肿瘤患者压疮预防与处理方案

肿瘤患者压疮预防与处理方案演讲人CONTENTS肿瘤患者压疮预防与处理方案压疮风险评估：识别高危人群是预防的前提压疮预防策略：构建“三级防线”的全程管理压疮的分级处理：基于伤口特点的精准干预多学科协作（MDT）模式：提升压疮防治效果总结：以患者为中心，构建个体化、全程化的压疮防治体系目录01肿瘤患者压疮预防与处理方案肿瘤患者压疮预防与处理方案作为肿瘤科临床工作者，我深知压疮（又称压力性损伤）是肿瘤患者常见的并发症之一。其发生不仅会加剧患者生理痛苦、延长住院时间、增加医疗负担，更可能因感染导致病情恶化，严重影响患者的生活质量及治疗信心。肿瘤患者因疾病本身（如肿瘤消耗、转移压迫）及治疗相关因素（如放化疗、手术、长期卧床）导致皮肤屏障功能下降、活动能力受限、营养代谢紊乱，使压疮风险显著高于普通人群。因此，构建科学、系统、个体化的压疮预防与处理方案，是肿瘤患者全程管理中的重要环节。本文将从压疮风险评估、预防策略、分级处理及多学科协作四个维度，结合肿瘤患者特殊性，展开全面阐述，以期为临床实践提供参考。02压疮风险评估：识别高危人群是预防的前提压疮风险评估：识别高危人群是预防的前提压疮预防的核心在于“早识别、早干预”。肿瘤患者的风险评估需贯穿疾病全程，尤其在新入院、治疗方案调整、病情变化（如出现恶病质、转移、意识改变）时需动态评估。评估工具以国际公认的Braden量表为基础，但需结合肿瘤患者特点进行针对性调整，重点聚焦以下维度：肿瘤患者压疮风险的特殊性分析疾病相关因素（1）肿瘤消耗与恶病质：晚期肿瘤患者常因肿瘤代谢异常、厌食、消化吸收障碍导致严重营养不良，表现为低蛋白血症、贫血、维生素缺乏。蛋白质是维持皮肤完整性及组织修复的关键，其水平降低（如白蛋白<30g/L）会显著削弱皮肤抗压能力，增加压疮风险。（2）肿瘤转移与压迫：骨转移患者（如乳腺癌、前列腺癌、肺癌骨转移）因骨质破坏，局部组织受压时易缺血坏死；脊髓转移患者可导致截瘫或感觉运动障碍，丧失自主调整体位能力；盆腔肿瘤患者因肿物压迫、排便排尿失禁，会阴部皮肤长期受潮湿刺激，风险倍增。（3）疼痛与活动受限：肿瘤本身或转移灶可引起剧烈疼痛，患者因惧痛而被迫保持固定体位，减少活动；镇痛药物（如阿片类）的镇静作用也会进一步降低活动能力，形成“疼痛-制动-压疮”恶性循环。肿瘤患者压疮风险的特殊性分析治疗相关因素（1）放化疗：放射治疗区域皮肤（如头颈部、胸腹部、会阴部）因血管内皮损伤、纤维化，出现干燥、脱屑、色素沉着，甚至破溃；化疗药物（如蒽环类、紫杉醇）可导致骨髓抑制（中性粒细胞减少）、黏膜炎，增加感染风险；部分化疗药（如长春碱类）有神经毒性，引起四肢末端麻木，影响患者感知觉，无法及时发现受压部位不适。（2）手术与长期卧床：腹部、盆腔、骨科等大手术后患者，因切口疼痛、引流管限制、体力下降，需长期卧床；术后制动（如下肢关节置换）导致局部压力持续集中，且卧床期间血液循环减慢，组织易缺氧。（3）侵入性操作：中心静脉置管、导尿管、鼻饲管等导管固定时，若胶布粘贴过紧或导管压迫皮肤（如耳廓、鼻尖、腹股沟），可能形成压力性损伤。风险评估工具的选择与实施Braden量表的肿瘤患者优化应用Braden量表从“感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦力与剪切力”6个维度评估，总分6~23分，≤12分为高危，≤9分为极高危。肿瘤患者评估时需注意：（1）感知能力：评估患者是否能感知压力及不适。脑转移、神经病变、意识障碍患者评分需降低1~2分；因疼痛导致无法表达不适者，需结合疼痛评估（如NRS评分）综合判断。（2）潮湿程度：肿瘤患者因出汗（如肿瘤热、内分泌肿瘤）、腹泻（如化疗、肠道肿瘤）、尿失禁（如盆腔手术、前列腺癌）等，皮肤常处于潮湿状态。需记录潮湿频率（如“持续潮湿”指每次翻身均可见皮肤浸渍，“偶尔潮湿”指每日1~2次），并评估是否伴有皮肤破损（如尿布疹、间擦疹）。风险评估工具的选择与实施Braden量表的肿瘤患者优化应用（3）营养摄入：除BMI、血清白蛋白外，需关注近期体重变化（1个月内下降>5%为重度营养不良）、进食方式（经口/鼻饲/静脉营养）、是否存在吞咽困难（如头颈部放疗后）、恶心呕吐（如化疗后）等。对于无法经口进食且肠内营养不足>3天者，需考虑营养支持干预。（4）摩擦力与剪切力：肿瘤患者因消瘦、皮肤干燥弹性差，翻身时易产生摩擦力；半坐卧位（床头抬高>30）时，身体下滑可导致深层组织剪切损伤（比垂直压力更危险）。需评估患者体型（消瘦者更易受损）、床单位平整度（有无渣屑、褶皱）、翻身操作规范性（是否拖拽、拉扯患者）。风险评估工具的选择与实施动态评估与风险分层（1）初始评估：所有肿瘤患者入院24小时内完成首次评估，极高危者（Braden≤9分或存在骨转移、截瘫等）需立即启动预防措施。（2）动态再评估：高危患者每周评估2次，极高危者每日评估；病情变化（如出现恶病质、意识改变、治疗方案调整）时随时评估。（3）风险分层管理：-低危（Braden13~15分）：常规皮肤护理，每2小时协助翻身；-中高危（Braden10~12分）：增加翻身频率至每1~2小时，使用减压设备，营养科会诊；-极高危（Braden≤9分或存在绝对高危因素）：24小时专人防护，采用悬浮床、气垫床等高级减压设备，多学科协作制定个体化方案。03压疮预防策略：构建“三级防线”的全程管理压疮预防策略：构建“三级防线”的全程管理压疮预防需遵循“三级预防”原则：一级预防（针对高危人群，防止压疮发生）、二级预防（针对早期皮肤改变，阻止进展为压疮）、三级预防（针对已发生压疮，促进愈合、预防并发症）。肿瘤患者因多系统受损，需强化“全员参与、全程覆盖、个体化调整”的预防理念。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线皮肤管理与保护（1）皮肤清洁与保湿：-清洁：每日用温水（32~34℃，避免过热）清洁皮肤，重点清洁骨突部位（如骶尾部、足跟、肘部）及潮湿区域（如会阴部、腋窝）；避免使用碱性肥皂、酒精等刺激性产品，化疗后放射野皮肤禁用肥皂搓洗，可用生理盐水轻轻擦拭。-干燥：出汗多者，可在皮肤褶皱处涂抹含氧化锌的护臀膏或医用保湿剂（如尿素乳膏），但需避开破溃面；会阴部尿失禁患者，使用一次性成人纸尿裤（选择透气性好、吸收性强产品），每次便后用温和湿巾清洁，保持干燥。-观察：每2小时全面检查皮肤1次，重点观察骨突部位（如骶尾部、肩胛部、枕部、足跟、内外踝）有无发红、肿胀、温度升高、硬化，尤其注意“指压不褪红”（提示缺血）——这是压疮前期的关键信号。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线皮肤管理与保护（2）皮肤保护措施：-骨突部位：极高危患者可在骨突处使用减压敷料（如泡沫敷料、水胶体敷料）进行预防性贴敷，减轻局部压力；避免按摩发红皮肤（按摩可导致组织损伤，加重缺血）。-管道固定：各类导管（如尿管、PICC管）使用专用固定装置（如免胶带固定贴），避免胶布直接粘贴在皮肤上；耳廓、鼻尖等易受压部位，可使用减压棉、纱布垫保护。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线体位管理与减压技术（1）翻身计划与实施：-频率：高危患者每2小时翻身1次，极高危患者每1小时翻身1次（如使用气垫床可延长至2小时，但需密切观察皮肤）；夜间、午休时间不得中断翻身。-方法：采用“30侧卧位”替代传统的90侧卧位，即在患者背部、双腿间各放置一个软枕（长40~50cm，直径10~15cm），使身体与床面呈30角，可有效降低骶尾部、大转子的压力，同时避免剪切力；翻身后检查患者体位是否稳定，有无身体悬空（如足跟需悬空，避免受压）。-辅助工具：翻身单（或中单）用于协助移动患者，禁止拖拽、拉扯（以免产生摩擦力）；使用转移板、过床机等工具协助患者体位转换，尤其对肥胖、活动完全受限者。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线体位管理与减压技术（2）减压设备的选择与应用：-普通减压垫：高密度海绵垫（厚度>5cm）、凝胶垫（适用于足跟、枕部），通过材料形变分散压力；-交替压力气垫床：适用于长期卧床、极高危患者，通过气囊充气/放气交替改变受压部位，每10~15分钟循环一次；使用时需保持床单位平整，避免患者身体直接接触充气管；-悬浮床：通过气流悬浮患者身体，压力均匀分布，适用于极重度营养不良、巨大压疮或多处压疮患者，但需注意调节温度（避免皮肤干燥），定期检查气孔有无堵塞。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线营养支持与代谢调理（1）营养风险评估：采用NRS2002或MNA-SF量表评估肿瘤患者营养状况，存在营养风险者（NRS≥3分或MNA-SF≤11分）需在48小时内启动营养支持。（2）营养干预目标：-能量：25~30kcal/kg/d，对于恶病质患者可适当增加至35kcal/kg/d（避免过度喂养加重代谢负担）；-蛋白质：1.2~1.5g/kg/d，优先选择优质蛋白（如乳清蛋白、鸡蛋、鱼肉）；对于消化功能障碍者，选用短肽型、氨基酸型肠内营养制剂；-微量营养素：维生素C（促进胶原蛋白合成，每日100~200mg）、锌（促进上皮修复，每日15~30mg）、维生素A（维持上皮完整性，每日3000~5000U，注意肝功能异常者慎用）；一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线营养支持与代谢调理-水分：每日1500~2000ml（心功能、肾功能正常者），避免脱水导致皮肤干燥、弹性下降。（3）营养支持途径：-经口营养：鼓励患者少量多餐，选择高蛋白、高热量、易消化的食物（如肉粥、鸡蛋羹、酸奶）；食欲差者，在医生指导下使用食欲刺激剂（如甲地孕酮、醋酸甲地孕酮）。-肠内营养（EN）：无法经口进食或摄入不足>3天者，首选鼻肠管或PEG/PEJ管喂养，避免鼻胃管喂养导致的误吸风险（尤其头颈部、胸部肿瘤患者）。-肠外营养（PN）：仅适用于EN禁忌或EN无法满足目标需求>7天者，需注意控制输注速度（避免血糖波动），定期监测肝功能、电解质。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线疼痛管理与活动促进（1）疼痛控制：遵循“三阶梯镇痛原则”，及时缓解肿瘤疼痛，避免因疼痛限制活动。对于骨转移痛，可联合放疗、放射性核素治疗、双膦酸盐类药物；镇痛药物需按时规律给药（避免“按需给药”导致疼痛爆发），注意预防阿片类药物副作用（如便秘、恶心呕吐，需提前通便、止吐）。（2）早期活动：在病情允许的情况下，鼓励患者床上活动（如每小时翻身、做踝泵运动、抬臀运动）或下床活动（如借助助行器、家属搀扶）。活动需循序渐进，从5分钟开始，逐渐增加时间及强度；活动时需有人陪伴，预防跌倒；对于活动完全受限者，由护士或家属协助进行关节被动运动，每日2次，每次15~20分钟，预防关节僵硬、肌肉萎缩。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线健康教育与患者参与（1）教育对象：患者、家属及照护者，三者均为预防的主体。（2）教育内容：-压疮的危害：告知患者及家属“压疮可防可治，但一旦发生愈合困难”，强调预防的重要性；-皮肤观察：指导家属每日检查患者皮肤，尤其是骨突部位，发现发红、破损及时告知医护人员；-翻身技巧：示范“30侧卧位”摆放方法，指导家属如何使用翻身单协助患者移动，避免拖拽；-营养配合：解释高蛋白、高维生素饮食对皮肤修复的作用，协助患者制定个性化食谱；-自我照护：对于意识清醒、活动部分受限的患者，指导其定时抬臀（如“3分钟抬臀法”：双手支撑床面，臀部抬离床面，持续30秒，重复5~10次）、使用减压垫。一级预防：消除高危因素，筑牢基础防线健康教育与患者参与（3）教育方式：采用个体化教育（根据文化程度、理解能力调整语言）、示范操作（如翻身、皮肤清洁）、发放手册（图文并茂）、视频教学等多种形式，确保教育效果。二级预防：早期识别与干预，阻止皮肤损伤进展压疮前期的识别与处理压疮前期（1期压疮）表现为骨突处皮肤完整，指压不褪红的红斑，伴有疼痛、皮温升高。此时需立即解除压力，避免该部位继续受压，并采取以下措施：01（1）减压：禁止按摩发红皮肤（按摩可导致深部组织损伤），使用减压敷料（如水胶体敷料、泡沫敷料）覆盖，促进局部血液循环；02（2）改善循环：可局部涂抹改善微循环的药物（如多磺酸粘多糖乳膏），避免使用酒精、碘酒等刺激性消毒剂；03（3）密切观察：每30分钟~1小时检查发红部位1次，若红斑未在30分钟内消退，提示可能已进展为深部组织损伤，需升级处理措施。04二级预防：早期识别与干预，阻止皮肤损伤进展深部组织损伤（DTI）的早期干预1DTI表现为局部皮肤呈紫色或褐红色，或表皮分离呈现黑色的充血水疱，伴疼痛、皮温升高，但皮下组织损伤可能比表面表现更严重。处理原则包括：2（1）彻底解除压力：使用悬浮床、气垫床等高级减压设备，严禁按摩、热敷（可加重组织缺氧）；3（2）密切观察：每2小时评估皮肤颜色、温度、疼痛程度变化，若出现水疱或皮肤破损，立即按2期及以上压疮处理；4（3）多学科会诊：对于疑似DTI，需联合骨科、影像科评估是否有深部组织坏死、感染，必要时行MRI检查。三级预防：规范处理与并发症防治，促进愈合与康复当压疮发生后，需立即启动三级预防，核心是“清创、抗感染、促进愈合、预防并发症”，同时结合肿瘤患者全身状况制定个体化方案。04压疮的分级处理：基于伤口特点的精准干预压疮的分级处理：基于伤口特点的精准干预根据NPUAP/EPUAP2016压疮分期标准，压疮分为1~4期、不可分期、深部组织损伤（DTI）。不同分期的压疮处理原则不同，需结合肿瘤患者全身营养状况、免疫状态、肿瘤负荷等因素综合判断。1期压疮（指压不褪红红斑）的处理01在右侧编辑区输入内容1.处理目标：解除压力，改善局部血液循环，防止进展为2期。02（1）减压：每1~2小时变换体位，避免发红骨突部位受压；使用凝胶垫、泡沫敷料保护发红区域；（2）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；可局部涂抹透明质酸凝胶（促进皮肤修复）；（3）监测：每日评估红斑变化，若30分钟内未褪色，需怀疑DTI，按DTI处理。2.具体措施：2期压疮（部分皮层缺失，伴真皮层暴露）的处理1.处理目标：保护创面，预防感染，促进肉芽组织生长。2.创面评估：观察创面大小（长×宽×深）、基底类型（红色/黄色/黑色）、渗液量（少量/中量/大量）、有无感染迹象（红肿、热痛、脓性分泌物）。3.具体措施：（1）创面清洁：用生理盐水（37℃）冲洗创面，去除异物、坏死组织；避免使用双氧水、碘酒等刺激性消毒剂；（2）敷料选择：-渗液少：水胶体敷料（如透明贴、溃疡贴），促进自溶性清创，吸收少量渗液；-渗液多：藻酸盐敷料（填充创面，吸收渗液，释放钙离子促进凝血），外层使用泡沫敷料固定；-伴有坏死组织：使用含银藻酸盐敷料（兼具清创、抗菌作用）；2期压疮（部分皮层缺失，伴真皮层暴露）的处理（3）减压：继续强调体位管理，避免创面受压；（4）营养支持：增加蛋白质摄入（如乳清蛋白粉），促进组织修复。3期压疮（全层皮肤缺失，可见脂肪组织）的处理1.处理目标：清除坏死组织，控制感染，保护深层组织（如肌肉、肌腱），促进肉芽生长。2.创面处理：（1）清创：根据坏死组织类型选择清创方式：-黑色坏死组织（干性坏死）：采用自溶性清创（水胶体敷料、水凝胶敷料覆盖，软化坏死组织）或机械性清创（使用无菌生理盐水纱布湿敷后轻轻擦除）；-黄色坏死组织（湿性坏死）：采用外科清创（在无菌操作下用手术剪去除坏死组织，适用于坏死组织多、感染严重者，但需评估患者耐受性）；-避免使用酶溶性清创剂（如胶原酶）在肿瘤患者创面上长期使用（可能促进肿瘤细胞生长）。3期压疮（全层皮肤缺失，可见脂肪组织）的处理（2）引流与渗液管理：创面较深时，使用有引流功能的敷料（如藻酸盐条、泡沫敷料），避免渗液积聚导致感染；渗液多时，增加换药频率（每日1~2次）。（3）敷料选择：肉芽生长期使用泡沫敷料、亲水性纤维敷料（如美清创），保护肉芽组织；避免使用纱布敷料（易粘连创面，换药时损伤新生组织）。4期压疮（全层组织缺失，可见骨骼、肌腱或肌肉）的处理1.处理目标：控制感染，清除坏死组织，保护暴露的重要结构（如血管、神经），为手术修复创造条件（若条件允许）。2.创面处理：（1）彻底清创：需在手术室无菌条件下进行外科清创，彻底去除坏死组织，暴露健康组织；注意保护暴露的骨骼、肌腱（可用碘仿纱布暂时保护，避免干燥坏死）；（2）感染控制：创面深部需做细菌培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素（局部使用含银敷料、抗生素软膏，全身使用抗生素需根据药敏结果及患者肝肾功能调整）；（3）渗液管理：深度创面渗液多，使用负压伤口治疗技术（NPWT）：通过负压促进肉芽组织生长，减少渗液，控制感染；NPWT压力调节为-125~-150mmHg，持续或间歇（吸引5分钟，停止2分钟）进行，需密切观察创面情况及有无出血；4期压疮（全层组织缺失，可见骨骼、肌腱或肌肉）的处理（4）手术修复：对于肿瘤病情稳定、一般状况允许者，可考虑皮瓣转移修复术（如骶尾部压疮采用臀大肌皮瓣、股二头肌皮瓣修复），但需评估手术风险及患者预期寿命。（五）不可分期压疮（全层组织缺失，基底被腐肉或焦痂覆盖）的处理1.处理目标：先清除腐肉/焦痂，判断深度，再按相应分期处理。2.具体措施：（1）清创：焦痂（黑色、坚硬、干燥）需采用外科清创或自溶性清创（水胶体敷料覆盖，软化焦痂后清除）；腐肉（黄色、褐色、易碎）需彻底清除；（2）创面评估：清除腐肉/焦痂后，观察创面基底（是否有肌肉、肌腱暴露），判断分期（3期或4期）；（3）敷料选择：清创后根据创面情况选择敷料（如渗液多使用藻酸盐，肉芽生长期使用泡沫敷料）。深部组织损伤（DTI）的处理1.处理目标：防止进一步损伤，早期识别深层组织坏死。2.具体措施：（1）彻底减压：使用悬浮床、气垫床，避免局部受压；禁止按摩、热敷；（2）密切观察：每2小时评估皮肤颜色、温度、疼痛程度，若出现皮肤破损或水疱，立即按相应分期处理；（3）影像学检查：怀疑深部组织坏死时，行超声或MRI评估，必要时行手术探查。05多学科协作（MDT）模式：提升压疮防治效果多学科协作（MDT）模式：提升压疮防治效果肿瘤患者压疮的预防与处理涉及多学科专业知识，需建立“医生、护士、营养师、伤口造口治疗师（WOCN）、康复师、心理师”组成的多学科团队，定期召开病例讨论会，制定个体化方案。各学科职责分工11.肿瘤科医生：评估肿瘤负荷、治疗方案（放化疗、靶向治疗）、疼痛控制情况，调整可能增加压疮风险的治疗（如暂停糖皮质激素，减轻水肿）。22.临床护士：负责风险评估、体位管理、皮肤护理、伤口换药、健康教育及病情动态监测，是压疮防治的主要执行者。33.伤口造口治疗师（WOCN）：指导创面评估、敷料选择、清创技术，对复杂压疮（4期、DTI、难愈性压疮）提供专业