《医疗保障基金使用监督管理条例》学习测试题及答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》学习测试题及答案1.【单选】《医疗保障基金使用监督管理条例》由国务院颁布，自何时起施行？A.2020年3月1日 B.2021年5月1日 C.2021年12月1日 D.2022年1月1日答案：B解析：条例第四十九条明确“本条例自2021年5月1日起施行”，此前《社会保险法》及配套文件继续有效，但与本条例不一致的，以本条例为准。2.【单选】下列哪一项不属于医疗保障基金？A.职工基本医疗保险基金 B.城乡居民大病保险资金 C.医疗救助资金 D.商业健康保险保费答案：D解析：条例第二条界定的“医疗保障基金”包括职工基本医保、居民基本医保、生育保险、医疗救助、大病保险等政府主导的公共资金，商业健康保险保费属于市场契约范畴，不受本条例调整。3.【单选】定点医药机构在发生重复收费、超标准收费时，由医疗保障行政部门首先采取的处理措施是：A.暂停联网结算 B.责令退回 C.罚款 D.吊销执业许可证答案：B解析：条例第三十八条规定的“责令退回”是前置措施，拒不退回或情节严重的，才并处2—5倍罚款、暂停服务协议直至解除协议。4.【单选】参保人员以伪造、变造医疗文书方式骗取医保基金支出，金额达到6000元，应：A.由医保经办机构约谈 B.暂停其医疗费用联网结算3—12个月 C.由公安机关处5日拘留 D.由卫生健康部门警告答案：B解析：条例第四十一条第一款明确“骗取金额超过5000元”即属“情节严重”，应暂停联网结算3—12个月；构成犯罪的，依法追究刑事责任。5.【单选】医保经办机构对定点零售药店开展年度考核时，发现其进销存系统中药品“盘盈”金额巨大且无法说明正当理由，可认定为：A.管理瑕疵 B.一般违约 C.重大违约 D.涉嫌欺诈骗保答案：D解析：条例第三十六条、第三十八条将“账实不符且不能说明正当理由”列为欺诈骗保情形之一，可直接移送行政部门立案调查。6.【单选】医疗保障行政部门在查处案件时，对可能被转移、隐匿的会计凭证，有权采取：A.先行登记保存 B.查封、扣押 C.冻结银行账户 D.行政拘留答案：B解析：条例第二十七条授予行政部门查封、扣押权，但冻结账户需申请法院裁定，行政拘留属于公安机关权限。7.【单选】定点医药机构被解除服务协议后，几年内不得重新申请定点？A.1年 B.2年 C.3年 D.5年答案：C解析：条例第四十条明确“自解除之日起3年内不得重新申请”，若因欺诈骗保被解除，则直接列入失信联合惩戒名单。8.【单选】下列哪类信息不属于医保经办机构应当向社会公开的基金运行情况？A.统筹基金收入 B.统筹基金支出 C.参保人员姓名 D.大病保险赔付率答案：C解析：条例第十三条要求公开收支、结余、收益率等总体数据，但不得泄露参保人员个人隐私信息。9.【单选】国家建立全国统一的医疗保障信息系统，其首要目的是：A.方便异地就医 B.实现基金智能监控 C.降低经办成本 D.推进药品集中采购答案：B解析：条例第十条提出“智能监控”是核心目标，通过大数据实时筛查异常行为，其余选项属于附带效益。10.【单选】个人年度内第二次因欺诈骗保被行政处罚，医疗保障行政部门可对其并处：A.500元罚款 B.1000元罚款 C.2—5倍罚款 D.禁止参保答案：C解析：条例第四十一条第二款规定“再次违反的，处骗取金额2—5倍罚款”，无禁止参保的处罚种类。11.【单选】DRG付费方式下，医院为获取结余收益，让未达出院标准的病人提前出院，该行为属于：A.合理控费 B.分解住院 C.服务不足 D.创新管理答案：C解析：条例第三十九条将“降低医疗服务标准”列为服务不足，属于违约行为，医保可拒付费用并追责。12.【单选】医保医师被累计记分达到12分后，其处方权将：A.自动恢复一年后 B.暂停1年 C.永久取消 D.由协会警告答案：B解析：配套文件《医保医师管理办法》规定，与条例第三十七条衔接，记分满12分暂停医保处方权1年。13.【单选】医疗保障行政部门对违法主体处以罚款时，计算基数为：A.本年度基金收入 B.上年度基金支出 C.骗取金额 D.医院总收入答案：C解析：条例第三十八条、四十一条均明确“骗取金额”为罚款计算基数，与医院总收入脱钩。14.【单选】下列哪项不属于医保基金支付范围？A.参保人在境外急诊住院费用 B.参保人在境内定点医疗机构门诊慢特病费用 C.参保人生育医疗费用 D.参保人疫苗接种费用答案：A解析：条例第二条及《社会保险法》第三十条均规定境外医疗费用不纳入基金支付，疫苗接种已纳入部分省份医保支付范围。15.【单选】对举报人给予最高奖励金额，不超过查实欺诈骗保金额的：A.1% B.3% C.5% D.10%答案：C解析：条例第三十二条明确“最高不超过5%”，单案封顶10万元，鼓励内部人举报。16.【单选】医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，其法律性质属于：A.民事合同 B.行政协议 C.劳动合同 D.委托合同答案：B解析：条例第十五条明确“行政协议”属性，适用《行政诉讼法》审理。17.【单选】医疗保障行政部门实施“双随机、一公开”抽查，抽查比例由哪一级确定？A.国家医保局统一 B.省级医保局 C.地市级医保局 D.县级医保局答案：B解析：条例第二十六条授权省级医保局根据基金规模、风险程度确定年度抽查比例并向社会公开。18.【单选】下列哪项不属于医保基金运行风险预警指标？A.统筹基金可支付月数 B.住院率同比增幅 C.参保人员满意度 D.个人自付比例答案：C解析：条例第十一条规定建立风险预警机制，核心指标为收支、结余、住院率、费用增速等，满意度属于服务质量指标。19.【单选】定点医药机构内部管理制度须报医保经办机构备案，备案时限为正式运营后：A.5个工作日 B.10个工作日 C.15个工作日 D.30个工作日答案：C解析：配套细则要求15日内完成备案，逾期将被责令限期改正。20.【单选】医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和：A.个人自治 B.单位自管 C.第三方评估 D.个人守信答案：C解析：条例第五条确立“五位一体”监管体系，其中“第三方评估”为法定环节，确保专业中立。21.【多选】依据条例，医疗保障行政部门可依法采取的现场检查措施包括：A.进入医药机构机房调取后台数据 B.询问有关人员并制作笔录 C.复制财务票据 D.对拒绝配合的医师直接拘留 E.封存视频监控主机答案：A、B、C、E解析：拘留权属于公安机关，行政部门无权直接拘留，其余四项均在条例第二十七条授权范围内。22.【多选】下列哪些情形属于“挂名住院”？A.参保人白天输液晚上回家 B.医疗机构伪造病历记录实际未住院 C.参保人利用他人身份证住院 D.医疗机构降低住院标准收轻症病人 E.参保人住院期间去外地旅游答案：B、C解析：A为“挂床住院”，D为“低标准住院”，E为“虚假住院”，只有B、C符合“挂名住院”即虚构住院事实。23.【多选】医保经办机构对定点零售药店实行年度考核，考核结果与哪些事项挂钩？A.预留保证金返还比例 B.次年服务协议续签 C.医保药品支付标准 D.信用等级评价 E.药械集采中选资格答案：A、B、D解析：条例第十六条、三十三条规定考核结果影响保证金、协议续签和信用等级，与支付标准及集采中选无直接挂钩。24.【多选】国家鼓励通过哪些方式举报欺诈骗保？A.电话 B.信函 C.网络 D.当面递交材料 E.匿名微信红包答案：A、B、C、D解析：条例第三十二条明确任何方式均可，但不得索要财物，匿名微信红包涉嫌违规。25.【多选】医疗保障行政部门作出行政处罚决定前，应当告知当事人：A.拟处罚的事实 B.拟处罚的理由 C.陈述申辩权 D.听证权（符合听证条件） E.行政复议期限答案：A、B、C、D解析：条例第二十八条要求履行法定告知义务，行政复议期限在处罚决定作出后告知即可。26.【多选】下列哪些费用可由大病保险资金支付？A.参保人合规自付费用 B.非定点医疗机构费用 C.超过封顶线以上部分 D.医保目录外自费药品 E.境外购买药品答案：A、C解析：大病保险资金来源于基本医保基金，仅限合规费用，目录外及境外费用不纳入。27.【多选】医保智能监控系统可自动拦截的异常情形有：A.同一人同一天在不同城市住院 B.单次处方超过7日用量无备注 C.儿童使用成人剂量抗生素 D.医保医师被暂停期间开具处方 E.参保人使用本人社保卡答案：A、B、C、D解析：E为正常行为，系统无需拦截。28.【多选】定点医药机构应当建立的内部管理制度包括：A.基金使用责任制 B.进销存系统 C.视频监控 D.医保医师记分管理 E.财务独立核算答案：A、B、C、D解析：条例第十九条要求建立责任、信息、医师、药品追溯等制度，财务独立核算并非强制。29.【多选】医疗保障行政部门可以委托哪些单位开展基金审计？A.会计师事务所 B.商业保险公司 C.高校研究中心 D.同级财政局 E.兄弟省份医保局答案：A、B、C解析：条例第二十五条允许引入第三方专业机构，行政机关之间属于协助，非委托审计。30.【多选】下列哪些主体纳入信用管理？A.定点医药机构 B.医保医师 C.参保人 D.药品生产企业 E.医保经办人员答案：A、B、C、E解析：条例第三十三条、三十四条建立信用档案，药品生产企业由药监部门管理，不在医保信用目录。31.【判断】医疗保障基金存入财政专户，实行收支两条线管理，任何部门不得自行调整预算级次。答案：正确解析：条例第八条明确基金纳入财政专户，执行“收支两条线”，调整预算需按《预算法》报批。32.【判断】参保人员因急诊未持卡结算，事后凭医院发票可直接到医保经办机构申请手工报销，不受时间限制。答案：错误解析：各统筹区普遍设定12个月申请期限，条例未授权无限期报销。33.【判断】医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议可以约定违约金条款，金额不受限制。答案：错误解析：行政协议违约金需符合《行政协议司法解释》，不得显失公平，且需报上级备案。34.【判断】医疗保障行政部门对违法主体处以5倍罚款后，不得再责令退回基金。答案：错误解析：退回基金与罚款并行不悖，条例第三十八条明确“先退后罚”。35.【判断】DRG付费下，医院实际成本低于支付标准，结余部分可全部留用，无需考核医疗质量。答案：错误解析：条例第三十九条要求建立质量挂钩机制，结余留用比例与质量考核结果联动。36.【判断】医保医师跨统筹地区执业，需重新申请医保医师编码。答案：正确解析：国家医保信息平台实行“一人一地一码”，跨地区变更执业地点需重新备案。37.【判断】医疗保障基金预算草案由医保经办机构编制，经同级医保行政部门审核后报财政部门汇总。答案：正确解析：条例第七条明确“医保编、财政审、政府批”的三级流程。38.【判断】定点医药机构被解除协议后，已收治的住院病人可继续结算至出院。答案：正确解析：条例第四十条第二款设置“过渡期”，保障参保人权益，防止中断治疗。39.【判断】举报人可以要求医保部门公开被举报人的全部调查笔录。答案：错误解析：调查笔录涉及商业秘密或个人隐私，依《政府信息公开条例》可不予公开。40.【判断】医保基金运行出现当期赤字，省级政府可以临时调整缴费费率，无需国务院审批。答案：错误解析：条例第十一条规定费率调整需报国务院批准，省级政府无权单独决定。41.【填空】医疗保障基金使用应当坚持______、______、______原则。答案：合法、安全、公开解析：条例第三条原文。42.【填空】定点医药机构应当按照______、______、______的要求，确保基金支付的费用符合规定的支付范围。答案：诊疗规范、服务协议、收费标准解析：条例第十八条。43.【填空】医保经办机构应当自收到定点申请之日起______个工作日内完成审核，并书面告知结果。答案：30解析：条例第十四条。44.【填空】医疗保障行政部门对欺诈骗保案件，应当自立案之日起______日内作出行政处罚决定，案情复杂可延长______日。答案：60、30解析：条例第二十九条。45.【填空】国家建立全国统一的医疗保障标准化代码体系，药品分类与代码由______部门发布。答案：国家医疗保障解析：条例第九条。46.【填空】参保人员死亡的，其个人账户余额可依法______。答案：继承解析：条例第十二条。47.【填空】医保基金支付实行______结算和______结算相结合的方式。答案：预付、后付解析：条例第二十条。48.【填空】定点医药机构应当保存视频监控数据不少于______个月。答案：12解析：配套细则。49.【填空】医保医师一次记______分以上的，需参加医保政策再培训。答案：6解析：信用记分规则。50.【填空】医疗保障行政部门应当于每年______月前向社会公布上年度基金收支情况。答案：4解析：条例第十三条。51.【简答】简述条例对“个人自费”与“医保支付”边界划分的基本规则。答案：1.目录准入规则：只有纳入国家《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》且符合限定支付条件的费用，方可由基金支付；2.排除规则：应当从工伤保险基金支付、由第三人负担、公共卫生负担、境外就医、体育健身、养生保健等费用，基金不予支付；3.标准规则：即使属于目录内，超过支付限额、支付比例或违反限定使用条件的部分，仍由个人自费；4.程序规则：需持社保卡实时结算，未持卡且不符合急诊抢救等例外情形的，基金可拒付；5.责任规则：因医药机构超标准收费、重复收费导致参保人多承担的自费部分，由医药机构退回，不得转嫁给参保人。52.【简答】列举医保经办机构对定点医药机构开展日常稽核的五种主要方式。答案：1.数据筛查：利用智能监控平台对结算单据进行实时规则校验；2.现场检查：组织医学、财务、信息专家进驻机构调阅病历、票据、进销存；3.病历评审：随机抽取住院病历，组织临床专家审核合理性；4.举报核查：对电话、网络、信函举报线索进行专项核查；5.第三方审计：委托会计师事务所对基金使用情况进行专项审计，出具审计报告并跟踪整改。53.【简答】说明医疗保障行政部门适用“行政处罚裁量基准”时应当综合考虑的法定因素。答案：1.违法事实：骗取金额、持续时长、涉及人次；2.主观过错：故意或过失、是否屡犯；3.危害后果：基金损失规模、参保人健康损害程度；4.配合程度：是否主动退回、是否如实陈述；5.补救措施：是否及时整改、是否建立内控长效机制；6.政策影响：是否引发群体性事件或舆论风险；7.法定情节：自首、立功、胁迫被操纵等；8.经济承受能力：对小微机构可依法从轻，对上市公司从重并公开曝光。54.【简答】阐述医保基金预算编制“两上两下”程序的具体内容。答案：1.“一上”：医保经办机构根据参保人数、待遇政策、风险储备等因素编制预算草案，报医保行政部门审核；2.“一下”：医保行政部门会同财政部门对草案进行初审，下达预算控制数；3.“二上”：医保经办机构根据控制数调整细化，形成预算方案，附绩效目标再次上报；4.“二下”：财政部门汇总审核后，报同级政府批准，再由财政、医保联合批复下达，纳入国库集中支付系统执行；5.年中调整：因政策变动、疫情灾害等确需调整的，履行“调整再上再下”程序，确保预算严肃性与灵活性统一。55.【简答】概括医保信用评价结果对定点医药机构的四种联合惩戒措施。答案：1.医保领域：降低预留金返还比例、提高飞行检查频次、限制新增医保服务项目；2.政府采购：禁止或限制参与药品耗材集中采购投标；3.金融信贷：推送人民银行征信系统，提高贷款利率、降低授信额度；4.行业准入：推送市场监管、药监、卫健委，在机构设立、广告审批、等级评审中予以限制，形成“一处失信、处处受限”格局。56.【案例分析】某三甲医院神经内科2023年5月出院病历显示，参保人王某住院8天，诊断“脑梗死”，医嘱每日使用“注射用阿替普酶”50mg连续8天，医保基金支付合计9.12万元。经查，该药品说明书及医保限定支付条件为“急性缺血性脑梗死发病3小时内使用，最多不超过90分钟静脉滴注总量0.9mg/kg”。请指出医院违规行为性质、涉及金额计算及处理依据。答案：1.性质：超说明书、超限定支付条件用药，属于“将不属于基金支付范围的费用纳入结算”，构成欺诈骗保；2.金额：8天累计使用400mg，按医保支付单价228元/20mg计算，违规费用=400mg÷20mg×228元=4560元，即4560元全部予以退回；3.依据：条例第三十八条第（一）项；4.处理：责令退回4560元，并处2倍罚款9120元；对科室负责人约谈、医保医师记6分；医院在年度考核中扣减信用分10分，并列为下一年度飞行检查必检单位。57.【案例分析】参保人李某持本人社保卡在A市某定点药店购买“缬沙坦胶囊”10盒，隔日在B市同一连锁药店再次购买10盒，系统提示“月限量超限”。药店以“异地网络延迟”为由手工录入并成功结算。事后稽查发现，李某实际将药品转卖给非法收药人，每盒加价20元。请分析药店、李某各自责任及基金损失计算方式。答案：1.药店责任：未执行“限量销售”与“身份核验”义务，违反服务协议；2.李某责任：倒卖医保药品，构成“骗取医疗保障基金支出”；3.基金损失：两次购药医保共支付800元，即损失额=800元；4.处理：药店退回800元，被处1倍罚款800元，年度考核扣5分；李某被暂停联网结算6个月，没收违法所得200元，并列入失信名单；连锁总部承担连带责任，暂停新增门店定点资格1年。58.【案例分析】某县医保局接到举报，称乡镇卫生院通过“免费体检”诱导参保人员住院，住院后仅进行常规检查，无实质性治疗。经核查，该院2023年3—4月共收治“体检住院”参保人312人次，人均住院4.3天，统筹基金支付136.5万元。请给出定性、定量及行政处理意见。答案：1.定性：虚构住院指征、无指征住院，构成“诱导住院、虚假住院”；2.定量：136.5万元全部认定为骗取金额；3.处理：责令退回136.5万元；处3倍罚款409.5万元；解除卫生院服务协议；对院长、科室负责人给予记过、暂停医保医师资格1年；移送卫健部门吊销《医疗机构执业许可证》；涉案参保人若知情配合，暂停联网结算3个月。59.【案例分析】2023年7月，国家组织冠脉支架集中带量采购中选价格469元/个。某市中心医院手术使用中选支架，但向参保人收取“耗材使用费”1200元/个，称“医院等级高，加收服务费”。请分析收费合规性、参保人维权路径及医保部门处理措施。答案：1.合规性：违反“零差率”政策，构成“重复收费、超标准收费”；2.维权路径：参保人可拒付、向医院投诉、向医保部门举报、提起行政诉讼；3.处理：医保部门责令医院退还参保人多收的731元/个差价；按差价总额处2倍罚款；将医院列入“价格失信”名单；对收费科长给予警告、医保医师记3分；向市场监管部门推送线索，依法查处价格违法。60.【案例分析】某互联网医院依托实体三级医院取得医保定点资质，开展“复诊续方”服务。2023年9月，医保智能监控系统发现，该院同一医师在1分钟内开具处方达18张，涉及“重组人胰岛素”等慢特病药品，且处方诊断均为“2型糖尿病”无个性化描述。经查，医师未实际在线问诊，由AI模板自动生成。请给出违规认定、基金损失测算及整改要求。答案：1.违规认定：未履行“实名问诊、合理诊疗”义务，构成“虚构医药服务”；2.损失测算：18张处方医保支付合计1.08万元；3.处理：责令退回1.08万元；处2倍罚款2.16万元；暂停该院互联网医保结算服务3个月；对涉事医师记12分，取消医保处方权1年；责令医院重建在线问诊音视频留痕系统，确保问诊过程可追溯；将AI模板提供商列入黑名单，禁止参与医保信息系统建设。61.【论述】结合条例，试论“医保基金战略性购买”如何通过支付杠杆引导医疗资源合理配置，不少于300字。答案：医保基金作为最大支付方，具备“以量换价、以质定价”的天然优势。条例第二十条至第二十四条确立总额预算、多元复合支付方式，为战略性购买提供制度土壤。一是价格杠杆：通过集中带量采购、医保支付标准统一，将冠脉支架从1.3万元降至469元，挤出流通环节水分，倒逼企业回归成本竞争；二是质量杠杆：DRG/DIP支付下，医院为获得结余，必须优化临床路径、缩短平均住院日，推动分级诊疗，把轻症留在县域，把疑难重症集中到三级医院，实现“同病同质同价”；三是结构杠杆：对中医优势病种实行按疗效价值付费，对儿科、精神科等薄弱学科给予权重加成，引导医疗资源向短板领域流动；四是创新杠杆：建立“新技术除外支付”通道，对达芬奇手术机器人、TAVI等创新技术单独核算，鼓励医院开展高难度手术，避免“一刀切”抑制创新；五是区域杠杆：推行区域点数法总额预算，打破行政壁垒，让医保基金跟随参保人流动，促进长三角、京津冀等区域医疗资源一体化配置。通过上述支付杠杆组合，医保基金从被动买单转向主动筛选，从数量付费转向质量效益付费，最终实现“花同样的钱，买更优质、更整合、更公平的医疗服务”。62.【论述】阐述“医保基金监管行刑衔接”机制在条例中的体现及实践难点，不少于300字。答案：条例第四十二条至第四十五条首次系统规定行刑衔接，形成“行政—刑事—民事”立体追责链。一是证据标准：行政部门在初查阶段即按照刑事诉讼证据标准固定电子数据、询问笔录、会计凭证，确保后续司法环节可用；二是移送阈值：骗取金额超过6000元或造成基金损失占上年度基金支出1%以上，即应移送公安机关，防止“以罚代刑”；三是双向反馈：公安机关立案后，行政部门同步中止行政处罚程序，若检察院作出不起诉决定，行政机关应在收到书面通知后15日内恢复行政处罚；四是涉案财物：对已经查封、扣押的基金，法院判决返还医保基金的，由财政部门执行回拨，防止“空判”；五是信用修复：刑事判决生效后，失信信息同步更新，对判缓刑人员可缩短公示期，激励改过。实践难点：1.金额认定分歧，刑事司法坚持“实际骗取”而行政以“申报金额”为准，需建立联合认定规则；2.地域管辖冲突，互联网医院服务器异地，需通过公安部“网安”平台指定管辖；3.鉴定成本高昂，电子病历篡改鉴定费用动辄数十万元，基层医保部门经费不足；4.企业合规宽免，对涉案上市公司分支机构是否适用合规不起诉，尚无医保领域先例。未来需出台配套司法解释，细化“严重情节”量化标准，建立全国统一的大要案挂牌督办制度，并设立行刑衔接专项经费，确保医保监管“长牙带电”。63.【论述】从参保人角度，谈谈如何运用条例赋予的权利与义务，提升自身医保权益保护能力，不少于300字。答案：条例赋予参保人六大权利：1.知情同意权，有权要求医药机构出具费用清单并解释医保政策；2.即时结算权，对未持卡急诊，可事后手工报销，机构不得拒绝；3.举报奖励权，实名举报查实可获得最高5%奖励；4.信息保护权，发现个人信息被泄露可向网信部门投诉；5.行政复议诉讼权，对医保行政决定不服可60日内申请复议或6个月内提起行政诉讼；6.信用修复权，对错误失信记录可申请更正。对应义务：1.如实提供就医购药信息，不得冒名、出借、转让社保卡；2.遵守目录限定，不得强求医生超量开药；3.配合稽核，不得拒绝调查或提供虚假发票；4.及时退还多报费用，拒不退还将被加处罚款。提升保护能力的路径：一是学习政策，通过国家医保App、地方公众号掌握目录、支付标准；二是留存凭证，保存病历、发票、结算单至少两年，便于手工报销与争议举证；三是主动核对，每月登录个人权益记录，发现异常费用30日内向经办机构提出申诉；四是理性维权，遇过度医疗可要求医院启动“医保争议自查”程序，仍不满意再申请行政调解；五是参与共治，加入医保义务监督员队伍，定期参加医院座谈会，把患者体验转化为政策优化建议，实现从“被动享受者”到“主