脊髓动静脉畸形介入栓塞与微创联合策略

脊髓动静脉畸形介入栓塞与微创联合策略演讲人01脊髓动静脉畸形介入栓塞与微创联合策略02脊髓动静脉畸形：认识疾病本质是治疗的前提03介入栓塞：SAVM治疗的“精准制导”04微创手术：SAVM治疗的“直视切除”05联合策略：介入栓塞与微创手术的“协同作战”06挑战与展望：联合策略的未来之路07总结：联合策略是SAVM治疗的“最优解”目录01脊髓动静脉畸形介入栓塞与微创联合策略脊髓动静脉畸形介入栓塞与微创联合策略作为从事神经血管疾病临床与科研工作二十余载的从业者，我始终认为，脊髓动静脉畸形（SpinalArteriovenousMalformation,SAVM）的治疗是神经外科领域最具挑战性的“攻坚战”之一。这种隐藏在椎管内的“血管炸弹”，因其位置深在、血供复杂、毗邻重要神经结构，单一治疗手段常显乏力。而介入栓塞与微创手术的联合策略，正是我们在长期临床实践中探索出的“破局之道”。今天，我想以一名一线临床医生的身份，从疾病本质到技术细节，从病例思辨到未来展望，系统阐述这一联合策略的理论基础、实践路径与临床价值。02脊髓动静脉畸形：认识疾病本质是治疗的前提SAVM的病理生理与临床特征脊髓动静脉畸形是脊髓血管发育异常性疾病，其核心病理改变是动脉与静脉之间直接或通过畸形血管团（nidus）形成异常沟通，导致动脉血未经毛细血管网直接汇入静脉，引发“盗血”“高压”“出血”三大病理生理效应。从解剖学分，SAVM可分为四种类型：Ⅰ型（硬脊膜动静脉瘘，DAVF，占60%-70%）、Ⅱ型（髓内动静脉畸形，占10%-15%）、Ⅲ型（青少年型动静脉畸形，占5%-10%）、Ⅳ型（混合型，占5%-10%），其中Ⅱ型和Ⅲ型因畸形血管团位于髓内，治疗难度最大。临床特征上，SAVM患者多表现为“进行性神经功能障碍”：从肢体麻木、无力，到大小便功能障碍，甚至瘫痪；部分患者因畸形血管破裂出血，突发截瘫或感觉平面上升。我曾接诊过一名32岁男性患者，因“双下肢无力伴尿失禁3个月”入院，MRI显示胸髓内迂曲流空血管，DSA确诊为Ⅱ型SAVM——这正是典型“盗血”导致的慢性脊髓缺血表现。而另一例58岁女性患者，因“突发腰痛伴下肢瘫痪”急诊入院，DSA显示胸腰段DAVM破裂出血——这类急性出血患者若不及时干预，可能永久丧失神经功能。SAVM治疗的“三重困境”面对SAVM，临床医生常面临三大困境：血供复杂性、脊髓脆弱性与治疗局限性。血供方面，SAVM的供血动脉可来自节段性动脉（如肋间动脉、腰动脉）、根髓动脉（如Adamkiewicz动脉），甚至椎动脉分支，多支供血、盗血网络交织，使“精准打击”难度倍增；脊髓方面，作为中枢神经系统的“信息高速公路”，脊髓对缺血耐受极差（完全缺血超过10分钟即可出现不可逆损伤），且直径仅8-12mm，操作空间狭小；治疗方面，无论是传统手术切除还是单纯介入栓塞，均存在明显短板：手术切除需跨越脊髓、暴露畸形血管，易损伤神经传导束；介入栓塞则面临“过度栓塞导致脊髓缺血”或“栓塞不彻底导致复发”的两难。正是这些困境，推动我们思考：能否将介入栓塞的“精准阻断”与微创手术的“直视切除”优势互补？这便是联合策略诞生的临床逻辑。03介入栓塞：SAVM治疗的“精准制导”介入栓塞：SAVM治疗的“精准制导”介入栓塞作为SAVM的重要治疗手段，通过微导管将栓塞材料输送至畸形血管团或供血动脉，实现“血管内阻断”。其核心优势在于“微创性”与“可重复性”，尤其对于深部、多支供血或手术高风险的SAVM，是不可替代的治疗选择。介入栓塞的适应证与禁忌证绝对适应证（1）高流量SAVM：如Ⅲ型青少年型AVM，供血动脉粗大、血流速度快，单纯手术切除术中出血风险极高，术前栓塞可降低血容量，为手术创造条件；1（2）深部髓内AVM：如位于颈髓中央管区的Ⅱ型AVM，手术暴露困难，栓塞可作为首选或姑息治疗；2（3）DAVM：其供血动脉多为单根硬脊膜动脉，栓塞成功率可达80%以上，且创伤小于手术；3（4）急性出血期SAVM：如患者因AVM破裂导致椎管内血肿，急诊栓塞可减少再出血风险，为后续手术争取时间。4介入栓塞的适应证与禁忌证相对适应证（3）术后残留或复发SAVM：手术后残留的畸形血管团，可通过栓塞进行补充治疗。（2）手术前辅助栓塞：如Ⅱ型AVM的主要供血动脉，术前栓塞可减少术中出血，缩短手术时间；（1）畸形血管团部分栓塞：对于无法完全栓塞的复杂SAVM，可通过部分栓塞缩小病灶、改善症状；CBA介入栓塞的适应证与禁忌证禁忌证（1）脊髓功能衰竭：患者已完全瘫痪且病程超过6个月，脊髓已发生不可萎变性损伤；（2）造影剂过敏或严重凝血功能障碍；（3）供血动脉与脊髓前动脉无法分离：栓塞可能导致脊髓前动脉缺血，引发灾难性后果。010302栓塞材料与核心技术栓塞材料的选择栓塞材料的选择直接影响栓塞效果与安全性，目前临床常用材料包括：（1）液态栓塞剂：如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA胶）、聚乙烯醇（PVA颗粒）。NBCA胶“聚合时间可控”，适用于供血动脉较粗、血流较快的AVM，通过调整浓度（25%-50%）控制聚合速度，实现“精准铸型”；PVA颗粒则适用于血流较慢的DAVF，通过机械性栓塞阻断血流。（2）机械性栓塞材料：如弹簧圈（微弹簧圈、水解弹簧圈），主要用于栓塞供血动脉的近端，减少向畸形血管团的血流，常与液态栓塞剂联合使用。（3）新型材料：如Onyx胶（乙烯-乙烯醇共聚物），具有“非粘性、可控弥散”的特点，适用于复杂AVM的栓塞，能更好地渗透畸形血管团，降低复发率。栓塞材料与核心技术核心技术要点介入栓塞的成功离不开“精准超选”与“实时评估”，核心技术包括：（1）超选择性插管：采用“同轴导管技术”（如微导管+导引导管），将微导管头端置于供血动脉的远端（距离畸形血管团1-2cm），避免栓塞剂反流。对于细小的根髓动脉，需使用“微导丝辅助塑形”（如Synchro微导丝），确保导管头方向与血管走向一致。（2）造影动态评估：每次注胶前需行“手推造影”，观察血流速度、供血动脉与脊髓动脉的关系；注胶过程中需“实时透视”，监测栓塞剂的弥散范围，一旦发现向脊髓正常血管弥散，立即停止注射。栓塞材料与核心技术核心技术要点（3）“低压、慢注”原则：注射压力控制在50-100psi，注射速度0.1-0.3ml/min，避免“冲刷效应”将栓塞剂带至正常血管。我曾为一例颈髓Ⅱ型AVM患者行栓塞术，术中微导管置于根髓动脉远端，采用25%NBCA胶、0.2ml/min速度注射，造影显示畸形血管团完全闭塞，而脊髓前动脉显影良好——这正是“精准控制”的典型案例。介入栓塞的并发症与防治尽管介入栓塞创伤小，但仍可能出现并发症，需警惕并积极防治：（1）脊髓缺血：最严重的并发症，多因栓塞剂误入脊髓前动脉或供血动脉闭塞后“盗血”逆转导致。预防措施包括：术前严格评估供血动脉与脊髓动脉的关系（DSA三维重建）、术中采用“roadmap”技术引导、术后立即给予“扩容、解痉”治疗（如尼莫地平）。一旦出现，需立即行“血管内溶栓”（如尿激酶）或“手术旁路移植”。（2）血管破裂：多因微导管损伤或注射压力过高导致。预防措施包括：轻柔操作微导管、避免在血管成角处推进、使用“软头微导管”（如ExcelsiorSL-10）。（3）栓塞后头痛：因栓塞剂刺激血管或术后低颅压导致，给予补液、止痛治疗后可缓解。04微创手术：SAVM治疗的“直视切除”微创手术：SAVM治疗的“直视切除”介入栓塞虽精准，但对“畸形血管团与脊髓组织紧密粘连”或“穿支供血”的SAVM，难以彻底根治。此时，微创手术的优势便凸显出来——在显微镜或内镜下直视切除畸形血管，既能避免盲目损伤，又能实现“根治性治疗”。微创手术的术式选择显微手术切除（1）适应证：-Ⅱ型、Ⅲ型髓内AVM，畸形血管团局限、边界清晰；-介入栓塞后残留的“责任病灶”；-DAVM供血动脉栓塞失败或复发。（2）关键技术：-后正中入路：根据病灶位置（颈髓、胸髓、腰髓）选择切口，咬除椎板时需保留棘上、棘间韧带，避免脊柱稳定性破坏；-髓内切开：在脊髓后正中无血管区切开，深度不超过3mm，进入畸形血管团后，采用“由浅入深、逐步分离”的方法，先处理供血动脉，再切除畸形血管团，最后处理引流静脉；微创手术的术式选择显微手术切除-术中电生理监测：全程监测体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP），一旦出现波幅下降超过50%，立即停止操作，避免脊髓损伤。微创手术的术式选择内镜手术切除-位于颈髓或胸髓上段的、体积较小的（＜3cm）髓内AVM；-患者肥胖、椎管狭窄，传统显微镜暴露困难者。-提供“广角视野”（120），能观察显微镜无法到达的死角（如脊髓腹侧）；-创伤更小，仅需1.5-2cm切口，不牵拉脊髓。-操作空间狭小，对术者内镜技术要求高；-止血能力弱，适用于“血流缓慢”的AVM。（1）适应证：（2）优势：（3）局限性：微创手术的术式选择机器人辅助手术-减少术者疲劳：机械臂操作稳定，适合长时间精细手术。3124近年来，手术机器人（如ROSA机器人）开始应用于SAVM切除，其优势在于：-精准定位：术前MRI与CT融合，规划手术路径，误差＜1mm；-实时导航：术中电磁导航引导，避免偏离脊髓；微创手术的并发症与防治1（1）神经功能损伤：如肢体瘫痪、感觉障碍，多因术中牵拉脊髓或切断传导束导致。预防措施包括：轻柔牵拉脊髓、使用“脑棉片”保护、术中电生理监测。2（2）脑脊液漏：因硬脊膜缝合不严密导致，术中需采用“分层缝合”（硬脊膜、肌层、皮肤），术后加压包扎。3（3）脊柱畸形：因广泛椎板切除导致，术中尽量保留椎板（如“椎板成形术”），术后避免过早负重。05联合策略：介入栓塞与微创手术的“协同作战”联合策略：介入栓塞与微创手术的“协同作战”单一治疗手段的局限性，催生了联合策略的诞生。其核心逻辑是：“栓塞先行，手术殿后”或“手术辅助，栓塞补充”，通过优势互补，实现“1+1＞2”的治疗效果。联合策略的设计原则联合策略并非简单叠加，而是基于SAVM的“个体化特征”制定的“精准方案”。设计时需遵循以下原则：（1）血流动力学优先：对于高流量AVM（如Ⅲ型），先栓塞主要供血动脉，降低血容量，减少术中出血；对于低流量DAVF，可直接手术切除，无需术前栓塞。（2）病灶解剖为纲：对于位于髓内、边界的Ⅱ型AVM，先栓塞“责任供血动脉”，再手术切除残留病灶；对于与脊髓前动脉紧密供血的AVM，先手术暴露，再栓塞难达的穿支动脉。（3）功能保护为核心：术前评估脊髓功能（如ASIA分级），对于A级（完全瘫痪）患者，以“改善生存”为目标，选择栓塞；对于C级（部分运动功能）以上患者，以“恢复功能”为目标，联合治疗。联合策略的具体模式“栓塞-手术”序贯模式（最常用）（1）流程：术前DSA评估→栓塞主要供血动脉→1-2周后手术切除残留病灶。（2）适应证：-多支供血的Ⅱ型、Ⅲ型AVM；-畸形血管团体积较大（＞3cm）的SAVM；-手术风险高的患者（如老年、合并基础疾病者）。（3）案例分享：我曾治疗一名28岁男性患者，因“双下肢麻木伴行走不稳1年”入院，DSA显示胸髓内Ⅱ型AVM，由4支肋间动脉供血，畸形血管团大小4cm×3cm。首先行介入栓塞，用NBCA胶闭塞2支主要供血动脉，术后1周行显微镜下手术切除残留病灶，术中出血仅50ml，术后患者肌力从Ⅲ级恢复至Ⅳ级，随访2年无复发。联合策略的具体模式“手术-栓塞”补充模式01在右侧编辑区输入内容（1）流程：手术切除大部分病灶→术中造影发现残留→立即栓塞残留病灶。02-手术中因出血导致无法完全切除的SAVM；-畸形血管团与脊髓组织粘连紧密，强行切除可能导致神经损伤者。（2）适应证：03在右侧编辑区输入内容（3）优势：术中造影可实时评估栓塞效果，避免“残留病灶”遗漏；手术暴露后，栓塞更精准。联合策略的具体模式“分期联合”模式（复杂SAVM）（1）流程：第一次栓塞→改善临床症状→第二次手术→再次造影→必要时第三次栓塞。（2）适应证：-巨大SAVM（畸形血管团＞5cm）；-合并脊髓空洞或椎管内高压者。（3）案例分享：一名35岁女性患者，因“四肢无力伴呼吸困难3个月”入院，DSA显示颈胸段混合型SAVM，畸形血管团大小6cm×4cm，合并脊髓空洞。第一次栓塞用Onyx胶闭塞3支供血动脉，患者呼吸困难缓解；1个月后行手术切除，术中造影发现残留病灶，立即用弹簧圈栓塞；术后3个月复查，脊髓空洞明显缩小，肌力从Ⅱ级恢复至Ⅲ级。联合策略的疗效评估与随访联合策略的疗效需通过“短期”与“长期”评估相结合：（1）短期评估：术后72小时内行DSA检查，观察畸形血管团是否完全闭塞；术后1周行MRI检查，评估脊髓水肿、出血情况。（2）长期评估：术后3个月、6个月、1年复查DSA与MRI，观察有无复发；同时采用ASIA评分、Frankel分级评估神经功能恢复情况。（3）随访要点：对于DAVM患者，需长期监测“复发信号”（如肢体麻木加重、大小便异常），一旦出现，立即行DSA复查；对于髓内AVM患者，需注意“脊髓空洞”的变化，必要时行分流手术。06挑战与展望：联合策略的未来之路挑战与展望：联合策略的未来之路尽管联合策略已成为SAVM治疗的主流，但仍面临诸多挑战：（1）术前评估的精准性：目前DSA、MRI仍无法完全清晰显示畸形血管团的“穿支供血”与“脊髓动脉关系”，需借助“高分辨率MRI”（如7TMRI）或“分子影像技术”提高分辨率。（2）栓塞材料的局限性：现有栓塞材料（如NBCA胶、Onyx）仍存在“弥散不可控”“过敏反应”等问题，未来需研发