眼科检查表格式及填写方法

眼科检查表格式及填写方法在眼科临床实践中，一份规范、详尽的检查表是准确记录患者眼部情况、辅助诊断与治疗的基础。它不仅是医疗文书的重要组成部分，也是医疗质量控制和医患沟通的关键环节。作为眼科工作者，熟练掌握检查表的格式与正确填写方法，是确保医疗工作顺利开展的基本要求。一、眼科检查表的基本格式一份标准的眼科检查表通常包含以下核心模块，各医疗机构可能会根据自身特点略有调整，但总体框架保持一致：（一）患者基本信息区此区域位于表格最前端，用于记录患者的身份标识及就诊基本情况。内容应包括：*姓名：清晰记录患者全名。*性别：男/女。*年龄：以周岁或实际年龄（如“出生X天/月”）记录。*就诊日期：年、月、日，精确到日。*病历号/就诊卡号：医疗机构内部唯一标识。*联系方式：（可选，视机构要求）患者或家属的有效联系方式，便于随访。*初诊/复诊：明确本次就诊性质。*主诉：患者本次就诊最主要的原因和持续时间，力求简明扼要，例如：“左眼视力下降1周”、“双眼干涩异物感半年”。（二）病史采集区详尽的病史是诊断的重要依据，应包括：*现病史：围绕主诉展开，详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。包括：*发病时间、诱因、缓急。*主要症状的性质、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素。*伴随症状。*曾接受过的检查、诊断和治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗效）。*病情变化情况。*既往史：包括全身疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等，需注明诊断时间及控制情况）、眼病史（如外伤、手术、炎症等）、过敏史（药物及其他物质）。*个人史：职业、生活习惯（如吸烟、饮酒）、有无特殊接触史等。*家族史：有无与患者目前眼病相关的遗传性疾病或常见眼病家族史。（三）眼部检查区这是眼科检查表的核心部分，需按规范顺序和方法进行记录，通常分为左右眼分别记录，或双眼对比记录。*视力检查：*远视力：分别记录右眼（OD）、左眼（OS）、双眼（OU）的裸眼视力（VAsc）、矫正视力（VAcc，需注明矫正方式及度数，如“-3.00DS”）。若不能辨认最大视标，可记录指数（CF）、手动（HM）、光感（LP）/无光感（NLP），并注明距离。*近视力：（必要时检查）记录右眼、左眼的近视力，可注明检查距离及是否矫正。*外眼检查：*眼睑：有无红肿、水肿、下垂、内翻、外翻、倒睫、闭合不全、皮疹、包块等。*结膜：球结膜有无充血（充血类型：结膜充血、睫状充血、混合充血）、水肿、出血、乳头、滤泡、瘢痕、异物；睑结膜有无充血、乳头、滤泡、结石、瘢痕、肉芽等。*角膜：透明度、大小、形态，有无混浊（部位、程度、形态）、水肿、浸润、溃疡、异物、瘢痕、新生血管、KP（角膜后沉着物，记录其大小、形态、数量、分布）。必要时记录荧光素染色（+/-）情况。*前房：深度（深、中、浅），房水有无混浊（Tyndall征）、浮游物、积血、积脓。*虹膜：颜色、纹理，有无粘连（前、后）、萎缩、结节、新生血管、根部离断、震颤。*瞳孔：大小（直径，mm）、形态、位置，对光反射（直接、间接、集合反射）是否灵敏、迟钝或消失。*晶状体：有无混浊（部位、程度）、脱位、半脱位，人工晶状体在位情况。*眼压测量：记录右眼、左眼的眼压值（mmHg），并注明测量方法（如NCT、Goldmann压平眼压计等）。*眼底检查：（通常在散瞳后进行，特殊情况除外）按视盘、黄斑、视网膜血管、视网膜的顺序记录，左右眼分开。*视盘（OP）：大小、形态、颜色、边界是否清晰，杯盘比（C/D，垂直径/水平径，必要时注明），有无水肿、出血、渗出、新生血管。*黄斑区（Macula）：中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出、裂孔、前膜、变性、色素紊乱。*视网膜血管：动脉、静脉比例（A:V），血管走行，有无变细、扩张、纡曲、闭塞、新生血管、动静脉交叉压迫征、出血、渗出。*视网膜：各象限视网膜色泽，有无出血、渗出、水肿、脱离、裂孔、变性、增殖膜、异物、肿瘤等。*其他特殊检查：根据病情需要进行，如视野、色觉、眼球运动、复视检查、眼眶触诊、泪道冲洗等，并记录结果。（四）辅助检查区记录已完成或建议进行的辅助检查项目及结果，如：*验光结果（球镜、柱镜、轴位、矫正视力）。*裂隙灯显微镜检查的详细描述（可在此处或外眼/眼前节检查区详述）。*眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）、视野检查、眼底荧光血管造影（FFA）、眼超声等检查的主要发现或结论。（五）诊断与处理区*初步诊断：根据病史、检查结果，给出初步诊断，按主次顺序排列。*处理意见/治疗计划：*药物治疗：详细记录药物名称、剂型、浓度、用法（滴眼、口服、注射等）、频次、剂量。*非药物治疗：如物理治疗、手术建议（注明拟施手术名称）、生活方式指导等。*进一步检查建议：列出需要完善的检查项目。*复诊医嘱：明确复诊时间、注意事项。（六）医师签名区检查医师亲笔签名，并注明日期。二、眼科检查表的填写方法与规范1.客观、准确、完整：填写内容必须真实反映患者情况和检查结果，避免主观臆断。对阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。2.清晰、规范、易读：字迹工整，不得潦草。使用规范的医学术语和通用的缩写符号（如OD、OS、OU、VA、IOP、C/D等），避免使用方言、俚语或自行编造的缩写。3.及时完成：检查后应立即或尽快完成记录，避免遗漏。4.重点突出：对于关键信息和重要发现，应予以强调或详细描述。5.逻辑性：病史描述和检查记录应条理清晰，符合疾病发生发展和临床思维的逻辑。6.规范性术语：例如描述充血，应区分是结膜充血还是睫状充血；描述角膜混浊，应注明其部位（中央、周边、某象限）、形态（点状、片状、树枝状等）、大小、深度等。7.逐项检查，避免遗漏：养成系统检查和记录的习惯，按照检查表的顺序逐项进行，确保无重要项目遗漏。8.对于异常发现的详细描述：例如“左眼角膜中央可见一约2mm×3mm灰白色浸润灶，边界欠清，伴前房积脓约1mm”，而非简单写“左眼角膜溃疡”。三、注意事项*保护患者隐私：检查表中包含患者个人信息，应妥善保管，防止泄露。*动态记录：对于复诊患者，应重点记录病情变化、治疗反应及新的检查结果，并与前次记录进行对比。*医疗文书的严肃性：眼科检查表是具有法律效力的医疗文件，一旦完成，不得随意涂改。如确需修改，应在修改处签名并注明修改日期。*适应数字化