骨髓炎临床诊疗指南操作规范

骨髓炎临床诊疗指南操作规范一、前言骨髓炎是一种由病原体感染骨髓、骨皮质和骨膜引起的炎症性疾病，可导致骨质破坏、肢体功能障碍，严重者甚至危及生命。为规范骨髓炎的临床诊疗行为，提高诊治水平，改善患者预后，特制定本操作规范。本规范旨在为临床医师提供基于当前最佳证据的诊疗指导，但在实际应用中需结合患者具体情况进行个体化处理。二、诊断（一）临床表现1.全身症状：急性骨髓炎起病较急，常伴有高热、寒战、乏力、食欲减退等全身中毒症状。慢性骨髓炎全身症状多不明显，或仅有低热、消瘦、贫血等慢性消耗表现。2.局部症状与体征：*疼痛：病变部位持续性疼痛，活动时加重。*肿胀：局部软组织肿胀，可伴有皮温升高。*功能障碍：肢体活动受限，儿童患者可表现为拒动患肢（假性瘫痪）。*皮肤改变：急性骨髓炎早期皮肤可发红，慢性骨髓炎可出现皮肤色素沉着、窦道形成，窦道长期流脓，偶有死骨排出。*压痛：病变部位明显压痛，深部骨髓炎压痛可不明显，但叩击痛阳性。（二）辅助检查1.实验室检查：*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，慢性期可正常或轻度升高。*炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）常升高，CRP较ESR更敏感，可作为病情活动和疗效评估的指标。降钙素原（PCT）对细菌感染的诊断有一定参考价值。*血培养：急性骨髓炎患者应在使用抗生素前多次采血做血培养，以提高阳性率。2.影像学检查：*X线片：起病后2周内常无明显异常，2周后可逐渐出现骨质稀疏、虫蚀样破坏、骨膜反应（如层状、放射状）、死骨形成及病理性骨折等。X线片是初步筛查的首选方法，但对早期诊断敏感性较低。*计算机断层扫描（CT）：能更清晰地显示骨质破坏的范围、程度，以及死骨、脓肿的位置，有助于指导手术引流。对X线片阴性但高度怀疑骨髓炎者，CT可提供更多信息。*磁共振成像（MRI）：是目前诊断骨髓炎最敏感和特异的影像学方法，能够早期显示骨髓水肿、骨质破坏、软组织感染及脓肿形成，对早期诊断具有重要价值，应作为疑诊急性骨髓炎患者的首选影像学检查。*核素扫描：如三相骨扫描、镓扫描等，对早期骨髓炎的诊断有一定帮助，尤其适用于全身多发骨感染或脊柱骨髓炎的诊断，但特异性不高。3.病原学检查：*穿刺液或脓液培养：对病变部位进行穿刺抽液（脓）做细菌培养及药敏试验，是明确病原学诊断的关键。穿刺应在影像学引导下进行，避开皮肤及皮下感染灶。*组织病理学检查：手术中取病变骨组织或软组织进行病理学检查，可见炎性细胞浸润、骨质破坏等，有助于确诊。同时取组织标本做培养可提高阳性率。（三）诊断标准结合患者的病史（如外伤史、感染史、手术史）、典型的临床表现、实验室检查（白细胞升高、ESR及CRP增快）、影像学检查（尤其是MRI或CT显示骨质破坏、骨髓水肿、脓肿形成等）以及病原学检查结果，综合判断可明确诊断。三、治疗骨髓炎的治疗应采取综合措施，包括抗生素治疗、手术治疗、全身支持治疗及局部处理等。治疗原则是早期诊断、早期足量有效抗生素应用、必要时手术清创引流、去除死骨及炎性组织，恢复骨的连续性和稳定性。（一）抗生素治疗1.早期足量：一旦怀疑骨髓炎，应立即开始经验性抗生素治疗，不必等待培养结果。抗生素剂量要足够，以保证在骨组织和关节腔内达到有效浓度。2.联合用药：通常选用两种或两种以上具有协同作用的抗生素联合应用，以覆盖可能的致病菌，尤其是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株MRSA），并兼顾革兰阴性杆菌。3.根据药敏结果调整：获得病原学培养及药敏试验结果后，应及时调整抗生素，选用敏感抗生素。4.给药途径：急性期应静脉给药，以快速达到有效血药浓度。待体温正常、症状缓解、炎症标志物明显下降后，可改为口服敏感抗生素，总疗程通常较长（急性骨髓炎可能需要6-8周，慢性骨髓炎则需更长，甚至数月）。5.疗程：疗程应足够长，以彻底清除感染，防止复发。具体疗程需根据感染的类型、严重程度、治疗反应及患者的全身状况而定。（二）手术治疗手术治疗的目的是清除病灶、引流脓液、去除死骨、消灭死腔、改善局部血液循环，为骨愈合创造条件。1.手术适应症：*有明确的脓肿形成（骨膜下脓肿、髓腔内脓肿或软组织脓肿）。*经规范抗生素治疗48-72小时，症状无明显改善或加重者。*影像学检查显示有死骨形成、骨质破坏严重或髓腔闭塞者。*慢性骨髓炎伴有窦道、死骨、死腔形成，经久不愈者。2.手术方式：*穿刺引流术：适用于早期、局限性的脓肿，可在超声或CT引导下进行，创伤小。*开窗引流术：在病变部位骨质上开一窗口，彻底清除脓液、炎性肉芽组织及坏死组织。*病灶清除术：彻底清除死骨、坏死的椎间盘、炎性肉芽组织及感染的软组织。*死骨摘除术：对于游离的、较大的死骨应予以摘除。*植骨术：在感染控制后，对于较大的骨缺损，可行自体骨或人工骨植骨，以促进骨愈合。*骨搬移/骨运输技术：适用于长骨干大段骨缺损的慢性骨髓炎患者。*截肢术：对于肢体严重感染、坏死、无法挽救，或伴有严重全身中毒症状危及生命者，可考虑截肢术。3.术后处理：术后伤口可采用持续灌洗引流（生理盐水或抗生素溶液），直至引流液清亮、细菌培养阴性。根据情况决定是否一期缝合或延期缝合。（三）全身支持治疗1.营养支持：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，纠正贫血和低蛋白血症，必要时给予肠内或肠外营养支持。2.对症治疗：高热时给予物理降温或药物降温，疼痛明显者给予止痛药物。3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。（四）局部处理1.患肢制动：急性期可采用石膏、支具或牵引等方法制动患肢，以减轻疼痛，防止病理性骨折和关节畸形。2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，定期换药，促进伤口愈合。对于窦道，应保持引流通畅。（五）慢性骨髓炎的治疗慢性骨髓炎治疗难度较大，常需综合治疗。除上述抗生素和手术治疗外，还应注意：1.彻底清除病灶是关键，包括死骨、增生的瘢痕组织、窦道等。2.消灭死腔：可采用肌瓣填塞、庆大霉素珠链植入、持续灌洗等方法。3.改善局部血液循环：必要时可行带血管蒂的肌皮瓣或骨瓣移植。4.长期随访，警惕复发。四、病情监测与随访在治疗过程中及治疗结束后，应密切监测患者的临床症状、体征、实验室检查（血常规、ESR、CRP、PCT等）及影像学变化，以评估疗效，及时调整治疗方案。治疗结束后应进行长期随访，观察有无复发。五、预防1.积极预防和治疗身体其他部位的感染灶。2.开放性骨折应彻底清创，早期合理