护理安全不良事件执法制度

护理安全不良事件执法制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等行业法律法规及本企业内部控制规范体系制定，旨在加强护理安全管理，规范护理行为，有效防范和处置护理安全不良事件，保障患者权益，维护企业声誉，促进护理服务质量持续提升。同时，响应集团母公司关于安全生产专项整治及医疗行业规范管理的要求，满足企业强化专项风险防控的内部管理需求。第二条本制度适用于企业各职能部门、下属医疗机构及全体员工在护理服务全流程中的安全管理工作，涵盖门诊护理、住院护理、手术护理、专科护理、急诊护理等所有护理业务场景及衍生管理活动。第三条本制度中下列术语的含义：（一）“护理安全不良事件专项管理”指企业针对护理过程中可能对患者造成损害或影响的事件，通过制度约束、流程规范、风险防控、应急处置、考核问责等手段，构建系统性管理体系的实践活动。其外延包括但不限于患者跌倒、用药错误、管道滑脱、感染传播、沟通障碍等典型事件的管理。（二）“护理专项风险”指在护理服务过程中，因人员能力不足、设备缺陷、流程缺陷、环境因素等导致的对患者安全构成潜在威胁的不确定性事件，如高风险药物使用、复杂手术配合、老年患者护理等环节的风险。（三）“护理合规管理”指护理行为严格遵守国家法律法规、行业规范、企业制度及操作规程，确保医疗安全、患者权益及诊疗秩序的合法化、标准化管理。第四条护理安全不良事件专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）全面覆盖：要求管理范围覆盖所有护理业务环节及人员，确保无死角、无遗漏；（二）责任到人：明确各级管理及执行主体的责任边界，做到权责一致；（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先配置资源，强化重点防控；（四）持续改进：通过定期评估、反馈优化，实现管理效能动态提升。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对患者安全负总责，对护理安全不良事件专项管理工作的总体实施效果承担最终领导责任；分管护理及运营的领导对患者安全负直接管理责任，负责组织落实本制度，协调解决重大管理问题。第六条设立护理安全不良事件专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导任组长，护理部、医务部、质量管理部、安全保卫部等部门负责人及部分临床科室主任组成。领导小组职责包括：（一）统筹制定、修订护理安全不良事件专项管理制度；（二）协调跨部门协作，解决管理中的重大问题；（三）审议重大护理安全事件的处置方案及问责决定；（四）定期听取专项管理工作报告，提出改进要求。第七条各职能部门及下属单位职责分工如下：（一）牵头部门：护理部作为护理安全不良事件专项管理的归口部门，负责：1.建立护理安全不良事件报告、分析、处置全流程规范；2.定期组织专项风险评估，更新管理措施；3.负责对护理人员进行安全操作培训及考核；4.每季度汇总分析护理安全数据，提交领导小组审阅。（二）专责部门：医务部、质量管理部、安全保卫部承担专项领域的合规审核及监督职责，具体分工为：1.医务部负责诊疗行为合规性审查，优化诊疗流程；2.质量管理部负责质量标准制定及执行监督，开展内部审核；3.安全保卫部负责环境安全、设备安全及应急联动协调。（三）业务部门/下属单位：各临床科室及护理单元落实本制度要求，具体包括：1.制定本科室护理安全操作细则，报护理部备案；2.实施一线员工风险识别与即时上报；3.配合开展专项事件调查及整改。第八条基层执行岗位的合规操作责任：（一）护理岗位人员必须签署《岗位合规承诺书》，明确知晓自身在护理安全事件中的责任；（二）当发现潜在或已发生的护理安全风险时，必须立即采取控制措施，并在规定时限内报告直属上级及护理部；（三）对上级或制度的违规指令，有权拒绝执行并按程序申诉。第三章专项管理重点内容与要求第九条护理人员资质与行为规范：（一）操作合规标准：所有护理操作必须依据国家《护士条例》及企业《护理操作规程手册》执行，高风险操作需双人核查；（二）禁止性行为：严禁无资质人员独立开展专科护理，禁止使用过期或未经批准的医疗器械；（三）重点防控点：强化新入职、转岗护士的岗前考核，重点监控用药、输液、手术配合等高风险环节。第十条医疗器械与药品管理：（一）合规标准：药品采购需遵循“双人验收、电子台账”制度，高危药品需专柜存储并双人发放；（二）禁止行为：严禁采购来源不明的药品耗材，禁止将个人物品混入患者护理用品；（三）风险防控：建立药品效期预警机制，定期检查高危药品使用记录。第十一条患者身份识别管理：（一）合规标准：执行“三查七对”原则，手术、输血前需多学科核对；（二）禁止行为：严禁因患者信息模糊而忽略核对程序；（三）重点防控：对意识不清、无自主表达能力患者设立特殊识别标识。第十二条沟通与交接班管理：（一）合规标准：危重患者交接需记录“五交五接”，非口头交班必须使用标准化电子表格；（二）禁止行为：严禁因时间紧张而简化交接内容；（三）风险防控：对高风险科室实行交接班前抽问制度。第十三条感染防控管理：（一）合规标准：严格执行手卫生“五大时机”，使用一次性防护用品后立即消毒处理；（二）禁止行为：严禁将患者用品混用，禁止不按规定进行终末消毒；（三）重点防控：对耐药菌感染患者实行“单间隔离+专用器械”制度。第十四条患者活动与环境安全：（一）合规标准：高风险患者床头悬挂警示标识，地面防滑设施定期检测；（二）禁止行为：严禁将轮椅等移动设备用于非设计用途；（三）风险防控：对老年患者实施防跌倒评估并动态调整干预措施。第十五条护理记录与追溯管理：（一）合规标准：电子病历需同步记录所有异常情况及处置措施，禁止伪造或涂改记录；（二）禁止行为：严禁因怕担责而隐瞒不良事件；（三）重点防控：建立护理记录实时审核机制，异常记录需双人确认。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）护理部牵头，每年6月对照法律法规及行业标准评估制度适用性；（二）重大护理安全事件发生后，立即启动制度修订程序，修订方案需经领导小组审议；（三）修订后的制度需通过企业内网发布，并组织全员培训。第十七条风险识别预警机制：（一）护理部每月汇总全院护理不良事件发生率，对连续3个月超阈值的科室启动专项检查；（二）医务部、质量管理部联合发布《护理安全风险红黄蓝榜》，红色预警需立即停用高风险流程；（三）预警信息需同步至科室主任及护士长，并纳入绩效考核。第十八条合规审查机制：（一）护理安全事件报告、药品使用、交接班等关键环节需经护理部或第三方机构抽查；（二）未经合规审查的操作或流程，一律不得实施，违规实施者按《违规操作处罚细则》处理；（三）合规审查结果纳入科室年度质量考核的50%权重。第十九条风险应对机制：（一）一般事件（轻微伤害或无后果事件）：科室立即整改，护理部备案；（二）重大事件（造成患者功能障碍或死亡）：启动《紧急处置预案》，24小时内上报领导小组；（三）跨科室事件需成立联合处置组，明确牵头部门及协同责任。第二十条责任追究机制：（一）事件分类处罚标准：1.一般事件：直接责任人写检查，科室主任约谈；2.重大事件：责任人降级，科室扣减年度绩效；3.重复发生同类事件：追究科室负责人管理责任；（二）追究程序：由护理部提交调查报告，领导小组审议决定；（三）对涉嫌违法事件移交安全保卫部按企业《纪律处分条例》处理。第二十一条评估改进机制：（一）每年12月开展年度评估，重点分析事件发生趋势、处置时效、整改效果；（二）评估结果需通过“制度优化会”形成改进方案，次年优先执行；（三）未按评估意见整改的科室，取消次年评优资格。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）公司主要负责人每年听取护理安全管理工作汇报，重大事件需专题研究；（二）分管领导每月召开专项协调会，解决管理中的瓶颈问题；（三）各科室主任对本科室护理安全负第一责任，需签署年度承诺书。第二十三条考核激励机制：（一）护理安全不良事件发生率纳入科室年度考核的30%权重，连续两年达标科室授予“安全示范岗”；（二）对主动报告未造成后果的事件，给予一次性奖励，奖励金额与事件等级挂钩；（三）绩效考核结果与岗位晋升、薪酬调整直接关联。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层培训：每季度组织分管领导参加“医疗安全治理”专题研讨；（二）一线培训：新员工需通过“安全知识考试”及实操考核，每年考核一次；（三）企业内网开设“护理安全专栏”，定期推送典型案例及合规要点。第二十五条信息化支撑：（一）开发护理安全事件电子上报系统，实现“扫码填报+自动预警”；（二）系统需对接电子病历，自动抓取高危行为数据进行风险评分；（三）系统数据作为科室绩效考核的客观依据。第二十六条文化建设：（一）发布《护理安全手册》，要求床头张贴关键风险提示语；（二）每年6月举办“安全月”活动，评选“安全之星”；（三）组织全员签署《护理安全责任承诺书》，存入个人档案。第二十七条报告制度：（一）风险事件上报时限：一般事件24小时