确认后实施；（二）禁止行为：严禁套用模板而不调整个体差异，不得因成本控制随意删减必要措施；（三）重点防控：防止计划不切实际导致的护理失效。第十一条护理操作规范管理：（一）合规标准：遵循“三查七对”等核心规范，实施无菌操作、药物管理等关键流程前必须双人核查；（二）禁止行为：严禁无资质操作、跨范围执业，不得擅自更改医嘱或执行未授权指令；（三）重点防控：降低感染传播、用药错误等操作风险。第十二条患者沟通与隐私保护：（一）合规标准：主动告知护理方案与风险，尊重患者知情权，通过加密方式管理病历信息；（二）禁止行为：严禁泄露患者隐私，不得利用沟通牟取私利；（三）重点防控：防范因沟通不当引发的纠纷投诉。第十三条用药安全管控：（一）合规标准：严格执行药品分类管理，建立效期预警机制，药品交接需双人核对并记录；（二）禁止行为：严禁使用过期药品，不得擅自调配或代用药品；（三）重点防控：杜绝用药错误、药物滥用风险。第十四条感染防控要求：（一）合规标准：执行手卫生规范，加强环境消毒频次，一次性用品严格管理；（二）禁止行为：严禁违规重复使用医疗器械，不得擅自减少消毒步骤；（三）重点防控：阻断院内感染传播链条。第十五条应急护理处置：（一）合规标准：制定分级应急预案，定期演练，紧急情况下优先保障生命体征监测与基础治疗；（二）禁止行为：严禁延误抢救时机，不得擅自扩大或缩小应急范围；（三）重点防控：提升突发状况下的处置效率。第十六条护理质量监控：（一）合规标准：建立PDCA循环质控体系，采用标杆管理法优化流程；（二）禁止行为：严禁数据造假，不得应付检查而临时凑数；（三）重点防控：通过闭环管理持续提升服务品质。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：医务部/护理部每年牵头修订，根据法规调整、行业标杆及内部检查结果优化条款，经领导小组审议后发布。第十八条风险识别预警机制：每季度组织跨部门风险排查，采用矩阵评估法（风险可能性×影响程度）确定等级，发布分级预警并推送至相关岗位。第十九条合规审查机制：将护理合规审查嵌入以下关键节点：（一）新员工岗前培训合格后方可独立操作；（二）重大护理方案实施前必须经专责部门审核；（三）合同签订需明确护理服务合规条款。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行整改，专责部门跟踪验证；（二）重大风险启动应急响应，跨部门组成处置组，必要时上报领导小组协调资源；（三）建立风险事件台账，形成“评估-处置-反馈”闭环。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形：违反操作规范、泄露隐私、导致不良事件等；（二）处罚标准：视情节轻重采取警告、通报、降级、解聘等措施，并记入个人诚信档案；（三）联动机制：与绩效考核、纪律处分制度衔接，实施“一案双查”。第二十二条评估改进机制：每年开展专项管理有效性评估，通过问卷调查、案例复盘等方法收集数据，形成优化建议并纳入次年改进计划。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：各级领导须在季度会议中汇报专项管理进展，分管领导每半年带队抽查执行情况。第二十四条考核激励机制：护理合规得分纳入部门KPI，优秀案例优先推荐评优，连续不合格单元负责人承担主要责任。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层：每半年组织合规履职培训，强调风险管理意识；（二）一线员工：每月开展操作规范培训，结合案例进行警示教育；（三）发布《护理合规手册》，张贴宣传海报强化文化氛围。第二十六条信息化支撑：通过护理信息系统实现以下功能：（一）自动校验医嘱与操作匹配性；（二）实时监测高风险行为频次；（三）生成风险趋势图供决策参考。第二十七条文化建设：每年举办护理合规月活动，内容包括知识竞赛、案例分享、签署承诺书等，评选“合规标杆团队”。第二十八条报告制度：（一）风险事件上报：即时上报一般事件，12小时内提交初步分析报告；（二）年度管理情况：次年3月提交包含数据统计、问题分析及改进计划的总结报告；（三）报告内容：事件经过、处置措施、责任界定、预防建议等。