科室质控小组职责及工作规章说明

科室质控小组职责及工作规章说明一、总则（一）目的与依据为进一步规范科室医疗服务行为，持续提升医疗质量与安全，强化科室内部管理，明确质量控制（以下简称“质控”）责任，依据国家及上级主管部门关于医疗质量管理的相关法律法规、标准及医院质量管理体系文件要求，结合本科室专业特点与实际工作情况，特制定本职责及工作规章说明。（二）适用范围本说明适用于本科室质控小组（以下简称“质控小组”）所有成员及科室全体医护人员在医疗质量管理活动中的行为与工作。（三）工作宗旨质控小组以“患者安全为中心，持续质量改进”为核心宗旨，通过系统化、常态化的质量监测、分析、反馈与改进活动，促进科室医疗质量的稳步提升，保障医疗安全，提高患者满意度。二、科室质控小组的组织架构与组成（一）小组组成1.组长：由科室主任担任，全面负责质控小组工作的组织、领导与决策。2.副组长：可由科室副主任或高年资骨干医师担任，协助组长开展工作，在组长缺席时代行组长职责。3.组员：原则上包括科室各医疗亚专业组长、护理组长、高年资医师、护士长、技师（若有）及相关岗位骨干人员。可根据工作需要吸纳年轻医师、护士代表参与，以广泛听取意见。4.秘书：可由护士长或指定的骨干医师/护士担任，负责质控小组日常工作的协调、资料收集整理、会议记录、信息传达等事务性工作。（二）成员职责分工小组各成员应根据其专业特长和岗位特点，明确在质控工作中的具体分工，确保各项质控任务落到实处。三、科室质控小组主要职责（一）制度建设与标准执行1.负责组织学习、传达上级部门及医院关于医疗质量与安全管理的各项政策、法规、制度和标准。2.结合本科室专业特点，参与制定、修订和完善本科室医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南及质量控制标准，并监督其有效执行。3.确保科室成员熟悉并严格遵守各项质量与安全相关制度及操作流程。（二）质量监测与数据管理1.负责制定本科室年度及季度质控工作计划，并组织实施。2.围绕医疗核心制度落实、诊疗规范执行、医疗文书书写、合理用药、院感控制、护理质量、设备使用安全、服务流程等关键环节，开展日常性、周期性的质量监测与检查。3.负责本科室质控相关数据（如不良事件、并发症、感染率、各项质量指标等）的收集、整理、汇总、分析与上报工作，确保数据的真实性、准确性和及时性。（三）问题分析与持续改进1.定期对监测数据和检查结果进行分析、评议，及时发现医疗质量与安全隐患，识别薄弱环节。2.针对存在的问题，组织小组讨论，深入剖析原因，提出切实可行的整改措施和改进方案，并明确责任人和完成时限。3.跟踪整改措施的落实情况，对改进效果进行评估与反馈，形成“监测-分析-改进-再监测”的闭环管理。4.积极推广应用成熟、有效的质量改进方法和技术。（四）培训教育与意识提升1.组织科室成员开展质量与安全教育培训、业务学习、技能操作演练等活动，提升全员质量意识、安全意识和专业素养。2.定期通报科室质控工作进展、存在问题及改进成效，营造人人参与质控、重视质量的良好氛围。3.鼓励科室人员主动上报不良事件，并对上报者予以保护，对积极参与质量改进并取得成效者给予肯定。（五）质量指标管理与考核1.根据医院总体目标及科室特点，设定本科室关键质量指标，并定期进行监测、分析与评价。2.将质控结果与科室绩效考核、评优评先等挂钩，形成有效的激励与约束机制。（六）不良事件与安全隐患处理1.负责本科室医疗安全（不良）事件的主动上报、登记、调查、分析、讨论及后续改进措施的制定与追踪。2.对科室发生的或潜在的安全隐患进行排查与梳理，及时采取防范措施，防止不良事件的发生或重复发生。（七）经验总结与交流1.定期总结科室质控工作经验与教训，形成书面材料。2.积极参与院内、科间的质控经验交流活动，学习借鉴先进经验与做法。（八）资料归档与迎检准备1.负责质控小组各类文件、计划、记录、检查结果、分析报告、整改材料等资料的规范整理、妥善保管与定期归档。2.协助科室主任做好上级部门及医院组织的各项质量检查、评审的迎检准备工作。四、科室质控小组工作规章（一）工作制度1.例会制度：质控小组每月至少召开一次常规工作会议，特殊情况可临时召开。会议主要内容包括：传达上级指示精神、总结前期工作、分析存在问题、讨论整改措施、部署下一阶段工作等。2.学习制度：定期组织小组成员学习质量管理新知识、新政策、新规范，不断提升小组成员的专业能力。3.信息反馈制度：建立健全质量问题及改进建议的收集、反馈渠道，确保信息传递畅通、及时。（二）会议制度1.会议需有明确的议题和议程，提前通知与会人员做好准备。2.参会人员应准时出席，无故不得缺席；确需请假者，须向组长或副组长说明。3.会议期间应积极发言，充分讨论，集思广益。4.秘书负责做好会议记录，记录应完整、准确，包括会议时间、地点、参会人员、缺席人员及原因、议题、讨论情况、决议事项、责任人及完成时限等，并及时整理分发与会人员及存档。（三）质量检查与反馈制度1.质控检查应遵循客观、公正、标准统一的原则。2.检查人员应认真负责，详细记录检查情况，对发现的问题要有据可查。3.检查结果应及时向科室全体人员反馈，对存在的共性问题进行集体点评，对个性问题进行个别沟通指导。4.对检查中发现的严重质量安全隐患，应立即向科室主任及质控小组组长报告，并采取应急措施。（四）资料管理制度1.质控相关资料应分类存放，专人负责管理，做到规范化、条理化。2.资料借阅需履行登记手续，确保资料完好无损。3.电子文档应定期备份，防止数据丢失。4.质控资料保存期限应符合医院相关规定。五、工作纪律与要求1.质控小组成员应认真履行职责，恪尽职守，勇于担当，积极主动开展工作。2.坚持实事求是，客观公正地反映质量状况，不隐瞒、不夸大问题。3.严格遵守保密纪律，不得泄露工作中涉及的患者隐私、科室敏感信息等。4.积极参加质控小组组织的各项活动，不断提升自身业务素质和质控能力。5.科室全体人员