肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜与深静脉血栓鉴别方案

肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜与深静脉血栓鉴别方案演讲人01肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜与深静脉血栓鉴别方案肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜与深静脉血栓鉴别方案在肿瘤临床诊疗实践中，血栓并发症是影响患者预后和生活质量的关键因素之一。其中，肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜（Tumor-associatedThromboticThrombocytopenicPurpura，TA-TTP）与深静脉血栓（DeepVeinThrombosis，DVT）均以血栓形成为核心表现，但二者发病机制、临床表现、治疗策略及预后存在显著差异。TA-TTP是一种微血管血栓性综合征，以微血管内血小板聚集、微血栓形成及器官损伤为特征；而DVT是深静脉腔内血栓形成，主要导致静脉回流障碍。二者若误诊误治，轻则延误病情，重则危及患者生命。作为一名长期从事肿瘤血栓并发症管理的临床工作者，我深感建立系统化鉴别方案的重要性。本文将从疾病概述、发病机制、临床表现、实验室与影像学检查、诊断标准、鉴别流程及临床实践要点等方面，全面阐述TA-TTP与DVT的鉴别策略，以期为同行提供参考。02疾病概述：定义、流行病学与临床特征1肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜（TA-TTP）TA-TTP是一种继发性血栓性微血管病（ThromboticMicroangiopathy,TMA），特指在肿瘤或其治疗过程中发生的、以微血管内血小板消耗性减少、微血栓形成及多器官功能障碍为特征的临床综合征。其核心病理生理机制是ADAMTS13（adisintegrinandmetalloproteinasewithathrombospondintype1motif,member13）活性严重缺乏（通常<10%）或抗ADAMTS13抗体介导的血小板异常激活，导致微血管内广泛血小板聚集和纤维蛋白沉积，形成微血栓，进而引起红细胞机械性破坏（微血管病性溶血性贫血）和器官灌注不足。1肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜（TA-TTP）1.1流行病学特点TA-TTP在肿瘤患者中总体发生率较低，但致死率高。据统计，实体瘤患者TTP年发病率约为0.01%-0.02%，而血液系统肿瘤（如淋巴瘤、白血病）患者发生率可高达0.1%-0.5%。风险因素包括：①肿瘤类型：血液系统肿瘤>实体瘤（尤其是胰腺癌、胃癌、肺癌等腺癌）；②治疗方案：化疗（含吉西他滨、铂类、蒽环类药物等）、免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）、造血干细胞移植；③肿瘤分期：晚期伴转移者风险升高2-3倍；④基础状态：合并感染、肾功能不全、自身免疫病史等。1肿瘤相关血栓性血小板减少性紫癜（TA-TTP）1.2核心临床特征TA-TTP起病急骤，常表现为“五联征”（但仅30%-50%患者完全符合）：①微血管病性溶血性贫血（MAHA）：苍白、乏力、黄疸；②血小板减少：皮肤黏膜出血（瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血）、内脏出血（消化道、颅内出血）；③神经精神症状：头痛、意识障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺损（可逆性）；④肾功能损害：少尿、蛋白尿、血肌酐升高；⑤发热：多为中度发热（38-39℃）。部分患者可表现为“三联征”（MAHA+血小板减少+神经症状或肾功能损害）。2深静脉血栓（DVT）DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。肿瘤患者是DVT的高危人群，其发生率较非肿瘤患者高4-6倍，是肿瘤患者第二常见死亡原因（仅次于肿瘤本身）。2深静脉血栓（DVT）2.1流行病学特点肿瘤相关DVT占所有DVT的20%-30%，其中胰腺癌、肺癌、卵巢癌、胃癌等实体瘤发生率最高（可达15%-20%），血液系统肿瘤（如骨髓瘤）次之。风险因素包括：①肿瘤相关：高凝状态（肿瘤细胞促凝物质释放、血小板激活）、肿瘤压迫或浸润静脉、转移；②治疗相关：化疗（含铂类、紫杉醇、沙利度胺等）、抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）、激素治疗；③患者因素：高龄、肥胖、既往血栓史、制动、手术、中心静脉置管。2深静脉血栓（DVT）2.2核心临床特征DVT的临床表现因发生部位而异：①下肢DVT（最常见，占90%以上）：患肢肿胀（多为凹陷性）、疼痛（腓肠肌疼痛或Homans征阳性）、皮肤温度升高、浅静脉曲张；②上肢DVT：多与中心静脉置管相关，表现为患肢肿胀、疼痛、静脉扩张；③腹腔/盆腔静脉DVT：可表现为腹痛、腹胀、肠梗阻症状（易与肿瘤进展混淆）；④肺栓塞（PE，DVT最严重并发症）：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥（部分DVT患者首发表现为PE）。值得注意的是，约30%-50%的肿瘤相关DVT患者症状隐匿，仅通过影像学检查发现。03发病机制：从病理生理到肿瘤相关因素的差异1TA-TTP的核心发病机制TA-TTP的发病机制中心环节是ADAMTS13功能异常。ADAMTS13是一种金属蛋白酶，其主要作用是切割血管性血友病因子（vWF）多聚体，防止超大分子vWF（UL-vWF）与血小板糖蛋白Ib/IX/V受体结合，从而抑制血小板在微血管内异常聚集。在TA-TTP中：①获得性ADAMTS13缺乏：约90%的TA-TTP患者存在抗ADAMTS13自身抗体（IgG型），抑制ADAMTS13活性；②肿瘤细胞直接作用：某些肿瘤细胞（如腺癌细胞）可分泌ADAMTS13抑制剂或消耗ADAMTS13；③化疗药物损伤：如吉西他滨、丝裂霉素等可直接损伤内皮细胞，促进UL-vWF释放，同时抑制ADAMTS13活性。最终导致微血管内UL-vWF-血小板血栓形成，引发微血管病性溶血、器官灌注不足及血小板消耗。2DVT的核心发病机制DVT的发病遵循Virchow三要素：①血流淤滞：肿瘤患者长期卧床、制动、腔静脉受压导致血流减慢；②内皮损伤：肿瘤浸润、化疗药物（如5-FU、顺铂）、中心静脉置管直接损伤静脉内皮，暴露促凝物质；③高凝状态：肿瘤细胞分泌组织因子（TF）、癌促凝物质（CP）、黏蛋白等，激活外源性凝血途径；血小板激活（肿瘤细胞与血小板表面受体结合，诱导血小板聚集）；纤溶系统受抑（肿瘤细胞释放纤溶酶原激活物抑制物-1，PAI-1）。三者共同作用导致深静脉内纤维蛋白血栓形成。3肿瘤相关因素的异质性尽管TA-TTP与DVT均与肿瘤相关，但肿瘤类型、治疗方式及病理生理机制的差异决定了其临床表现的异质性：①肿瘤类型：血液系统肿瘤（如淋巴瘤）更易通过免疫机制介导ADAMTS13缺乏，引发TA-TTP；而实体瘤（尤其是腺癌）更易通过分泌促凝物质、压迫静脉等机制诱发DVT；②治疗因素：化疗药物（如吉西他滨）既可损伤内皮（促进TA-TTP），又可激活凝血（促进DVT），但不同药物作用强度不同；免疫检查点抑制剂相关TA-TTP（irTA-TTP）近年报道增多，机制可能与免疫介导的ADAMTS13抗体产生有关；③疾病阶段：肿瘤进展期患者更易发生DVT（与高凝状态、转移相关）；而肿瘤治疗初期（如化疗后1-2周）更易发生TA-TTP（与药物内皮损伤、免疫异常相关）。04临床表现：从症状体征到多系统受累的对比分析1起病方式与病程进展-TA-TTP：起病急骤，数小时至数天内症状迅速恶化，若未及时干预，多在1-2周内死于多器官功能衰竭（如颅内出血、肾功能衰竭）。-DVT：起病相对隐匿，症状逐渐加重（数天至数周），少数患者（如髂股静脉血栓）可急性起病，伴明显肿胀和疼痛。肺栓塞起病急，可迅速导致死亡。2皮肤黏膜与出血表现-TA-TTP：以血小板减少相关的出血为主要表现，包括皮肤瘀点、瘀斑（多分布于四肢及躯干）、鼻出血、牙龈出血，严重者可出现颅内出血（占TA-TTP死亡原因的30%-50%）。-DVT：极少出现皮肤黏膜出血，主要表现为患肢肿胀、疼痛及浅静脉曲张；若血栓蔓延至浅静脉，可触及条索状硬结；若发生肺栓塞，可出现咯血（约10%-30%患者）。3神经系统表现-TA-TTP：神经精神症状是TA-TTP的核心特征之一，发生率约60%-80%，表现为头痛、意识模糊、定向障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语），症状呈波动性、可逆性（与微血管血栓导致的短暂性脑缺血有关）。-DVT：单纯DVT不引起神经系统症状；若合并肺栓塞导致脑梗死（罕见），可出现局灶性神经功能缺损，但无波动性特征；上肢DVT若累及颈静脉，可表现为头痛、视物模糊（颅内压增高），但无血小板减少和溶血表现。4肾脏表现-TA-TTP：肾功能损害发生率约40%-70%，表现为少尿、蛋白尿、血肌酐升高、镜下血尿，严重者可急性肾衰竭（微血管血栓导致肾皮质缺血坏死）。-DVT：单纯DVT不直接影响肾功能；若肾静脉血栓形成（肿瘤相关肾静脉受压或高凝状态），可表现为急性腰痛、血尿、蛋白尿，但无血小板减少和微血管病性溶血。5发热与全身症状-TA-TTP：发热见于50%-70%患者，多为中度发热（38-39℃），与微血管损伤、炎症因子释放有关；常伴乏力、体重下降等全身症状。-DVT：一般无发热；若合并感染性血栓（如中心静脉导管相关DVT），可出现高热、寒战；肿瘤进展本身可引起癌性发热，但与DVT无直接关联。05实验室检查：从常规指标到特异性标志物的鉴别价值1血常规与外周血涂片-TA-TTP：①血小板计数显著降低（通常<20×10⁹/L，最低可<10×10⁹/L）；②血红蛋白降低（MAHA所致），多为中度至重度贫血（Hb<70g/L）；③外周血涂片可见破碎红细胞（schistocyte）比例升高（>2%，是MAHA的关键特征），可见异形红细胞、红细胞碎片；④网织红细胞计数升高（代偿性溶血）。-DVT：血小板计数正常或升高（肿瘤相关高凝状态反应性血小板增多）；血红蛋白正常或降低（慢性失血、肿瘤消耗）；外周血涂片无破碎红细胞；网织红细胞计数正常。2凝血功能与纤溶指标-TA-TTP：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）通常正常（微血管血栓消耗血小板和纤维蛋白原，但凝血因子未被大量激活）；纤维蛋白原（Fib）正常或轻度降低；D-二聚体（D-dimer）显著升高（微血栓形成及继发性纤溶亢进，但特异性低）。-DVT：PT、APTT正常（除非合并DIC）；纤维蛋白原正常或升高（急性期反应蛋白）；D-二聚体显著升高（DVT的敏感标志物，但肿瘤患者本身可升高，特异性约40%-60%）。3溶血与肾功能指标-TA-TTP：①乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（红细胞破坏增加，可达正常上限的10倍以上，是MAHA的敏感指标）；②间接胆红素（IBil）升高（非结合胆红素增多）；③结合珠蛋白（haptoglobin）降低（结合游离血红蛋白）；④血肌酐、尿素氮升高（肾功能损害）；⑤尿常规：可见蛋白尿、血尿、管型尿。-DVT：LDH正常或轻度升高（与肿瘤进展、组织缺氧有关）；间接胆红素正常；结合珠蛋白正常；血肌酐正常（除非合并肾静脉血栓）；尿常规无异常或仅有轻微蛋白尿。4.4ADAMTS13活性与抑制物检测（TA-TTP特异性指标）ADAMTS13活性检测是鉴别TA-TTP与其他TMA（如溶血尿毒综合征，HUS）的关键指标：3溶血与肾功能指标-TA-TTP：ADAMTS13活性显著降低（通常<10%）；约90%患者检出抗ADAMTS13IgG抗体（抑制物）。-DVT：ADAMTS13活性正常（>50%）；无抗ADAMTS13抗体。注：ADAMTS13检测需在具备条件的实验室开展，turnaroundtime约3-7天，在紧急情况下可结合临床特征初步判断。5血栓形成相关标志物（DVT辅助指标）-D-二聚体：作为纤维蛋白降解产物，对DVT的阴性预测值较高（<0.5mg/L时基本排除DVT），但肿瘤患者因高凝状态、肿瘤坏死等因素可出现假阳性，需结合影像学检查。-纤维蛋白原降解产物（FDPs）：DVT患者可升高，但特异性低于D-二聚体。-P-选择素（P-selectin）、血栓烷B₂（TXB₂）：血小板激活标志物，在DVT中升高，但非特异性，需结合临床表现。06影像学与特殊检查：从形态学到功能评估的鉴别1血管超声检查（DVT首选）-DVT：下肢血管超声是诊断DVT的首选无创检查，主要表现为：①静脉腔内低回声或无回声充填物；②静脉加压后管腔不塌陷；③彩色多普勒血流信号减弱或缺失；④频谱多普勒示缺乏自主呼吸期血流信号（髂股静脉）或血流速度减慢。下肢DVT诊断敏感性约95%，特异性约98%。-TA-TTP：血管超声通常无异常；若合并肺栓塞，可进行下肢静脉超声寻找血栓来源，但无助于TA-TTP诊断。2CT血管造影（CTA）与磁共振静脉成像（MRV）-DVT：CTA（下肢/盆腔/肺动脉）可清晰显示深静脉血栓的位置、范围及侧支循环；MRV对盆腔、下腔静脉血栓敏感度高，适用于碘过敏或肾功能不全患者。肺动脉CTA（CTPA）是诊断肺栓塞的金标准，可显示肺动脉内充盈缺损。-TA-TTP：CTA/MRV无特异性改变；若合并颅内出血，头颅CT可显示脑实质或蛛网膜下腔出血灶，但无血栓形成证据。3微血管病变评估（TA-TTP相关）-眼底检查：TA-TTP患者可见视网膜出血、棉絮斑、视网膜动脉阻塞（微血管血栓表现）；DVT患者眼底正常。-皮肤活检：对疑似TA-TTP患者，可进行皮肤活检（如甲襞或皮下结节），光学显微镜下可见微血管内血小板血栓、纤维蛋白沉积，免疫组化示CD61（血小板标志物）阳性；DVT患者皮肤活检无微血管血栓。-骨髓检查：TA-TTP患者骨髓巨核细胞数正常或增多（血小板破坏增加）；DVT患者骨髓无异常（除非合并血液系统肿瘤）。4器官功能评估-肾功能：TA-TTP患者可出现急性肾损伤，血肌酐升高，肾活检可见肾小球微血栓、缺血性改变；DVT患者肾功能正常（除非合并肾静脉血栓）。-脑功能：TA-TTP患者头颅MRI可见皮质、白质缺血性病灶（T2/FLAIR序列高信号），DWI可显示急性脑梗死；DVT患者头颅MRI无异常（除非合并肺栓塞导致脑梗死）。07诊断标准与鉴别流程：从临床到实验室的系统化路径1TA-TTP的诊断标准目前国际通用的TA-TTP诊断标准（基于2012年美国血液学会ASH指南及2021年国际TMA联盟共识）包括：①主要指标：-微血管病性溶血性贫血（外周血破碎红细胞>2%，LDH升高，非结合胆红素升高，网织红细胞计数升高）；-血小板减少（血小板计数<150×10⁹/L，无其他导致血小板减少的原因）。②次要指标（符合≥1项）：-神经精神症状（排除其他原因）；-肾功能损害（血肌酐>1.5倍基线或尿蛋白>500mg/24h）；-发热（体温>38.3℃，无感染灶）。1TA-TTP的诊断标准③确诊依据：主要指标+ADAMTS13活性<10%（或抗ADAMTS13抗体阳性）。注：对于肿瘤患者，需排除其他导致TMA的原因（如化疗药物相关TMA、移植相关TMA、感染相关TMA等）。2DVT的诊断标准DVT的诊断主要基于临床预测评分+影像学检查：①临床预测评分：-Wells评分（最常用）：评估DVT可能性（低度风险<1分，中度风险1-2分，高度风险>2分），包括活动期癌症（1分）、瘫痪或近期下肢石膏固定（1分）、近期卧床>3天或大手术（1分）、沿深静脉走行局部压痛（1分）、整个下肢肿胀（1分）、小腿周径比对侧>3cm（1分）、凹陷性水肿（患侧更明显）（1分）、浅静脉曲张（非静脉曲张病史）（1分）、既往DVT史（1分）、诊断为其他可能性大于DVT（-2分）。2DVT的诊断标准-Geneva评分：适用于急诊患者，包括活动期癌症（1分）、近期卧床>3天或大手术（1分）、疼痛沿深静脉走行（1分）、整个下肢水肿（1分）、小腿周径比对侧>3cm（1分）、凹陷性水肿（患侧更明显）（1分）、浅静脉曲张（非静脉曲张病史）（1分）、心率>100次/分（1分）。②确诊依据：临床预测评分中高度风险+影像学检查阳性（血管超声/CTA/MRV显示深静脉血栓）。3TA-TTP与DVT的鉴别流程基于临床表现、实验室及影像学检查，建立以下鉴别流程：08：评估血栓类型（微血管vs大血管）：评估血栓类型（微血管vs大血管）-若患者出现血小板显著减少（<50×10⁹/L）、微血管病性溶血（破碎红细胞>2%，LDH显著升高），优先考虑TA-TTP；-若患者以单侧肢体肿胀、疼痛为主，血小板正常或升高，优先考虑DVT。第二步：针对性检查-怀疑TA-TTP：立即完善ADAMTS13活性、抗ADAMTS13抗体、外周血涂片、LDH、肾功能等；-怀疑DVT：完善下肢血管超声、D-二聚体（阴性者基本排除DVT）、CTA/MRV（需进一步明确血栓范围）。：评估血栓类型（微血管vs大血管）第三步：排除重叠或合并情况-肿瘤患者可同时发生TA-TTP和DVT（罕见），需分别满足各自诊断标准；-DVT合并PE：需完善CTPA评估肺动脉情况；-TA-TTP合并颅内出血：需紧急控制出血，同时启动血浆置换。第四步：多学科会诊（MDT）-对于疑难病例（如肿瘤患者突发意识障碍伴血小板减少，需与DVT相关脑梗死鉴别），建议血液科、血管外科、影像科、肿瘤科等多学科会诊，制定个体化诊疗方案。09治疗原则与鉴别诊断的反向印证1TA-TTP的治疗原则：紧急干预，挽救生命TA-TTP的治疗以快速恢复ADAMTS13活性、清除微血栓为核心，包括：-血浆置换（PEX）：一线治疗，每次2-3L，每日1次，直至血小板计数>150×10⁹/L、LDH恢复正常，通常需14-21天。PEX可去除抗ADAMTS13抗体，补充功能性ADAMTS13。-糖皮质激素：联合PEX使用，甲泼尼龙0.5-1g/d×3天，后改为泼尼松1mg/kg/d，逐渐减量，抑制免疫介导的ADAMTS13抗体产生。-免疫抑制剂：对于激素疗效不佳者，可加用利妥昔单抗（抗CD20单抗，清除B淋巴细胞）或环孢素A。-血小板输注：仅限于活动性出血（如颅内出血）或需侵入性操作时，避免增加血栓风险。1TA-TTP的治疗原则：紧急干预，挽救生命治疗反应与鉴别：若患者对PEX治疗迅速反应（血小板回升、溶血指标改善），支持TA-TTP诊断；若无效，需重新评估是否为DVT或其他TMA类型。2DVT的治疗原则：抗凝与并发症预防DVT的治疗以抗凝、防止血栓蔓延和复发为核心，包括：-抗凝治疗：-低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时1次（肾功能正常者）；-直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班15mg每日2次×21天，后20mg每日1次（适用于肿瘤相关DVT，2021年ASCO指南推荐）；-华法林：需INR目标2.0-3.0，与LMWH重叠使用5天以上（适用于肾功能不全或经济受限者）。-下腔静脉滤器（IVCFilter）：对于有抗凝禁忌、抗凝失败或肺栓塞高风险者，可放置临时或永久性滤器。2DVT的治疗原则：抗凝与并发症预防-血栓清除术：对于髂股静脉急性大块血栓（如股青肿），可考虑导管直接溶栓（CDT）或机械取栓（PMT）。治疗反应与鉴别：若抗凝治疗后患肢肿胀、疼痛迅速缓解，支持DVT诊断；若症状无改善，需排除TA-TTP或其他血栓性疾病。3错误治疗的风险与鉴别的重要性-TA-TTP误诊为DVT：若给予抗凝治疗（如肝素），可能加重微血管血栓，增加多器官衰竭风险；若未及时行血浆置换，死亡率可高达90%以上。-DVT误诊为TA-TTP：若给予血浆置换、免疫抑制等治疗，不仅无效，还可能导致出血风险增加、感染机会增多，延误DVT的规范抗凝治疗，增加肺栓塞风险。因此，准确的鉴别诊断是制定有效治疗方案的前提，也是改善肿瘤患者预后的关键。10典型病例分析：从临床实践到鉴别思维的培养1病例1：TA-TTP的误诊与纠正患者：女，52岁，晚期卵巢癌（铂类+紫杉醇化疗第4周期后3天），主诉“头痛3天，意识障碍1天”。查体：T38.5℃，P110次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，浅昏迷，皮肤散在瘀点瘀斑，四肢肌张力增高，病理征（+）。辅助检查：血常规：PLT18×10⁹/L，Hb65g/L；外周血涂片：破碎红细胞8%；LDH2500U/L（正常<250U/L），肌酐156μmol/L；D-二聚体8.2mg/L（正常<0.5mg/L）；下肢血管超声：未见血栓；ADAMTS13活性6%（抗ADAMTS13抗体阳性）。诊断：卵巢癌相关TA-TTP。1病例1：TA-TTP的误诊与纠正治疗：血浆置换（每日2L，连续7天）+甲泼尼龙冲击治疗，3天后意识转清，血小板升至75×10⁹/L，LDH降至800U/L。反思：该患者以神经系统症状起病，初始误诊为“脑转移”，但血小板显著减少、溶血指标异常提示微血管病变，ADAMTS13检测确诊TA-TTP。肿瘤患者突发神经系统症状伴血小板减少，需警惕TA-TTP，避免延误血浆置换时机。2病例2：DVT的隐匿与识别患者：男，68岁，胰腺癌（姑息化疗中），主诉“左下肢轻微酸胀1周”。查体：左下肢较右侧增粗3cm，腓肠肌轻压痛，Homans征（±），无皮肤瘀斑、出血点。辅助检查：血常规：PLT320×10⁹/L，Hb105g/L；外周血涂片：无破碎红细胞；LDH180U/L；D-二聚体3.5mg/L；下肢血管超声：左股静脉内低回声充填物，加压不塌陷。诊断：左下肢股静脉DVT。治疗：利伐沙班15mg每日2周×21天，后20mg每日1次，症状逐渐缓解。反思：该患者症状轻微，无典型“红肿热痛”，易被忽视。肿瘤患者DVT症状隐匿，需结合D-二聚体（虽特异性低，但阴性可排除DVT）和血管超声检查，避免漏诊。11鉴别方案的总结与临床实践建议1TA-TTP与DVT的核心鉴别点总结|鉴别项目|TA-TTP|DVT||----------------------|-----------------------------------------|------------------------------------------||核心病理生理|微血管内血小板血栓，ADAMTS13缺乏|深静脉内纤维蛋白血栓，Virchow三要素||起病与病程|急骤，数天内恶化|隐匿或急性，数天至数周进展||血小板计数|显著降低（<20×10⁹/L）|正常或升高||溶血表现|破碎红细胞>2%，LDH显著升高|无破碎红细胞，LDH正常|1TA-TTP与DVT的核心鉴别点总结|一线治疗|血浆置换+免疫抑制|抗凝治疗（DOACs/LMWH）||ADAMTS13活性|<10%（确诊关键指标）|正常（>50%）||神经症状|波动性、可逆性（头痛、意识障