胃黏膜下肿瘤出血的内镜下诊治病例分析

胃黏膜下肿瘤出血的内镜下诊治病例分析演讲人胃黏膜下肿瘤出血的内镜下诊治病例分析壹病例资料贰诊断分析叁内镜下治疗策略与实施肆术后管理与随访伍讨论陆目录总结柒01胃黏膜下肿瘤出血的内镜下诊治病例分析胃黏膜下肿瘤出血的内镜下诊治病例分析在消化系统疾病的临床实践中，胃黏膜下肿瘤（SubmucosalTumoroftheStomach,SMT）出血虽相对少见，但因其起病隐匿、病情进展快，若不及时诊治，可能导致失血性休克甚至危及生命。内镜技术作为SMT出血诊断与治疗的核心手段，凭借其微创、精准、高效的优势，已成为临床首选方案。本文结合一例典型胃黏膜下肿瘤出血病例，系统阐述其内镜下诊治的全过程，并深入分析诊断要点、治疗策略及临床经验，以期为同行提供参考。02病例资料患者基本信息患者男性，58岁，因“黑便3天，头晕、乏力1天”于2023年4月12日入院。患者3天前无明显诱因出现柏油样便，每日1-2次，量约100g/次，伴上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，与饮食无关；1天前出现头晕、乏力，活动后加重，无呕血、发热、腹胀、反酸、嗳气等症状。既往史：高血压病史5年，口服“苯磺酸氨氯地平片”控制尚可；否认胃溃疡、肝硬化、血液病等病史；无药物及食物过敏史。体格检查体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg（较基础血压下降20/10mmHg）。神志清楚，面色苍白，睑结膜略苍白，心肺听诊无异常；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。辅助检查1.实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）85g/L（参考值130-175g/L），红细胞计数（RBC）2.85×10¹²/L（参考值4.0-5.5×10¹²/L），白细胞计数（WBC）6.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；便常规示黑色软便，潜血（+++）；凝血功能、肝肾功能、电解质未见明显异常。2.腹部CT平扫+增强：胃体后壁见大小约2.5cm×2.0cm软组织密度影，密度不均，增强扫描呈中度强化，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结。3.胃镜检查：进镜至胃体，见胃体后壁近小弯侧有一大小约2.5cm×2.0cm黏膜下隆起，表面黏膜可见一约0.5cm×0.4cm溃疡，覆白苔，边缘充血水肿，伴活动性渗血（ForrestⅡb级），周围黏膜无糜烂、出血；隆起处黏膜桥完整，蠕动时可见轻微抬举现象（图1）。03诊断分析初步诊断1.上消化道出血（活动性，失血性贫血）2.胃黏膜下肿瘤（性质待查）诊断依据1.临床表现：患者以黑便、头晕、乏力为主要症状，伴上腹部隐痛，符合上消化道出血表现；血压偏低、Hb下降提示失血性贫血。2.内镜检查：胃镜直视下见胃体黏膜下隆起伴表面溃疡及活动性渗血，是出血的直接证据；黏膜桥完整、蠕动时抬举现象提示肿瘤起源于黏膜下层或固有肌层。3.影像学检查：CT提示胃体占位性病变，增强呈中度强化，符合SMT的影像特征，可排除胃外压迫或邻近器官侵犯。鉴别诊断1.胃溃疡出血：典型胃溃疡多位于胃角、胃窦，呈圆形或椭圆形，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，但较少表现为黏膜下隆起；本例病灶呈隆起性溃疡，结合超声内镜可鉴别。2.胃癌伴溃疡出血：胃癌溃疡多不规则，基底污秽，周边呈堤状隆起，质地脆易出血；本例病灶表面黏膜桥完整，蠕动良好，暂不支持。3.Dieulafoy病：表现为黏膜下恒径动脉破裂出血，病灶多呈“喷射性”或“搏动性”出血，黏膜缺损较小，本例为隆起性溃疡伴渗血，可排除。进一步检查：超声内镜（EUS）为明确肿瘤起源层次及性质，行超声内镜检查（图2）：使用OLYMPUSGF-UE260型超声内镜，频率为12MHz，探头置于病灶处，显示肿瘤起源于固有肌层，呈低回声，边界清晰，内部回声均匀，大小约2.3cm×1.8cm，表面黏膜层及黏膜下层完整，周围未见肿大淋巴结。EUS诊断：胃体固有肌层黏膜下肿瘤（考虑间质瘤可能性大）。诊断修正：胃黏膜下肿瘤（固有肌层来源，考虑间质瘤）伴出血。04内镜下治疗策略与实施治疗原则胃黏膜下肿瘤出血的治疗需兼顾“止血”与“肿瘤根治”两大目标：011.紧急止血：控制活动性出血，预防失血性休克进展。022.病因治疗：切除肿瘤，防止再出血及恶变风险。033.个体化方案：根据肿瘤大小、起源层次、位置及患者全身状况，选择最佳治疗方式。04术前评估与准备1.病情评估：患者Hb85g/L，血压105/65mmHg，属于中度失血，予输注悬浮红细胞2U，同时补液扩容，纠正休克状态；监测生命体征，稳定后急诊行内镜下治疗。012.风险评估：患者高龄，高血压病史，但心肺功能无明显异常；肿瘤位于固有肌层，直径＜3cm，内镜下切除风险可控，与家属沟通后选择内镜下治疗。023.器械准备：奥林巴斯H260电子胃镜、注射针（23G）、钛夹（HX-610-135）、热活检钳、圈套器、电凝器（ERBEVIO200D）、止血夹（OlympusMD-850）、生理盐水、肾上腺素等。03内镜下治疗过程1.止血预处理：进镜至胃体，发现原溃疡处仍有少量渗血，予生理盐水冲洗后，于溃疡边缘及基底多点注射1:10000肾上腺素生理盐水（每点1-2mL），收缩血管并抬高黏膜层，减少出血；随后使用热活检钳对准渗血点行电凝止血（功率30W，电凝时间2秒/次，重复2次），出血停止。2.肿瘤切除：选择内镜下黏膜下挖除术（ESE）作为治疗方案：-标记：于肿瘤边缘5mm处使用氩等离子体凝固（APC）标记切除范围。-黏膜下注射：于标记点外缘黏膜下层注射含肾上腺素的生理盐水（1:10000），使黏膜层与固有肌层分离，形成液体垫。内镜下治疗过程-环形切开：使用针形刀沿标记点切开黏膜及黏膜下层，暴露固有肌层肿瘤。-肿瘤剥离：使用IT刀沿肿瘤边缘逐步剥离，完整切除肿瘤（大小约2.5cm×2.0cm×1.5cm），术中创面可见少量小血管渗血，予钛夹夹闭（图3）。3.创面处理：创面彻底冲洗，无明显活动性出血；予钛夹对夹缝合创面，减少穿孔及出血风险；术后于创面周围喷涂生物蛋白凝胶，促进愈合。术中注意事项1.止血优先：剥离过程中若遇到小血管渗血，应立即电凝或钛夹止血，避免视野模糊导致剥离困难。2.层次把握：始终保持正确的剥离层次（肿瘤与固有肌层之间），避免固有肌层损伤导致穿孔；本例术中剥离层次清晰，固有肌层完整。3.完整切除：尽量保证肿瘤包膜完整，减少残留风险；术后标本立即送病理检查。05术后管理与随访术后处理1.一般护理：绝对禁食48小时，静脉补液（生理盐水+葡萄糖+电解质），48小时后进流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食。2.药物治疗：予质子泵抑制剂（PPI，奥美拉唑40mg静脉滴注，q12h）抑酸治疗，疗程2周；预防性使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，q8h）3天，预防感染；监测生命体征、Hb及便潜血。3.并发症观察：密切观察腹痛、腹胀、发热、呕血、黑便等症状，警惕术后出血、穿孔、迟发性穿孔等并发症。病理结果术后病理回报（图4）：胃黏膜下肿瘤，肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或编织状，核分裂象＜5/50HPF，免疫组化：CD117（+）、DOG-1（+）、CD34（+）、SMA（-）、S-100（-），符合胃间质瘤（GIST），低度恶性风险。随访结果患者术后恢复良好，无腹痛、出血等并发症，术后3天复查便潜血阴性，Hb回升至105g/L出院。出院后随访：-术后6个月：增强CT示胃壁结构完整，无肿瘤复发；血常规、肿瘤标志物（SCCA、CEA）正常。-术后1个月：胃镜复查见创面愈合良好，无溃疡、出血或残留；EUS示固有肌层层次清晰，无异常回声。-术后12个月：再次胃镜+EUS检查，未见肿瘤复发，创面黏膜化完全。06讨论胃黏膜下肿瘤出血的临床特点在右侧编辑区输入内容胃黏膜下肿瘤出血是SMT的严重并发症，其发生率约为3%-5%，多见于直径＞2cm的肿瘤。出血机制主要包括：临床表现因出血量而异：少量出血可表现为黑便、便潜血阳性；大量出血可出现呕血、失血性休克，需紧急处理。3.肿瘤恶变侵犯血管：恶性SMT（如间质瘤、神经内分泌癌）可直接侵犯血管引起大出血。在右侧编辑区输入内容1.表面黏膜溃疡形成：肿瘤表面黏膜受压缺血坏死，形成溃疡，侵蚀血管导致出血；本例即为此类型。在右侧编辑区输入内容2.肿瘤内部坏死出血：肿瘤生长过快，内部血供不足导致坏死，破溃出血。内镜下诊断的关键技术1.普通胃镜：是SMT出血的首选检查方法，可直视观察病灶大小、形态、表面黏膜情况及出血活动性，但对肿瘤起源层次、性质判断有限。2.超声内镜（EUS）：是SMT诊断的“金标准”，可清晰显示肿瘤起源层次（黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层）、大小、边界、内部回声及周围淋巴结情况，有助于鉴别间质瘤、神经内分泌瘤、平滑肌瘤等，并指导治疗方式选择。3.病理检查：包括活检及术后标本免疫组化，是明确肿瘤良恶性的最终依据；但普通胃镜活检因取材表浅，阳性率较低（约30%-50%），EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）可提高诊断率。内镜下治疗的选择与优化在右侧编辑区输入内容内镜下治疗SMT出血的核心是“止血+切除”，常用方法包括：-注射治疗：肾上腺素生理盐水黏膜下注射，收缩血管、抬高黏膜，适用于活动性渗血。-热凝治疗：电凝、氩等离子体凝固（APC）等，适用于小动脉出血，但需警惕穿孔风险。-机械止血：钛夹夹闭，适用于搏动性出血或溃疡基底血管，但仅能暂时止血，无法去除病因。1.止血治疗（适用于急诊或暂不能切除者）：内镜下治疗的选择与优化2.根治性切除（适用于稳定期、可切除肿瘤）：-内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于黏膜肌层或黏膜下层肿瘤（直径＜2cm），但易导致肿瘤残留或穿孔。-内镜下黏膜下挖除术（ESE）：适用于固有肌层浅层肿瘤（直径＜3cm），可完整切除肿瘤，保留胃壁完整性，本例采用此术式。-内镜下隧道技术（STER/EFR）：适用于固有肌层深层或浆膜层肿瘤，通过建立隧道避免穿孔，技术要求较高。3.治疗策略选择：需根据肿瘤大小、起源层次、位置、患者全身状况及操作者经验综合判断。本例肿瘤位于固有肌层、直径2.5cm，出血量中等，患者一般状况可，因此选择ESE，兼顾止血与根治。并发症的预防与处理3.迟发性穿孔：术后1-3天发生，与局部缺血或感染有关，需禁食、抗感染、胃肠减压，必要时手术修补。034.肿瘤残留：与肿瘤大小、位置及操作技术有关，EUS可评估切除完整性，术后定期随访（胃镜+CT）至关重要。041.出血：术中剥离过程中易损伤小血管，需及时电凝或钛夹止血；术后24-48小时为再出血高峰期，需密切监测，必要时再次内镜止血。012.穿孔：多因剥离过深或电凝过度导致，术中保持层次清晰、避免过度电凝可降低风险；小穿孔可予钛夹夹闭，大穿孔需转外科手术。02多学科协作的重要性对于复杂SMT出血（如肿瘤大、位置特殊、合并基础疾病），需多学科协作（MDT），包括内镜医师、外科医师、病理科医师、影像科医师等，共同制定个体化治疗方案，提高疗效，降低并发症风险。07总结总结胃黏膜下肿瘤出血是消化系统急症之一，内镜技术在其诊治中具有不可替代的优势。本例通过胃镜明确出血病灶，EUS精准判断肿瘤起源与性质，采用ESE成功完成止血与肿瘤切除，术后恢复良好，随访无复发。总结诊治经验如下：1.早期诊断是关键：对不明原因的上消化道出血，需及时行胃镜及EUS