幼儿过敏食物及反应记录调查模板

幼儿过敏食物及反应记录调查模板引言幼儿食物过敏是家长和照护者需要高度关注的健康议题。准确、及时地记录幼儿进食后的反应，对于识别可疑过敏原、规避潜在风险、以及为医疗诊断提供依据都具有至关重要的意义。本模板旨在提供一个结构化的框架，帮助您系统地收集和整理相关信息，以便更好地守护幼儿的饮食安全与健康。请根据实际情况详细填写，并尽可能保持记录的连续性和准确性。---一、幼儿基本信息*幼儿姓名：*出生日期：年月日*性别：□男□女*主要照护人：*联系电话：*家族过敏史：(如有，请注明亲属关系及过敏原，如“父亲花粉过敏”)*已知过敏史（如有）：---二、过敏反应事件详细记录（可根据实际发生次数复制此部分进行记录）事件编号/日期：年月日（一）进食情况*进食时间：时分*进食地点：（如：家中、幼儿园、餐厅名称）*食物名称：（请尽可能详细地记录所进食的食物名称，例如“清蒸鲈鱼”而非仅写“鱼”，“牛奶巧克力蛋糕”而非“蛋糕”）*1.*2.*3.*食物来源/品牌：（如：自制、XX超市购买的XX品牌婴儿米粉、XX餐厅）*食物成分（尽可能详细，特别是加工食品）：（如：小麦粉、鸡蛋、牛奶、花生酱、番茄、橄榄油等）*烹饪/加工方式：（如：水煮、清蒸、油炸、烘焙、生食）*进食份量：（如：小半碗、1/4个鸡蛋、2勺）*是否首次食用该食物/该批次食物：□是□否（如是首次，请注明）*进食前2小时内是否进食其他食物/饮料：□是（请列出）□否（二）症状表现*出现症状时间：（进食后分钟/小时）*症状开始部位及发展顺序：*具体症状描述（请勾选或详细描述，可多选）：*□皮肤症状：（如：皮疹类型及位置：红斑、荨麻疹、湿疹加重、血管性水肿<唇/眼周肿胀>、瘙痒、干燥、脱屑）*□呼吸道症状：（如：流涕、鼻塞、打喷嚏、咳嗽、喘息、呼吸急促、声音嘶哑、喉头水肿<声音改变、吞咽困难>）*□消化道症状：（如：恶心、呕吐、腹泻<次数、性状>、腹痛、腹胀、拒食、口腔/唇舌瘙痒或肿胀）*□全身症状：（如：面色苍白/发青、精神萎靡、烦躁不安、嗜睡、头晕、乏力）*□其他：（请详细描述）*症状严重程度：□轻微（不影响活动）□中度（影响部分活动）□重度（明显影响活动，需立即干预）*症状持续时间：*症状缓解情况：□自行缓解□经处理后缓解□持续（三）处理方式与结果*发现症状后采取的措施：（如：停止进食可疑食物、清洁皮肤、喂水、通风等）*是否使用药物：□否*□是：药物名称：剂量：给药途径：（口服/外用）给药时间：效果：□缓解□无明显缓解*是否就医：□否□是*就医时间：年月日时分*就诊医院/科室：*接诊医生：（四）就医及诊断情况（如就医）*医生诊断结果：（如：食物过敏反应、过敏性皮炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘急性发作、过敏性休克等）*进行的检查项目及结果：（如：血常规、过敏原检测<点刺/血清特异性IgE>等，可附报告摘要）*医生处理意见/开具药物：*是否住院治疗：□否□是（住院天数：天）*目前状况：□已痊愈□症状缓解□仍有残留症状（描述：）（五）其他备注*当时环境情况（如：季节、天气、是否接触其他可疑过敏原如花粉、宠物等）：*其他需要说明的情况：---三、可疑过敏原与症状汇总分析（定期回顾填写）*已明确或高度怀疑的过敏原（食物）：*对应的典型症状及发生频率：*可疑交叉反应食物（如有）：（例如：对牛奶过敏者可能对羊奶也敏感）*症状出现的规律或诱因（如有发现）：---四、注意事项与建议1.及时记录：一旦发现幼儿出现疑似过敏反应，应尽快记录，以免遗漏关键信息。2.详细准确：食物名称、成分、症状、时间等信息力求准确详细。3.随身携带：如有明确过敏史，可将主要过敏原信息及本记录摘要（或关键页）告知照护者（如幼儿园老师、保姆）并随身携带，以备不时之需。4.定期回顾：定期回顾记录，有助于发现潜在过敏原和症状变化趋势。5.专业咨询：如频繁发生过敏反应、症状严重或不确定过敏原时，应及时咨询儿科医生或变态反应（过敏）专科医生，进行专业诊断和干预。6.避免自行诊断：不要仅凭一次反应或网络信息自行断定过敏原，需结合医学检查和医生判断。7.严重过敏预案：对于有严重过敏史的幼儿，务必在医生指导下制定