脓毒症集束化治疗中的血管活性药物应用策略

脓毒症集束化治疗中的血管活性药物应用策略演讲人01脓毒症集束化治疗中的血管活性药物应用策略02引言：脓毒症治疗的严峻挑战与血管活性药物的核心地位引言：脓毒症治疗的严峻挑战与血管活性药物的核心地位脓毒症是由感染引起的机体反应失调导致的危及器官功能障碍的临床综合征，其全球年发病数超过4800万例，病死率高达20%-30%，是重症医学科（ICU）患者死亡的主要原因之一[1]。随着对脓毒症病理生理认识的深入，早期集束化治疗（SepsisBundle）已成为改善预后的核心策略，其中液体复苏与血管活性药物的应用是实现血流动力学稳定、逆转组织低灌注的关键环节。在脓毒症休克的早期阶段，患者常表现为体循环阻力下降、心肌抑制、血管麻痹等复杂血流动力学紊乱，单纯液体复苏难以纠正持续的低血压状态[2]。此时，血管活性药物通过调节血管张力、增加心输出量、改善组织灌注，成为打破“低灌注-器官功能障碍-休克加重”恶性循环的核心手段。然而，血管活性药物的应用绝非简单的“升压”，而是需要基于对病理生理机制的精准理解、对患者个体化特征的全面评估，以及对治疗目标的动态监测。引言：脓毒症治疗的严峻挑战与血管活性药物的核心地位正如我在临床工作中常遇到的：一例老年脓毒症休克患者，在充分液体复苏后仍依赖大剂量去甲肾上腺素维持血压，但通过联合多巴酚丁胺改善心输出量、监测血乳酸与中心静脉氧饱和度（ScvO2）指导治疗，最终成功撤药并康复出院——这恰是血管活性药物“精准、动态、个体化”应用价值的生动体现。本文将从脓毒症休克的病理生理基础出发，系统梳理血管活性药物的分类与药理学特性，深入探讨临床应用策略的核心原则，结合监测技术与特殊人群管理，旨在为重症医学科从业者提供一套逻辑严密、可操作性强的应用框架，最终实现改善患者预后的核心目标。03脓毒症休克的病理生理特征与血管活性药物的作用靶点1脓毒症休克的血流动力学紊乱机制脓毒症休克的本质是“氧输送（DO2）与氧消耗（VO2）失衡”导致的组织低灌注，其病理生理改变涉及多个环节，直接决定血管活性药物的选择与作用机制：1脓毒症休克的血流动力学紊乱机制1.1血管麻痹与低外周阻力脓毒症早期，内毒素（LPS）与炎症介质（如TNF-α、IL-1β、NO）诱导血管内皮细胞一氧化氮合酶（iNOS）过度表达，产生大量NO，导致血管平滑肌舒张，外周血管阻力（SVR）显著下降[3]。同时，血管对内源性血管活性物质（如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ）的反应性降低（血管低反应性），进一步加剧低血压。1脓毒症休克的血流动力学紊乱机制1.2心肌抑制与心输出量下降约40%-60%的脓毒症患者存在脓毒症相关性心肌病（SIC），表现为左室射血分数（LVEF）降低、心室扩张[4]。机制包括：炎症介质直接抑制心肌细胞收缩、钙离子Handling异常、自主神经功能紊乱（交感神经兴奋性先升高后衰竭）等。部分患者因前负荷不足或心肌抑制，心输出量（CO）降低，加重组织低灌注。1脓毒症休克的血流动力学紊乱机制1.3微循环障碍与氧利用障碍尽管大血管血流动力学可能“稳定”，但微循环（毛细血管前括约肌、真毛细血管网）常因内皮损伤、白细胞黏附、红细胞聚集等功能障碍，导致血液分布不均、氧弥散距离增加[5]。此时，单纯提高MAP可能无法改善组织氧利用，甚至因血流加速缩短毛细血管transit时间，加重缺氧。2血管活性药物的核心作用靶点基于上述病理生理特征，血管活性药物需通过以下靶点纠正紊乱：2血管活性药物的核心作用靶点2.1提升外周血管阻力（α受体激动）通过激动血管平滑肌α1受体，收缩皮肤、肌肉等部位血管，增加SVR，提升平均动脉压（MAP），保证心、脑等重要脏器的灌注压。2血管活性药物的核心作用靶点2.2增强心肌收缩力与心输出量（β1受体激动）通过激动心肌β1受体，增加细胞内钙离子浓度，增强心肌收缩力，提高CO；同时通过正性频率作用（部分药物）增加心排血量，改善全身氧输送。2血管活性药物的核心作用靶点2.3调节微循环与氧利用（非肾上腺素能机制）部分药物（如血管加压素、左西孟旦）可通过非α/β受体途径改善微循环功能，如增加毛细血管前括约肌张力、减少流体渗出、促进线粒体功能恢复等，间接提升氧利用效率。04血管活性药物的分类与药理学特性血管活性药物的分类与药理学特性血管活性药物根据作用机制可分为血管收缩剂、正性肌力药、血管扩张剂三大类，其中血管收缩剂与正性肌力药是脓毒症休克治疗的核心。以下结合临床常用药物，详细阐述其药理学特性与适用场景。1血管收缩剂：以去甲肾上腺素为核心的一线选择3.1.1去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）-药理学特性：主要激动α1受体（α1:β1=1000:1），强效收缩血管，显著增加SVR和MAP；对β1受体激动作用较弱，仅在高剂量时轻度增加心率和心肌收缩力[6]。半衰期2-3分钟，起效迅速，可通过中心静脉持续泵入精准调控剂量。-临床优势：①升压效果明确，是首个被证实可改善脓毒症休克患者预后的血管活性药物（2016年SSC指南推荐为首选）[7]；②对肾、冠脉等重要血管的收缩作用相对缓和，在维持MAP≥65mmHg时，可有效保证内脏灌注；1血管收缩剂：以去甲肾上腺素为核心的一线选择③不易引起乳酸升高（与多巴胺相比），避免加重组织缺氧。-不良反应：剂量过大可导致外周缺血（如手足、皮肤坏死）、心律失常（尤其是患者存在心肌缺血时），需注意监测肢端温度、尿量，必要时更换给药通路（如中心静脉）。3.1.2血管加压素（Vasopressin,AVP）与特利加压素（Terlipressin）-药理学特性：血管加压素是下丘脑合成的抗利尿激素，通过激动V1受体收缩血管，其缩血管效应不依赖于α受体，因此对脓毒症血管低反应性患者仍有效[8]。半衰期10-35分钟，持续泵入剂量为0.03U/min。特利加压素是血管加压素的长效类似物，半衰期约12小时，通过V1受体选择性收缩内脏血管，减少门静脉血流。-临床适用场景：1血管收缩剂：以去甲肾上腺素为核心的一线选择01在右侧编辑区输入内容①难治性休克：去甲肾上腺素剂量＞0.5-1μgkg⁻¹min⁻¹时，联合小剂量血管加压素（0.03U/min）可降低去甲肾上腺素用量，改善预后[9]；02-注意事项：大剂量血管加压素可引起冠状动脉收缩、心肌缺血，需避免用于冠心病患者；特利加压素过量可导致严重腹痛、肠缺血，需从小剂量起始（1mg/12h）。②脓毒症合并肝肾综合征：特利加压素通过收缩内脏血管，增加肾灌注压，可改善肾功能（需在严格监测下使用）。1血管收缩剂：以去甲肾上腺素为核心的一线选择1.3肾上腺素（Epinephrine,Epi）-药理学特性：非选择性α、β受体激动剂，α1作用强度为NE的2倍，β1作用为NE的2-3倍，β2作用显著（导致血管扩张）[10]。半衰期1-2分钟，需持续泵入。-临床定位：二线血管活性药物，适用于：①去甲肾上腺素效果不佳的难治性休克；②合并过敏性休克（同时激动α、β受体，收缩血管、扩张支气管）。-风险提示：β2受体激动作用可导致“矛盾性低血压”（尤其血容量不足时）；增加心肌耗氧量，易诱发心律失常和心肌缺血，需严格掌握适应症。2正性肌力药：改善心输出量的辅助选择2.1多巴酚丁胺（Dobutamine）-药理学特性：选择性β1、β2受体激动剂，以增强心肌收缩力为主（β1作用强度为多巴胺的3倍），轻度扩张血管（β2作用），降低SVR[11]。半衰期2分钟，需持续泵入，起始剂量2-5μgkg⁻¹min⁻¹。-临床适用场景：①脓毒症合并心功能不全（如LVEF＜40%、心脏超声提示室壁运动减弱）；②液体复苏后仍存在低灌注（如ScvO2＜70%、血乳酸＞2mmol/L），但MAP达标（提示CO不足）。-监测要点：需联合多巴胺或去甲肾上腺素使用（避免因SVR下降导致低血压）；剂量＞10μgkg⁻¹min⁻¹时易诱发心动过速、心律失常，需行心电监护。2正性肌力药：改善心输出量的辅助选择2.2左西孟旦（Levosimendan）-药理学特性：钙增敏剂，通过增强心肌细胞对钙离子的敏感性（不增加细胞内钙浓度）增强收缩力，同时开放ATP敏感性钾通道，扩张冠脉与外周血管[12]。半衰期约80分钟（活性代谢产物半衰期10小时），单次用药可持续作用24小时以上。-临床优势：①不增加心肌耗氧量，适用于合并心绞痛、心力衰竭的患者；②改善微循环：通过稳定内皮细胞、减少中性粒细胞黏附，改善组织灌注[13]。-使用建议：负荷剂量12-24μg/kg（10分钟），继以0.1μgkg⁻¹min⁻¹持续泵入24小时；避免用于低血压（MAP＜65mmHg）患者（因其扩血管作用可能进一步降低血压）。3血管扩张剂：特定情况下的辅助治疗-药理学特性：直接作用于血管平滑肌，扩张动脉与静脉，降低SVR与前负荷，起效快（1-2分钟），半衰期2分钟[14]。-风险提示：氰化物中毒风险（大剂量或长时间使用＞48小时，需监测血硫氰酸盐）；颅内压增高患者禁用（因扩张脑血管增加颅内压）。-适用场景：脓毒症合并急性左心衰（如肺水肿）、高血压急症（如术后血压骤升），需在充分液体复苏后使用。3.3.1硝普钠（SodiumNitroprusside,SNP）3血管扩张剂：特定情况下的辅助治疗3.2酚妥拉明（Phentolamine）-药理学特性：非选择性α受体阻滞剂，拮抗α1、α2受体，导致血管扩张，降低SVR[15]。半衰期1-2分钟，需持续泵入。-临床定位：仅用于药物外渗（如去甲肾上腺素外渗时局部封闭）或嗜铬细胞瘤术前准备，脓毒症休克中极少使用（因可能加重低血压）。05血管活性药物的临床应用策略：从启动到撤药血管活性药物的临床应用策略：从启动到撤药血管活性药物的应用需遵循“早期目标导向、动态个体化调整、多靶点协同干预”的原则，结合患者对液体复苏的反应、血流动力学状态、器官功能等多维度因素，制定阶梯化治疗方案。4.1启动时机：液体复苏是基础，血管活性药物是补充1.1液体复苏的“黄金窗口”脓毒症休克的液体复苏应在“1小时集束化治疗”（1-HourBundle）框架内启动，即在诊断后1小时内开始静脉输注晶体液（30mL/kg），同时监测血流动力学指标（如血压、心率、尿量）[16]。液体复苏的目标是：-中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；-平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5mLkg⁻¹h⁻¹；上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。1.2血管活性药物的启动指征当充分液体复苏（≥30mL/kg晶体液）后，若患者仍存在以下情况，应立即启动血管活性药物[17]：-持续低血压（MAP＜65mmHg）或需大剂量血管活性药物维持血压；-组织低灌注表现：血乳酸＞2mmol/L、皮肤花斑、尿量＜0.5mLkg⁻¹h⁻¹、意识障碍。关键原则：避免“液体依赖性休克”——即在液体复苏后仍无限制补液，导致肺水肿、腹腔间隔室综合征等并发症。此时，血管活性药物的应用是为了“打破液体复苏的僵局”，而非替代液体复苏。1.2血管活性药物的启动指征2药物选择：基于血流动力学分型的个体化决策脓毒症休克的血流动力学状态存在显著异质性，需通过床旁超声（心功能评估）、脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）、无创心输出量监测（如FloTrac）等技术，明确“高CO-低SVR”“低CO-低SVR”“高CO-高SVR”等分型，指导药物选择[18]。2.1低CO-低SVR型（冷休克，合并心功能不全）-特点：MAP＜65mmHg，CO＜4.5L/min（或CI＜2.5Lmin⁻¹m⁻²），SVR＜800dynscm⁻⁵，CVP偏低（＜8mmHg），四肢湿冷，尿量减少。-药物方案：①首选去甲肾上腺素（0.01-2.0μgkg⁻¹min⁻¹）提升MAP至65mmHg；②联合多巴酚丁胺（2-20μgkg⁻¹min⁻¹）增强心肌收缩力，改善CO；③若超声提示左室收缩功能障碍，可考虑左西孟旦负荷后持续泵入。2.2高CO-低SVR型（暖休克，血管麻痹为主）-特点：MAP＜65mmHg，CO＞6L/min（或CI＞4.0Lmin⁻¹m⁻²），SVR＜800dynscm⁻⁵，CVP正常或升高，四肢温暖，皮肤花斑，血乳酸升高。-药物方案：①首选去甲肾上腺素（0.01-2.0μgkg⁻¹min⁻¹），目标MAP≥65mmHg；②若去甲肾上腺素剂量＞1μgkg⁻¹min⁻¹仍无效，联合小剂量血管加压素（0.03U/min）；③避免使用正性肌力药（如多巴酚丁胺），因高CO状态下增加心肌耗氧量可能有害。2.3难治性休克（多靶点联合干预）-特点：去甲肾上腺素剂量＞1μgkg⁻¹min⁻¹联合其他药物仍无法维持MAP≥65mmHg，或存在难治性低灌注（血乳酸持续升高＞4mmol/L）。-药物方案：①去甲肾上腺素+血管加压素（0.03U/min）+小剂量肾上腺素（0.05-0.5μgkg⁻¹min⁻¹）；②若合并心功能不全，加用多巴酚丁胺（5-10μgkg⁻¹min⁻¹）；③考虑激素辅助（如氢化可的松200mg/d，改善血管对儿茶酚胺的反应性）。2.3难治性休克（多靶点联合干预）3剂量调整：动态监测与目标导向血管活性药物的剂量调整需基于“实时监测-目标评估-剂量滴定”的闭环管理，避免“一刀切”的固定剂量方案。3.1核心监测指标-血压：有创动脉压监测（首选），无创血压监测每5-15分钟1次（休克不稳定时）；目标MAP≥65mmHg（老年患者或有基础高血压者可适当提高至75-80mmHg）[19]。-组织灌注指标：①血乳酸：每2-4小时监测1次，目标下降＞20%/2h或＜2mmol/L；②中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）：若＞6mmHg，提示微循环灌注不足，需调整治疗方案；③中心静脉氧饱和度（ScvO2）：若＜70%，需评估CO与DO2，必要时增加正性肌力药物剂量。-器官功能指标：尿量（＞0.5mLkg⁻¹h⁻¹）、血小板计数（＞100×10⁹/L）、胆红素（＜34μmol/L）等，反映器官灌注改善情况。3.2剂量滴定策略以去甲肾上腺素为例，起始剂量0.05μgkg⁻¹min⁻¹，每5-10分钟增加0.02-0.05μgkg⁻¹min⁻¹，直至MAP达标；达标后逐渐减量，每次减少0.03-0.05μgkg⁻¹min⁻¹，目标维持剂量＜0.1μgkg⁻¹min⁻¹[20]。多巴酚丁胺从2μgkg⁻¹min⁻¹起始，每10-15分钟增加1-2μgkg⁻¹min⁻¹，最大剂量不超过20μgkg⁻¹min⁻¹（或直至出现心动过速、心律失常）。3.2剂量滴定策略4撤药策略：避免“反弹性低血压”与过度治疗血管活性药物的撤药需在血流动力学稳定、组织灌注改善的前提下，逐步、缓慢进行，避免突然停药导致的“撤药综合征”（如反跳性低血压、心肌缺血）。4.1撤药前评估标准-血流动力学稳定：MAP≥65mmHg，维持时间＞12小时，无需大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素＜0.1μgkg⁻¹min⁻¹）；1-组织灌注改善：血乳酸＜2mmol/L，Pcv-aCO2＜6mmHg，ScvO2≥70%；2-器官功能恢复：尿量＞1mLkg⁻¹h⁻¹，血管活性药物依赖性器官（如肾脏、肝脏）功能指标较前好转。34.2撤药步骤1.优先停用正性肌力药：如多巴酚丁胺，因其对心肌耗氧量的影响大于血管收缩剂；2.逐步减量血管收缩剂：去甲肾上腺素每次减0.03-0.05μgkg⁻¹min⁻¹，间隔4-6小时；若减量后MAP下降＞10mmHg或出现组织灌注恶化，恢复原剂量并延长减量间隔；3.辅助撤药措施：撤药前1天开始小剂量激素（如氢化可的松50mgq6h）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利6.25mgtid），改善血管反应性[21]。06特殊人群的血管活性药物应用考量特殊人群的血管活性药物应用考量脓毒症休克患者合并基础疾病、年龄、生理状态差异显著，需对血管活性药物进行个体化调整，避免“标准方案”带来的风险。1老年患者：器官功能减退与药物敏感性增加-药代动力学特点：老年患者肝血流量减少（药物代谢下降）、肾小球滤过率降低（药物排泄延迟），血管活性药物半衰期延长，敏感性增加（如去甲肾上腺素升压效果更强）[22]。-应用建议：①起始剂量减半（去甲肾上腺素0.01-0.05μgkg⁻¹min⁻¹），缓慢滴定；②避免使用多巴胺（因β1受体激动作用易诱发心动过速、心律失常）；③密切监测肾功能与电解质（如老年患者易合并低钠、低钾，增加心律失常风险）。2肝肾功能不全患者：药物蓄积与毒性风险2.1肝功能不全-代谢影响：肝脏是血管活性药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素）的主要代谢器官，肝功能衰竭时药物清除率下降，易蓄积导致血压过度波动[23]。-药物选择：①避免使用主要经肝脏代谢的药物（如多巴胺）；②首选去甲肾上腺素（部分经肾脏排泄）、血管加压素（不依赖肝脏代谢）；③剂量减量20%-30%，监测血药浓度（如条件允许）。2肝肾功能不全患者：药物蓄积与毒性风险2.2肾功能不全-排泄影响：多巴胺、多巴酚丁胺等部分经肾脏排泄，肾功能不全时半衰期延长；去甲肾上腺素主要经儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）代谢，肾排泄仅占10%，相对安全[24]。-应用建议：①避免使用大剂量多巴胺（＞10μgkg⁻¹min⁻¹，因其代谢产物3-甲多巴蓄积可导致肾毒性）；②优先选择去甲肾上腺素、血管加压素；③严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜30mL/min）时，多巴酚丁胺剂量减半。3妊娠与哺乳期患者：母婴安全优先-血流动力学特点：妊娠期心输出量增加30%-50%，SVR下降20%，子宫血流占CO的10%-15%，休克时易导致胎盘灌注不足[25]。-药物选择：①首选去甲肾上腺素（FDA妊娠期用药C级，无致畸报道）；②避免使用血管加压素（可引起子宫收缩，增加流产风险）；③正性肌力药选择多巴酚丁胺（FDA妊娠期用药B级）；④剂量调整：妊娠晚期血容量增加，血管活性药物需求量可能增加（较非妊娠患者高30%-50%）。4儿童患者：年龄相关的药理学差异-生理特点：婴幼儿血管发育不完善，自主神经调节功能不稳定，对儿茶酚胺敏感（如多巴胺在＜5岁儿童中正性肌力作用更强）[26]。-药物方案：①首选多巴胺（5-20μgkg⁻¹min⁻¹），兼顾升压与正性肌力作用；②去甲肾上腺素作为二线（0.05-2μgkg⁻¹min⁻¹）；③避免使用肾上腺素（易引起严重心律失常）；④剂量计算：按体重给药，新生儿需减量（多巴胺起始2μgkg⁻¹min⁻¹）。07血管活性药物应用的并发症预防与管理血管活性药物应用的并发症预防与管理血管活性药物是一把“双刃剑”，在纠正血流动力学紊乱的同时，可能引发多种并发症，需通过预防性措施与早期干预降低风险。1外周血管缺血与坏死-高危因素：去甲肾上腺素剂量＞1μgkg⁻¹min⁻¹、外周静脉给药（如手背、前臂）、合并糖尿病或动脉粥样硬化[27]。-预防措施：①优先选择中心静脉给药（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）；②外周给药时选择粗大血管（如肘正中静脉），避免关节部位，每2小时更换输液部位；③输注前给予硝酸甘油软膏外涂（如患肢），或使用动脉导管监测侧肢循环。-处理原则：一旦出现皮肤苍白、发绀、疼痛，立即停药并更换通路，给予局部热敷（72小时内）、前列腺素E1（改善微循环），严重时需外科会诊（筋膜切开减压）。2心律失常-常见类型：窦性心动过速（最常见）、室性早搏、室上性心动过速，与药物剂量过大、电解质紊乱（低钾、低镁）、心肌缺血有关[28]。-预防措施：①控制血管活性药物剂量（如去甲肾上腺素＜2μgkg⁻¹min⁻¹，多巴酚丁胺＜20μgkg⁻¹min⁻¹）；②维持电解质稳定（血钾＞4.0mmol/L，血镁＞1.5mmol/L）；③避免在急性心肌梗死患者中使用大剂量儿茶酚胺。-处理原则：出现持续性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF），立即给予胺碘酮150mg静推，同步电复律；窦性心动过速（HR＞120次/分）伴血流动力学不稳定，可考虑β受体阻滞剂（如艾司洛尔）。3器官灌注不足与功能损害-机制：过度升高MAP（如＞80mmHg）可导致肾、肠等内脏血流“窃流”（血管过度收缩）；CO下降（如正性肌力药物剂量不足）可导致持续低灌注[29]。-监测与干预：①每日监测尿量、血肌酐、血尿素氮，评估肾功能；②腹部超声评估肠蠕动与肠壁厚度，警惕肠缺血；③若出现急性肾损伤（AKI），考虑减量或停用肾毒性药物（如多巴胺），必要时启动肾脏替代治疗（RRT）。4药物依赖性与撤药困难-机制：长期使用大剂量血管活性药物导致血管平滑肌α受体上调、血管紧张素系统激活，突然停药后血管张力无法维持[30]。-预防措施：①早期联合小剂量激素（如氢化可的松200mg/d），改善血管反应性；②病情稳定后尽早启动撤药流程（如每日减量10%-20%）；③撤药期间密切监测血压与组织灌注指标，及时调整剂量。08总结与展望总结与展望血管活性药物在脓毒症集束化治疗中扮演着“生命支持者”的核心角色，其应用绝非简单的“升压操作”，而是基于对脓毒症休克病理生理的深刻理解、对患者个体化特征的全面评估、对治疗目标的动态监测的“精准医疗实践”。从去甲肾上腺素作为一线选择的循证证据，到血管加压素、左西孟旦等新型药物在难治性休克中的探索；从血流动力学分型指导的个体化方案，到特殊人群的剂量调整与并发症预防，血管活性药物的应用策略已从“经验性治疗”走向“目标导向、动态个体化”的精准时代。然而，脓毒症休克的病理生理机制复杂多变，仍有诸多问题亟待解决：如何通过微循环监测（如侧流暗场成像）指导血管活性药物选择？如何利用人工智能预测患者对血管活性药物的反应性？新型血管活性药物（如选择性血管紧张素Ⅱ受体激动剂）能否改善难治性休克预后？这些问题的探索，将进一步推动脓毒症休克治疗从“血流动力学稳定”向“组织灌注与器官功能恢复”的更高目标迈进。总结与展望作为重症医学科从业者，我们需始终牢记：血管活性药物的应用最终服务于患者的整体康复——每一次剂量调整、每一项指标监测、每一例并发症预防，都需以“患者为中心”，在指南框架下灵活应变，在循证医学与临床经验之间找到平衡。唯有如此，才能真正实现脓毒症休克治疗的“精准、高效、安全”，为患者点亮生命的曙光。09参考文献（部分）参考文献（部分）[1]SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,etal.TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.[2]VincentJL,DeBackerD.Vasopressoruseinsepticshock:areviewoftheliteratureandguidelines[J].CritCare,2018,22(1):252.参考文献（部分）[3]HobsonD.Theroleofnitricoxideinsepsis[J].JAntimicrobChemother,1995,36(SupplA):45-54.[4]ShahzadS,KhanIA,KalraS,etal.Pathophysiologyofsepsis-inducedcardiomyopathy[J].HeartFailClin,2020,16(3):329-339.[5]DeBackerD,CreteurJ,DuboisMJ,etal.Microcirculatoryalterationsinpatientswithseveresepsis:impactoftimeofadmissionandfluidresuscitation[J].CritCareMed,2002,30(9):751-756.参考文献（部分）[6]DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2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