药物执行实践试题答案2025年

药物执行实践试题答案2025年一、单项选择题（每题1分，共30分）1.某患者因社区获得性肺炎入院，医师拟给予阿莫西林克拉维酸1.2gq8h静脉滴注。药师审核时发现患者CrCl18mL/min，应调整为A.0.6gq12hB.0.6gq8hC.1.2gq24hD.1.2gq12h答案：A2.关于丙泊酚输注综合征（PRIS）的早期实验室标志，下列哪项最早出现？A.高钾血症B.代谢性酸中毒C.横纹肌溶解D.急性肾损伤答案：B3.某ICU患者持续输注去甲肾上腺素0.15μg/kg/min，中心静脉压8mmHg，ScvO₂82%，尿量30mL/h。为优化灌注，首选加用A.多巴酚丁胺B.血管加压素C.肾上腺素D.左西孟旦答案：B4.口服华法林患者拟行择期髋关节置换，INR2.8。按2024中国抗凝围术期指南，桥接方案应选A.停用华法林5d，术前24h予依诺肝素1mg/kgB.停用华法林3d，术前12h予依诺肝素1.5mg/kgC.停用华法林5d，术前48h开始达肝素5000IUq12hD.无需桥接，术前5d停用即可答案：C5.新生儿败血症经验性使用头孢曲松，必须同时监测A.血清钙B.血清胆红素C.血清乳酸D.血清氨答案：B6.下列关于贝伐珠单抗相关蛋白尿的处理，正确的是A.2级蛋白尿即永久停药B.出现4级蛋白尿暂停用药，待24h尿蛋白<1g后再用C.可用ACEI/ARB降低蛋白尿D.需联用环磷酰胺免疫抑制答案：C7.患者服用克拉霉素联合秋水仙碱出现肌痛、发热，最可能的机制是A.CYP3A4抑制致秋水仙碱血药浓度升高B.Pgp诱导致秋水仙碱排泄增加C.克拉霉素肾毒性D.秋水仙碱过敏答案：A8.关于静脉用左乙拉西坦的配制，下列正确的是A.可用0.9%氯化钠或乳酸林格液稀释B.终浓度应控制在5–15mg/mLC.稀释后室温下可稳定48hD.需避光输注答案：B9.某患者口服环孢素A150mgq12h，C₀420ng/mL，目标250–350ng/mL，合适的调整方案为A.减至125mgq12h，1周后复查B.减至100mgq12h，3d后复查C.直接减至75mgq12hD.保持原剂量，加用氟康唑答案：A10.关于利奈唑胺诱导的可逆性骨髓抑制，正确的是A.血小板减少常发生于用药>2周B.建议常规预防性使用重组人血小板生成素C.停药后平均7d恢复D.与维生素B6缺乏无关答案：A11.下列哪种药物与胺碘酮联用最不易致QT间期延长？A.莫西沙星B.昂丹司琼C.艾司奥美拉唑D.普萘洛尔答案：C12.患者使用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）后血肌酐升高0.3mg/dL，尿β2微球蛋白升高，提示A.近端肾小管毒性B.急性间质性肾炎C.肾前性氮质血症D.肾小球硬化答案：A13.关于地高辛中毒，下列说法错误的是A.低镁血症可加重毒性B.出现快速性房性心律失常伴阻滞提示严重中毒C.急性中毒可用地高辛抗体Fab片段，剂量=（血清浓度×体重×0.8）/100D.高钾血症时应立即静脉补钙答案：D14.下列哪种药物需在治疗药物监测中采用干血斑（DBS）采样？A.伏立康唑B.利福平C.依法韦仑D.万古霉素答案：C15.关于阿哌沙班在血液透析患者中的使用，正确的是A.透析后补服B.无需调整剂量C.禁用D.剂量减半答案：B16.患者服用伊马替尼400mg/d，出现3级水肿，首选处理为A.立即停药B.减至200mg/dC.加用呋塞米并限盐D.换用达沙替尼答案：C17.下列关于胰岛素泵基础率设置，正确的是A.黎明现象需降低3–5am基础率B.成人起始总量0.3–0.5IU/kg/dC.基础率占全天总量30%D.更换输注部位需临时增加20%基础率2h答案：B18.关于硫唑嘌呤的TPMT基因检测，正确的是A.3A突变酶活性最高B.纯合突变者起始剂量应减90%C.杂合突变者无需调整D.检测标本需EDTA抗凝全血答案：B19.下列哪种药物与曲马多联用可增加5HT综合征风险？A.美托洛尔B.利福平C.利奈唑胺D.奥美拉唑答案：C20.关于静脉用红霉素的配制与输注，正确的是A.可用5%葡萄糖稀释，终浓度1mg/mL，输注>4hB.需用0.9%氯化钠稀释，终浓度1–5mg/mL，输注>1hC.可与青霉素同瓶输注D.需避光，输注<30min答案：B21.下列关于苯妥英钠中毒的血药浓度描述，正确的是A.>20μg/mL出现眼震B.>30μg/mL出现共济失调C.>50μg/mL可致昏迷D.浓度与毒性呈线性关系答案：C22.患者使用利妥昔单抗后HBV再激活，HBVDNA2×10⁵IU/mL，首选加用A.恩替卡韦B.替诺福韦C.拉米夫定D.丙酚替诺福韦答案：A23.关于阿奇霉素在妊娠期支原体感染的使用，正确的是A.属FDAC类，禁用B.首选，1g单次口服C.需加用利福平增强疗效D.需监测新生儿耳毒性答案：B24.下列关于万古霉素AUC/MIC靶值，正确的是A.目标AUC₀–₂₄/MIC≥200B.目标AUC₀–₂₄/MIC≥400C.目标峰浓度/MIC≥10D.目标谷浓度≥20mg/L即可答案：B25.关于口服铁剂与左甲状腺素的相互作用，正确的是A.铁剂可增加T4吸收B.需间隔至少4h服用C.可同服维生素C减少干扰D.铁剂与T4同服无影响答案：B26.下列关于芬太尼透皮贴的更换时间，正确的是A.每24hB.每48hC.每72hD.每96h答案：C27.关于奥希替尼相关QTc延长，正确的是A.基线QTc>500ms禁用B.出现QTc>60msabovebaseline即停药C.可联用胺碘酮D.无需监测电解质答案：A28.下列关于甲氨蝶呤鞘内注射的解毒剂，正确的是A.亚叶酸钙静脉用B.亚叶酸钙鞘内用C.葡糖醛酸D.维生素K答案：B29.关于口服布洛芬在哮喘患者的使用，正确的是A.绝对禁用B.可诱发阿司匹林加重性呼吸系统疾病C.属首选解热镇痛药D.与孟鲁司特无相互作用答案：B30.下列关于瑞舒伐他汀与环孢素联用，正确的是A.剂量不超过40mg/dB.剂量不超过5mg/dC.无需调整D.禁用答案：B二、配伍选择题（每题1分，共20分）【31–33】A.卡马西平B.丙戊酸钠C.拉莫三嗪D.左乙拉西坦31.与雌激素避孕药相互诱导，致避孕失败率>50%32.致多囊卵巢综合征风险增加33.致严重皮疹风险与起始剂量过高相关答案：31A32B33C【34–36】A.利福平B.异烟肼C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇34.可致尿酸升高，诱发痛风35.可致视神经炎36.可致药物性狼疮样综合征答案：34C35D36B【37–39】A.阿卡波糖B.西格列汀C.达格列净D.甘精胰岛素37.需评估eGFR<45mL/min时减量38.主要经CYP3A4代谢39.可致生殖器真菌感染风险增加答案：37C38B39C【40–42】A.美洛昔康B.秋水仙碱C.别嘌醇D.非布司他40.可用于肿瘤溶解综合征预防41.与强效CYP3A4抑制剂联用需减量50%–75%42.出现HLAB5801阳性应避免使用答案：40C41B42C【43–45】A.阿托品B.解磷定C.氟马西尼D.纳洛酮43.有机磷中毒，复能胆碱酯酶44.苯二氮䓬中毒，拮抗中枢抑制45.阿片中毒，可诱发急性戒断答案：43B44C45D【46–48】A.雷尼替丁B.奥美拉唑C.枸橼酸铋钾D.硫糖铝46.可致社区获得性肺炎风险增加47.可致铝蓄积，引发神经毒性48.可致黑舌、黑便答案：46B47D48C【49–50】A.阿仑膦酸钠B.特立帕肽C.地舒单抗D.雷洛昔芬49.禁用于Paget病50.可致颌骨坏死答案：49B50C三、综合分析题（共50分）【案例1】（20分）患者，男，78kg，65岁，因“咳嗽、黄痰3d，T38.9℃”入院。既往：2型糖尿病、慢性肾功能不全（基线Scr1.8mg/dL，CrCl42mL/min）。胸部CT：右下肺实变。经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt，同时留痰培养。第3d，患者仍高热，WBC18×10⁹/L，PCT4.8ng/mL，痰培养回报：肺炎克雷伯菌（ESBL+，MIC哌拉西林他唑巴坦16μg/mL，MIC美罗培南0.06μg/mL）。血肌酐升至2.4mg/dL，尿量<0.5mL/kg/h。51.请评价初始方案是否合理，并说明理由。（4分）答案：不合理。CrCl42mL/min，哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h剂量过大，易致神经毒性及肾损伤加重；且当地ESBLKP对哌拉西林他唑巴坦耐药率>30%，未结合流行病学。52.请给出调整后的抗感染方案（含剂量、疗程、监测）。（6分）答案：美罗培南1gq8hivgtt，延长输注3h；根据CrCl42mL/min无需调整剂量。疗程7d，每日复查Scr、尿量、PCT；若48h内PCT下降<50%考虑加用替加环素或头孢他啶阿维巴坦。53.患者同时服用二甲双胍，入院后是否继续？请说明。（3分）答案：暂停。Scr>2mg/dL且尿量减少，为急性肾损伤高危，继续二甲双胍增加乳酸酸中毒风险。54.若患者需行CRRT，美罗培南剂量如何调整？（3分）答案：CRRT流出率2L/h，美罗培南推荐0.5gq8h，或1gq12h，延长输注3h，确保%T>MIC>40%。55.请列出3条预防抗菌药物肾毒性的药学监护要点。（4分）答案：①每日评估eGFR、尿量、尿沉渣；②避免联用NSAIDs、造影剂；③保证容量充足，必要时予碳酸氢钠碱化尿液。【案例2】（15分）患者，女，28岁，孕25周，因“心悸、气促”就诊。既往：Graves病，现服甲巯咪唑（MMI）15mg/d。查：FT₃8.2pmol/L（↑），FT₄45pmol/L（↑），TSH<0.01mIU/L；HR132次/分，BP140/70mmHg。56.请评价MMI在妊娠中期的安全性，并提出替代方案。（4分）答案：MMI可致胎儿皮肤发育不全、食管/鼻后孔闭锁，妊娠早期及中期首选丙硫氧嘧啶（PTU）。建议立即换PTU100mgq8h，并监测LFT。57.若患者对PTU出现ALT>5×ULN，下一步如何调整？（4分）答案：停用PTU，改为甲巯咪唑≤10mg/d，并加用普萘洛尔20mgq6h控制心率；必要时考虑甲状腺次全切除术，最佳孕周为孕24–28周。58.请写出术前准备的药物方案及目标。（4分）答案：①MMI10mg/d至FT₄接近正常；②普萘洛尔递增剂量至HR<90次/分；③复方碘溶液5–10滴q8h×10d，减少血流；④术前予氢化可的松100mgivq8h×3d，防止甲状腺危象。59.术后患者出现声音嘶哑，最可能损伤的神经及药物辅助康复建议。（3分）答案：喉返神经。可短期加用甲钴胺0.5mgtidpo，配合语音训练，3个月内评估恢复。【案例3】（15分）患者，男，55岁，因“非小细胞肺癌EGFR19del”口服奥希替尼80mg/d。第18d出现腹泻6次/d，无血便；ECG示QTc510ms；Scr正常。60.请评估腹泻与QTc延长的CTCAE分级。（3分）答案：腹泻2级；QTc延长3级（>500ms）。61.给出腹泻的药物治疗及饮食建议。（4分）答案：洛哌丁胺首剂4mg，后每腹泻1次予2mg，最大16mg/d；口服补液盐1L/d；低渣、低脂、少量多餐；若48h未缓解加用奥曲肽100μgsctid。62.QTc延长的处理流程与可恢复用药的指标。（4分）答案：立即停用奥希替尼；纠正低钾、低镁（K⁺>4.0mmol/L，Mg²⁺>0.9mmol/L）；心电监护；若QTc回到<481ms，可减量至40mg/d重启，1周后复查ECG。63.若患者合并奥美拉唑20mg/d，是否需调整？说明机制。（4分）答案：无需调整。奥希替尼主要经CYP3A4代谢，奥美拉唑为CYP2C19底物，对奥希替尼暴露影响<10%，无临床意义。四、计算题（共20分）64.患者男，70kg，拟予万古霉素治疗MRSA肺炎，目标AUC₀–₂₄/MIC400，MIC=1mg/L。测得谷浓度12mg/L，峰浓度28mg/L，采用线性梯形法估算AUC₀–₂₄。（8分）答案：AUC₀–₂₄=剂量×24/清除率。先求清除率Cl：Cl=(2×剂量)/(Cmax+Cmin)×τ=(2×1000mg)/(28+12)×12=4.17L/h。AUC₀–₂₄=1000mg×24/4.17=575mg·h/L。当前AUC/MIC=575，已超目标，需减量至750mgq12h，预计AUC₀–₂₄≈431。65.患儿女，4岁，15kg，癫痫持续状态，需予左乙拉西坦负荷20mg/kgiv，维持30mg/kg/d分2次。现有5mL:500mg注射液，请计算：（1）负荷量所需体积；（2）维持量每小时输注速率（ml/h），若维持液总量50mL，输注12h。（6分）答案：（1）负荷量=20×15=300mg，体积=300/100=3mL。（2）维持日量=30×15=450mg，单次225mg，体积=2.25mL；稀释至50mL，速率=50mL/12h=4.2mL/h。66.患者需予胺碘酮静脉维持1mg/min，现有胺碘酮600mg/500mL5%葡萄糖，请计算输液泵速率（mL/h）。（3分）答案：1mg/min=60mg/h；600mg/500mL=1.2mg/mL；速率=60/1.2=50mL/h。67.患者口服华法林5mg/d，INR4.8，需快速降至2.5。拟予维生素K₁2mgiv，请预测INR降至目标所需时间，并说明后续华法林重启剂量。（3分）答案：静脉维生素K₁2mg可使INR在12–24h下降30–50%，预计18h降至2.3–2.7。重启华法林剂量减少20%，即4mg/d，3d后复查INR。五、处方审核题（共20分）68.处方：患者，女，65岁，慢性心衰，EF30%，房颤，肾功能正常。地高辛0.25mgqdpo呋塞米40mgbidpo螺内酯25mgqdpo阿哌沙班5mgbidpo奥美拉唑20mgbidpo请指出3处潜在相互作用或风险，并提出修改建议。（每点4分，共12分）答案：①地高辛+奥美拉唑：PPI降低胃酸，增加地高辛吸收，毒性风险↑；建议地高辛减量至0.125mgqd，监测地高辛浓度<1.2ng/mL。②螺内酯+地高辛：均可致高钾、心律失常；建议监测K⁺、Scr，螺内酯可隔日25mg。③阿哌沙班+奥美拉唑：虽非强效CYP3A4抑制，但长期PPI增加消化道出血风险；建议奥美拉唑改为20mgqd或换用雷贝拉唑。69.处方：患儿，男，6岁，20kg，急性中耳炎。阿莫西林克拉维酸干混悬剂457mg/5mL，sig：10mLtid×7d布洛芬混悬液20mg/mL，sig：15mLq6hprn退热请计算日剂量是否超量，并提出调整。（8分）答案：阿莫西林克拉维酸457mg/5mL，每10mL含阿莫西林400mg，日剂量=400×3=1200mg，即60mg/kg/d，高于指南推荐45mg/kg/d，易致腹泻。建议改为457mg/5mL7.5mLtid，即30mg/kg/d。布洛芬15mL=300mg，单次15mg/kg可接受，但q6hprn，日最大4次，总量60mg/kg/d，低于最大80mg/kg/d，可维持；需提醒家长最短间隔6h，日不超过4次。六、英文文献翻译与解读（共10分）70.阅读节选：“Ceftazidimeavibactampopulationpharmacokineticsincriticallyillpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy:dosejustificationusingMonteCarlosimulations.”Keyfinding:Toachieve60