小儿骨巨细胞瘤个案护理报告

小儿骨巨细胞瘤个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，10岁，籍贯河北省石家庄市，于2024年5月12日因“右膝关节疼痛伴肿胀3个月，加重1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无遗传病家族史。入院时主诉：右膝盖疼得厉害，走路时更痛，晚上偶尔会疼醒。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重28kg，身高142cm。（二）现病史患儿3个月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，家属起初误以为“生长痛”，未予特殊处理。1个月前患儿疼痛频次增加，右膝关节出现轻微肿胀，家属带其至当地医院就诊，行右膝关节X线检查示“右股骨远端骨质异常”，予“布洛芬混悬液（5ml/次，每日2次）”口服镇痛，症状无明显改善。1周前患儿疼痛骤然加重，无法正常行走，夜间痛醒频次增加，伴右膝关节肿胀明显，皮肤温度略高于对侧，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右股骨远端占位性病变”收入骨科病房。（三）既往史患儿既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物、药物过敏史；按国家计划免疫程序完成疫苗接种，末次接种时间为2024年3月（流脑疫苗）。（四）身体评估全身评估：患儿神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，因疼痛呈被动体位（右下肢微屈），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度正常，无畸形。专科评估：右膝关节肿胀明显，肿胀范围为膝关节上5cm至膝关节下3cm，右膝关节周径28cm，左侧膝关节周径24cm，双侧差值4cm；右股骨远端外侧压痛（+），叩击痛（+），无放射痛；右膝关节活动受限，屈曲最大角度30°，伸直最大角度-10°（无法完全伸直）；右下肢感觉正常（痛觉、触觉对称），足背动脉搏动可触及（强度与左侧一致），踝关节活动正常，末梢皮肤温度正常（36.5℃），无麻木、发绀。（五）辅助检查影像学检查：（1）右膝关节X线片（2024年5月12日，我院）：示右股骨远端骨端可见偏心性、膨胀性骨质破坏，边界清晰，骨皮质变薄，可见“肥皂泡样”改变，病变累及骨骺线，无明显骨膜反应，关节间隙未见狭窄（报告号：XR20240512089）。（2）右股骨CT平扫+三维重建（2024年5月13日，我院）：示右股骨远端骨质破坏范围约4.2cm×3.1cm，累及外侧髁，骨皮质局部不连续，周围软组织轻度肿胀，未见明确软组织肿块（报告号：CT20240513156）。（3）右膝关节MRI（2024年5月14日，我院）：示右股骨远端病变T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见不均匀强化，病变突破骨皮质向软组织突出，范围约1.5cm×1.2cm，骨骺线信号模糊，关节腔内可见少量积液（报告号：MRI20240514072）。实验室检查：（1）血常规（2024年5月12日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例55%（参考值40%-75%），血红蛋白120g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无明显异常。（2）生化检查（2024年5月12日）：血钙2.3mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（参考值1.0-1.6mmol/L），碱性磷酸酶150U/L（参考值40-150U/L，处于上限），肌酐45μmol/L（参考值35-70μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.5-7.5mmol/L），肝功能指标（ALT、AST）正常。（3）肿瘤标志物（2024年5月13日）：甲胎蛋白（AFP）1.2ng/ml（参考值0-7ng/ml），癌胚抗原（CEA）0.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）10.5ng/ml（参考值0-16ng/ml），均在正常范围。病理检查：2024年5月15日在局麻下行“右股骨远端病变穿刺活检术”，病理结果回报：镜下可见大量多核巨细胞，基质细胞呈梭形，排列疏松，伴少量炎性细胞浸润，符合骨巨细胞瘤（CampanacciII级）（病理号：PA20240515038）。（六）心理社会评估患儿因持续疼痛及活动受限，出现明显焦虑情绪，表现为沉默寡言、拒绝与医护人员沟通，对注射、检查等操作存在恐惧；家属（父母）对疾病认知不足，担心肿瘤性质（是否为恶性）、手术风险及术后恢复，反复向医护人员询问“会不会截肢”“以后能不能正常走路”，因患儿治疗需请假陪护，存在一定经济压力与心理负担。家庭支持系统良好，父母陪伴时间充足，愿意积极配合治疗与护理。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与骨巨细胞瘤侵犯股骨远端骨组织及周围软组织、关节活动受限有关患儿主诉右膝关节疼痛，VAS评分4-6分（活动时6分，休息时4分），夜间偶有痛醒，被动体位，拒绝主动活动右下肢。（二）躯体活动障碍：与疼痛、关节肿胀、骨质破坏导致关节活动受限有关患儿无法独立行走，右膝关节屈曲仅30°、伸直-10°，日常活动（如穿衣、上下床）需家属协助，活动耐力下降。（三）焦虑（患儿）：与疼痛不适、陌生医疗环境、对检查/手术的恐惧有关患儿精神萎靡，沉默寡言，回避与医护人员交流，检查前出现哭闹、肢体抗拒（如穿刺活检前拒绝平卧）。（四）焦虑（家属）：与对疾病认知不足、担心手术风险及患儿预后有关家属频繁询问病情，情绪紧张，出现失眠、反复确认护理操作细节（如“输液会不会有副作用”）。（五）有感染的风险：与穿刺活检、手术创伤、术后留置引流管有关患儿术后存在伤口感染可能（如伤口红肿、渗液、发热），穿刺活检后局部皮肤有微小创口，需预防感染。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期被动体位、局部皮肤受压、汗液刺激有关患儿因疼痛保持右下肢微屈体位，膝关节下方及足跟部皮肤长期受压，局部皮肤温度略高，存在压疮风险。（七）营养失调：低于机体需要量的风险：与疼痛影响食欲、肿瘤消耗有关患儿入院前1个月因疼痛食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3，体重无明显增长（近1个月体重维持28kg），存在营养摄入不足风险。（八）知识缺乏（家属）：与家属对骨巨细胞瘤疾病知识、术前准备、术后护理及功能锻炼认知不足有关家属不清楚骨巨细胞瘤的性质（误认为“癌症”），不了解术前需禁食禁水时间，对术后功能锻炼的方法与时机完全不了解。（九）有下肢深静脉血栓形成的风险（术后）：与术后卧床、下肢活动减少、血液回流缓慢有关术后患儿需短期卧床，下肢肌肉收缩减弱，静脉血流速度减慢，存在深静脉血栓形成风险（如下肢肿胀加重、皮温升高、足背动脉搏动减弱）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患儿疼痛得到有效控制，VAS评分降至≤3分（活动时≤4分），夜间无疼醒，能主动配合简单肢体活动（如踝泵运动）。（二）躯体活动障碍护理目标术前患儿能在协助下完成右下肢被动活动（膝关节屈曲达45°、伸直0°），术后2周能借助助行器独立行走，术后1个月右膝关节活动度恢复至屈曲90°、伸直0°，日常活动无需家属协助。（三）焦虑护理目标（患儿）患儿能主动与医护人员交流，配合各项检查与治疗操作（如穿刺、输液），情绪稳定，无明显哭闹、抗拒行为。（四）焦虑护理目标（家属）家属能正确认知骨巨细胞瘤（明确良性性质），了解手术流程与风险，情绪稳定，主动配合护理操作，无频繁追问情况。（五）感染预防目标患儿穿刺活检后局部皮肤无红肿、渗液，术后伤口愈合良好，无发热（体温≤38.0℃），引流管留置期间无感染征象。（六）皮肤完整性保护目标患儿住院期间皮肤完整，无压疮、破损，膝关节下方及足跟部皮肤无发红、压痛。（七）营养支持目标患儿食欲恢复，每日进食量达到术前正常水平，住院期间体重增长0.5-1kg，血清白蛋白水平维持正常（≥35g/L）。（八）知识普及目标家属能正确复述骨巨细胞瘤的性质、术前禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水），掌握术后伤口护理方法及功能锻炼的具体步骤（如踝泵运动、膝关节屈伸训练）。（九）血栓预防目标术后患儿无下肢深静脉血栓形成征象（下肢肿胀无加重、皮温正常、足背动脉搏动正常），超声检查提示下肢静脉血流通畅。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：（1）药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，每日2次（间隔8小时），疼痛加重时（VAS＞5分）临时加用对乙酰氨基酚混悬滴剂10ml口服，用药后30分钟评估VAS评分，记录镇痛效果；告知家属不可自行增减药量，观察药物不良反应（如恶心、呕吐），患儿用药期间无明显不适。（2）非药物镇痛：指导患儿采用“呼吸放松法”（深吸气4秒，屏息2秒，慢呼气6秒），每日3次，每次5分钟；提供卡通绘本、玩具分散注意力，疼痛发作时播放患儿喜欢的动画片（如《小猪佩奇》）；右膝关节局部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部肿胀与疼痛。（3）体位护理：协助患儿取舒适体位，在右膝关节下方垫软枕（高度5cm），维持膝关节微屈（15°），减少关节张力；避免压迫右下肢，定时协助翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉右下肢。躯体活动干预：（1）被动活动训练：每日早晚协助患儿进行右膝关节被动屈伸训练，动作缓慢轻柔，从屈曲30°开始，每次增加5°，每日训练2次，每次10分钟，避免过度用力导致骨质损伤；训练前先进行局部冷敷，减轻活动时疼痛。（2）主动活动指导：指导患儿进行右踝关节“踝泵运动”（背伸、跖屈），每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩；协助患儿使用助行器（调整高度至患儿腋下），在病房内短距离行走（每次5-10米），行走时家属在旁保护，避免跌倒。心理护理（患儿与家属）：（1）患儿心理干预：采用“游戏沟通法”，与患儿一起玩积木、拼图，建立信任关系；用简单易懂的语言解释检查/手术（如“穿刺活检是用小针取一点点组织，看看里面是什么，一点都不疼”）；穿刺活检前邀请术后恢复期患儿分享经验，减轻恐惧；检查/治疗时允许患儿携带喜欢的玩具（如小熊玩偶），给予心理安慰。（2）家属心理干预：每日与家属沟通1次（每次15-20分钟），用通俗语言讲解骨巨细胞瘤知识（如“这是一种良性肿瘤，手术刮除后恢复较好，很少复发”），展示同类患儿术后恢复案例（如行走视频）；邀请主治医生向家属说明手术方案（右股骨远端骨巨细胞瘤刮除术+骨水泥填充术+内固定术）、风险及术后预后，解答家属疑问；提供心理支持，告知家属可通过医院“家长互助群”交流经验，缓解心理压力。营养支持：（1）饮食指导：与营养师共同制定饮食计划，推荐高蛋白、高钙、易消化食物（如牛奶250ml/日、鸡蛋2个/日、鱼肉50g/日、豆腐100g/日），避免辛辣、油腻食物；根据患儿口味调整食谱（如将鱼肉做成鱼丸、鸡蛋做成蒸蛋羹），提高食欲。（2）食欲监测：每日记录患儿进食量（如米饭半碗、蔬菜半碗），观察进食时有无疼痛影响；若患儿进食量不足，遵医嘱给予复方氨基酸口服液10ml口服，每日2次，补充营养；每周测量体重1次，住院期间患儿体重从28kg增长至28.5kg。皮肤护理：（1）压疮预防：使用气垫床，在患儿足跟部、膝关节下方放置软枕，避免局部皮肤受压；每日用温水擦拭皮肤（2次/日），保持皮肤清洁干燥，尤其是右膝关节周围皮肤；观察皮肤情况（每4小时1次），记录皮肤颜色、温度、有无压痛，住院期间无皮肤发红、破损。术前准备与知识宣教：（1）术前常规准备：术前1日进行皮肤准备（右下肢备皮，范围从髋关节至踝关节），备皮后用温水清洗皮肤；术前8小时禁食、4小时禁水，告知家属禁食禁水的目的（避免麻醉时呕吐、误吸）；术前晚遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg口服，帮助患儿睡眠；术前30分钟肌肉注射阿托品0.3mg，减少呼吸道分泌物。（2）知识宣教：通过图文手册（配有卡通插图）向家属讲解术前准备流程、手术时间（2024年5月18日上午9:00）、术后可能出现的情况（如伤口疼痛、引流管）；示范术后翻身、肢体活动的方法（如“术后翻身时要保持下肢伸直，避免扭曲”），让家属进行回示教，确保掌握。（二）术后护理干预生命体征监测：术后患儿返回病房，予去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；连接心电监护仪，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续6小时，之后每2小时监测1次，直至术后24小时；观察意识状态（每30分钟1次），记录有无恶心、呕吐、头晕等麻醉反应；患儿术后体温波动在36.5-37.8℃（术后吸收热），脉搏85-95次/分，呼吸19-22次/分，血压105-115/65-75mmHg，意识清楚，无麻醉不良反应。伤口与引流管护理：（1）伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，每2小时记录1次；术后第一天伤口渗液量约5ml，为淡红色，敷料干燥；术后第二天更换敷料，观察伤口边缘皮肤无红肿、压痛，伤口愈合良好；告知患儿及家属避免触碰伤口，保持敷料清洁干燥。（2）引流管护理：术后带回右膝关节伤口引流管1根，妥善固定引流管（固定于床旁，低于伤口平面30cm），避免扭曲、受压、脱落；每小时挤压引流管1次（从近心端向远心端挤压），确保通畅；准确记录引流液量、颜色、性质：术后第一天引流液150ml（暗红色，含少量絮状物），第二天80ml（淡红色），第三天50ml（淡粉色）；术后第三天上午，遵医嘱夹闭引流管观察2小时，患儿无右膝关节胀痛，复查X线示关节腔内无明显积液，予拔除引流管，拔管后按压伤口5分钟，无渗血。疼痛护理（术后）：术后患儿疼痛较术前明显，VAS评分5-7分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼（浓度2μg/ml），背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟；每小时评估VAS评分，指导患儿按需按压镇痛泵；术后6小时协助患儿取半卧位（床头抬高30°），右下肢垫软枕（高度10cm），促进静脉回流，减轻肿胀与疼痛；术后24小时VAS评分降至3-4分，停用镇痛泵，改为口服布洛芬混悬液5ml，每日2次。肢体护理与功能锻炼：（1）末梢血运观察：每2小时观察右下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动（用食指、中指触摸足背动脉，对比双侧强度），记录有无麻木、肿胀；术后第一天右下肢皮肤温度36.5℃（与左侧一致），颜色红润，足背动脉搏动清晰，无麻木；术后第二天右膝关节轻度肿胀（周径29cm），遵医嘱抬高患肢至高于心脏水平15°，肿胀逐渐减轻（术后第三天周径27cm）。（2）功能锻炼计划：术后6小时：指导患儿进行右踝关节踝泵运动（背伸、跖屈），每次10分钟，每日3次，促进下肢血液循环，预防血栓。术后1-3天：协助患儿进行右膝关节被动屈伸训练，从屈曲15°开始，每次增加5°，每日2次，每次10分钟，避免过度活动导致骨水泥移位。术后4-7天：指导患儿进行主动膝关节屈伸训练（在护士协助下），目标屈曲达60°，伸直0°，每日训练3次，每次15分钟；同时进行股四头肌收缩训练（绷紧大腿肌肉，维持5秒后放松，每次10组，每日3次），预防肌肉萎缩。术后8-14天：协助患儿借助助行器行走（从病房内5米开始，逐渐增加至10米），行走时保持身体直立，右下肢避免负重过度（初期负重10kg，逐渐增加至20kg）；指导家属协助患儿进行日常生活活动（如穿衣、洗漱），培养独立能力。感染预防：（1）遵医嘱术后静脉滴注头孢呋辛钠0.75g（每8小时1次），共3天，预防感染；观察药物不良反应（如皮疹、腹泻），患儿无明显不适。（2）保持病房清洁，每日开窗通风2次（每次30分钟），空气消毒1次（紫外线照射30分钟）；限制探视人员（每次不超过2人），避免交叉感染。（3）监测体温变化（每4小时1次），若体温＞38.5℃，及时报告医生；术后患儿体温最高37.8℃（术后第一天），予物理降温（温水擦浴）后降至37.2℃，无发热持续情况。血栓预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液2000IU皮下注射，每日1次，共7天，预防深静脉血栓；注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射；指导患儿坚持踝泵运动，每日3次，每次15分钟；术后7天复查下肢血管超声，提示右下肢静脉血流通畅，无血栓形成。营养支持（术后）：术后6小时禁食禁水，6小时后予少量温开水（50ml），无恶心、呕吐后逐渐过渡至流质饮食（如米汤、藕粉），术后第一天过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），术后第二天恢复普通饮食；饮食仍以高蛋白、高钙为主，增加膳食纤维摄入（如蔬菜、水果），预防便秘；术后患儿食欲良好，每日进食量恢复至术前水平，术后1周体重增长至29kg。出院指导：（1）伤口护理：告知家属术后14天拆线，拆线前保持伤口敷料干燥，若出现渗液、红肿、疼痛加重，及时就诊；拆线后可洗澡，但避免用力揉搓伤口。（2）功能锻炼：制定出院后功能锻炼计划：术后1个月内继续借助助行器行走，避免跑跳、剧烈运动；术后1-3个月逐渐增加右膝关节活动度（目标屈曲90°、伸直0°），每日训练3次，每次20分钟；术后3个月后可弃助行器行走，逐渐恢复正常活动（如上学、散步），避免负重过度（如提重物、爬楼梯）。（3）复查计划：告知家属术后1个月、3个月、6个月、1年复查右膝关节X线或MRI，观察骨水泥位置及骨质恢复情况；若出现右膝关节疼痛加重、肿胀、活动受限，及时就诊。（4）心理支持：鼓励家属多陪伴患儿，给予积极心理暗示，帮助患儿适应术后生活；告知家属医院提供术后随访服务（电话随访、线上咨询），有疑问可随时联系。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛控制：通过药物与非药物联合镇痛，患儿术前VAS评分从4-6分降至2-3分，术后VAS评分从5-7分降至1-2分，夜间无疼醒，能主动配合功能锻炼，疼痛管理效果显著。功能恢复：术后2周患儿右膝关节活动度达屈曲70°、伸直0°，能借助助行器独立行走10米；出院时能完成日常活动（如穿衣、上下床），无需家属协助，躯体活动障碍明显改善。心理状态：患儿出院时能主动与医护人员告别，对治疗效果充满信心；家属能正确认知骨巨细胞瘤，掌握术后护理与功能锻炼方法，焦虑情绪缓解，无频繁追问情况。并发症预防：住院期间患儿无感染、压疮、深静脉血栓等并发症，伤口愈合良好，实验室检查与影像学检查提示恢复正常。营养状况：住院期间患儿体重从28kg增长至29kg，食欲良好，营养摄入充足，无营养失调情况。（二）护理不足心理护理细节不足：术前对患儿恐惧情绪的评估不够细致，如穿刺活检前患儿出现哭闹，未提前准备“安抚玩具”，导致安抚时间延长；对家属的焦虑情绪干预多集中在疾病认知，