中医病历书写基本规范总结2026

中医病历书写基本规范总结202601020304核心基础要求门（急）诊病历核心内容住院病历核心规范打印病历与补充规定CONTENTS目录核心基础要求病历定义中医病历书写原则术语使用标准病历是医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料总和，包括门急诊和住院病历。中医病历书写需基于望闻问切，结合查体、辅检与诊疗过程整理记录，遵循客观真实、准确及时、完整规范的原则。中医病历书写中，中医术语应遵循标准，西医术语则需规范统一，确保专业术语的准确使用。定义与原则01.02.03.中医病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，复写时采用蓝或黑油水圆珠笔，以中文为主，允许使用通用外文缩写。对于病历中的错字，应通过双线划去原字并保留，同时注明修改时间及签名，严禁刮、粘、涂等破坏性修改方式。医务人员需按规定签名，实习或试用期人员需由本院注册医师审阅并签名。时间记录应使用阿拉伯数字和24小时制，确保精准无误。用笔与文字规范错字修改规则签名与时间标注书写规范010203双诊断原则知情同意书要求紧急情况下的签字中医病历书写需包含中医（疾病+证候）和西医的双诊断，确保诊疗过程全面准确。对于需要患者书面同意的医疗行为，必须按照“本人→法定代理人→授权人”的顺序签字确认。在紧急情况下，如无法获得患者或其法定代理人的同意时，可由机构负责人代为签字。诊断与知情同意门（急）诊病历核心内容包括姓名、性别、出生年月/年龄、民族、婚姻/职业、住址和药物过敏史等基本信息。首页与手册封面、病历记录、化验单、影像资料等共同构成门（急）诊病历的核心部分。医疗机构需统一纸张、字体和排版，确保字迹清晰，已打印签名的病历严禁修改。首页必填项构成要素首页设计要求构成与首页010203初诊需详细记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等，复诊则侧重于中医四诊和必要的查体或辅检。急诊留观需记录病情变化与辨证施治，门急诊抢救按住院抢救记录要求书写，并及时补记。包括入院记录的一般情况、核心要素、再次入院小结以及病程记录的重点类型，如首次病程记录、日常病程记录等。初诊与复诊记录要求特殊记录要求住院病历核心规范病历记录要求急诊留观记录门急诊抢救记录阶段小结与讨论记录急诊留观需详细记录病情变化及辨证施治，并注明患者去向。门急诊抢救按住院抢救要求书写，抢救后及时补记相关信息。住院超过1个月需每月进行一次阶段小结，死亡病例一周内完成讨论记录。特殊记录住院病历核心规范010203包括基本信息、入院记录、病程记录等，确保病历的完整性和规范性。住院病案首页构成如入院记录需在24小时内完成，首次病程记录需在8小时内完成，体现病历书写的及时性。时效要求严格如急诊留观、门急诊抢救、会诊记录等需及时补记，确保病历的完整性和准确性。特殊记录与补记构成与时效包括姓名、性别、年龄、入院/记录时间等，是病历的基础信息。入院记录的基本信息详细记录主诉、现病史、既往史等，为诊断和治疗提供依据。核心要素详述结合望闻问切及体格检查，明确中西医结合的初步诊断。中医四诊与初步诊断入院记录书写内容010302包括病例特点、拟诊讨论及诊疗计划，需在入院8小时内完成。根据患者病情严重程度，规定不同频率的记录要求，体现中医四诊与治法方药变化。主治医师首次查房48小时内完成，科主任/副主任医师查房需点评理法方药。首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录病程记录重点类型打印病历与补充规定打印病历是指通过字处理软件编辑生成，并及时进行打印的病历文档。打印病历的定义医疗机构需统一纸张、字体和排版风格，确保打印出来的病历字迹清晰，易于阅读。打印病历的格式要求已打印并由医务人员手写签名的病历严禁修改，以保证病历的真实性和完整性。已打印病历的修改规定打印病历要求01补充规定根据国中医药发〔2001〕6号文件，中医住院病案首页需按特定要求书写。中医住院病案首页书写要求02中西医结合病历应参照本规范或省级相关规定执行。中西医结合病历规范03中医电子病历由国家中医药管理局另行制定具体规范。中医电子病历标准010203施行时间中医病历书写规范自2010年7月1日起施行，此前的试行版已废止。施行时间概述该规范强调了中医病历书写需遵循的核心原则，包括客观