《医疗保障基金使用监督管理条例》知识竞赛试题及答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》知识竞赛试题及答案1.（单选）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金首要使用原则应表述为：A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡、保障适度C.以收定支、收支平衡、保障适度D.以支定收、收支平衡、略有结余答案：C解析：条例第四条明确“医疗保障基金使用应当坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则”，略有结余是实践结果而非法定原则，故排除A、D；“以收定支”与“以支定收”顺序差异体现立法对基金可持续的刚性约束，因此C准确。2.（单选）下列哪种情形属于“将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用”的违法行为：A.参保人员因昏迷被家属持其社保卡办理入院B.参保人员将自己的社保卡借给邻居购买降压药C.参保人员委托配偶持其社保卡购买胰岛素D.参保人员遗失社保卡后未及时挂失被他人捡到使用答案：B解析：条例第二十条禁止“将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用”。A属紧急救治例外；C为配偶代办，符合实名就医规定；D为遗失后的被动情形，主观无过错；B主观故意且对象为非近亲属，构成违法。3.（单选）医疗保障行政部门对违法使用基金行为实施行政处罚的追溯时效为：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：条例第三十八条“违法行为在三年内未被发现的，不再给予行政处罚”，追溯时效为3年，特殊情况下可延长，但原则上选C。4.（单选）定点医药机构发生“分解住院”行为，医疗保障行政部门首先应当：A.约谈法定代表人B.责令退回违规金额C.暂停拨付资金D.移交公安机关答案：B解析：条例第三十六条对“分解住院”等违规使用基金行为，首要措施是“责令退回”，后续可并处1倍以上2倍以下罚款；暂停拨付、约谈、移送均为后续或并行措施，非“首先”。5.（单选）个人骗取医疗保障基金支出，金额达到多少即可能构成刑法第二百六十六条诈骗罪：A.三千元B.五千元C.一万元D.三万元答案：B解析：根据“两高”司法解释，诈骗医疗保障基金五千元以上即达到刑事立案追诉标准，条例第四十一条亦明确“构成犯罪的，依法追究刑事责任”。6.（单选）医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，其法律性质属于：A.行政合同B.民事合同C.劳动合同D.委托合同答案：A解析：协议一方为行使公权力的经办机构，内容涉及基金监管、公共服务，符合行政合同“行政机关为实现行政管理目标与相对人协商订立”之特征，故为行政合同。7.（单选）定点零售药店向参保人员销售化妆品并刷医保个人账户结算，应定性为：A.超范围经营B.串换药品C.虚构医药服务D.重复收费答案：B解析：化妆品非药品，使用医保结算属于“串换”项目，条例第二十条、第三十六条均将“串换药品、医用耗材、诊疗项目”列为禁止行为。8.（单选）医疗保障行政部门对举报人的奖励资金支出渠道为：A.中央财政专项转移支付B.省级财政列支C.同级财政预算安排D.违法机构罚款收入答案：C解析：条例第九条“举报奖励经费纳入同级财政预算”，体现收支两条线，防止以罚代奖。9.（单选）定点医疗机构通过“免费住院、车接车送”诱导参保人住院，其违法所得应如何计算：A.仅计算医保基金损失金额B.加上患者自付部分C.加上医院提供的免费餐费D.以医院账面盈余为准答案：A解析：行政处罚以“造成医疗保障基金损失”为计算基数，患者自付、医院营销成本均不纳入，条例第三十六条表述为“造成损失”而非“获利”。10.（单选）医疗保障基金使用实行“双随机、一公开”监管机制，其中“一公开”指：A.检查结果公开B.检查人员信息公开C.被检查单位名单公开D.行政处罚决定书公开答案：A解析：国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确“抽查情况及查处结果及时向社会公开”，即检查结果公开。11.（单选）下列哪项不属于医疗保障行政部门可采取的行政强制措施：A.封存财务账簿B.暂停医保联网结算C.冻结银行账户D.查封药品库存答案：C解析：条例第三十五条授予行政部门封存、查封、暂停拨付等权，但冻结银行存款属《行政强制法》第九条规定的“冻结存款、汇款”，需由法律授权，条例未赋予，须申请法院执行。12.（单选）定点医药机构对行政处理决定不服，可依法申请行政复议，复议机关为：A.上一级医疗保障行政部门B.同级人民政府C.同级司法行政部门D.上一级财政部门答案：A解析：根据《行政复议法》第十二条，对政府工作部门行为不服，向上一级主管部门或本级政府申请，但医疗保障系统实行垂直管理为主，通常向上一级医保部门申请。13.（单选）医疗保障基金使用信用评价结果分为几个等级：A.二B.三C.四D.五答案：C解析：国家医保局《信用评价管理规范》明确信用等级分为A（守信）、B（一般）、C（失信）、D（严重失信）四级。14.（单选）定点医药机构被解除服务协议的，几年内不得重新申请：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：条例第三十七条“自解除之日起3年内不得申请定点”。15.（单选）个人大病保险资金来源于：A.基本医疗保险统筹基金B.个人缴费C.基本医疗保险基金划转D.福利彩票公益金答案：C解析：大病保险资金从基本医保基金中“划转”一定比例，不再额外向个人收费，条例第二条将大病保险纳入“医疗保障基金”范围。16.（单选）医疗保障基金监管“飞行检查”启动前，检查组成员应集中保管：A.检查证件B.通讯工具C.执法记录仪D.检查文书答案：B解析：为防止泄密，飞行检查实行“集中封闭、统一保管通讯工具”制度，确保突击效果。17.（单选）定点医疗机构设置“住院押金”时，不得要求参保人缴纳：A.医保目录外耗材押金B.起付线以下自付押金C.医保报销部分押金D.餐费押金答案：C解析：条例第十九条规定“不得要求参保人员垫付属于医疗保障基金支付的费用”，即医保报销部分不得收取押金。18.（单选）医疗保障行政部门对违法主体处以罚款，罚款金额计算基数为：A.造成基金损失金额B.违法所得金额C.基金损失金额+患者自付D.基金损失金额+违约金答案：A解析：条例第三十六条、四十条均以“造成损失”为基数，罚款为1—2倍或2—5倍，不含患者自付。19.（单选）下列哪项信息不属于定点医药机构应当向社会公开的：A.药品加成率B.医疗服务项目价格C.医保基金使用情况D.执业医师注册信息答案：A解析：药品已取消加成，无需公开加成率；条例第十一条要求公开“医药费用、基金使用、药品耗材价格”等信息，执业医师注册信息属《医疗机构管理条例》要求公开内容。20.（单选）参保人员异地就医直接结算，其基金监管责任由：A.就医地医保部门B.参保地医保部门C.就医地卫生健康部门D.国家医保局答案：A解析：就医地医保部门负责“属地监管”，条例第五条明确“异地就医行为由就医地医疗保障行政部门监管”。21.（单选）医疗保障基金使用“智能监控”知识库更新周期原则上不超过：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：国家医保局《智能监控知识库管理办法》要求“动态调整，原则上每季度更新一次”。22.（单选）定点医药机构因违规被罚款，其罚款缴纳期限为收到决定书之日起：A.7日B.10日C.15日D.30日答案：C解析：《行政处罚法》第六十七条规定“15日内到指定银行缴纳”，条例未作特别规定，适用一般法。23.（单选）医疗保障基金使用“负面清单”制度中，清单内容应当：A.每年调整一次B.每两年调整一次C.动态调整D.固定不变答案：C解析：条例第十条“负面清单实行动态调整”，随政策、技术变化及时更新。24.（单选）下列哪项行为属于“挂名住院”：A.患者白天输液晚上回家B.患者冒用他人身份住院C.医生虚构患者住院病历D.患者实际住院但医嘱由护士代签答案：C解析：“挂名住院”指患者未实际住院而虚构住院信息，C符合；A为“挂床住院”；B为“冒名就医”；D为病历书写不规范。25.（单选）医疗保障行政部门对举报人的最高奖励金额为：A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：B解析：国家医保局《欺诈骗保举报奖励暂行办法》明确“单案最高奖励10万元”。26.（单选）定点医疗机构年度考核不合格，医疗保障经办机构可以：A.直接吊销执业许可证B.解除服务协议C.罚款5万元D.取消医保编码答案：B解析：条例第三十七条赋予经办机构“解除协议”权力；吊销许可证由卫生健康部门行使；罚款由行政部门实施；取消编码无直接依据。27.（单选）医疗保障基金使用“双随机”抽查，检查对象和检查人员抽取比例最低为：A.1%B.3%C.5%D.10%答案：C解析：国家医保局《双随机抽查事项清单》要求“年度抽查比例不低于5%”。28.（单选）下列哪项费用可由基本医疗保险基金先行支付：A.交通事故肇事方逃逸的医疗费B.工伤事故医疗费C.境外就医医疗费D.美容整形费答案：A解析：《社会保险法》第三十条明确“第三人逃逸无法确定”的，基金先行支付后追偿；B由工伤保险支付；C、D不纳入基金。29.（单选）定点医药机构“超标准收费”指：A.超过政府指导价收费B.超过市场调节价收费C.超过协议约定价收费D.超过成本价收费答案：A解析：条例第二十条“不得违反诊疗规范超标准收费”，标准指政府指导价，市场调节价由机构自主制定，不属“超标准”。30.（单选）医疗保障行政部门对违法机构作出“暂停医保结算”的最长期限为：A.30日B.60日C.90日D.180日答案：D解析：条例第三十五条“暂停期限最长不超过6个月”，即180日。31.（多选）依据条例，定点医药机构应当建立的内部管理制度包括：A.医保基金使用内部审计制度B.药品耗材进销存管理制度C.医疗费用审核制度D.医务人员信用档案制度答案：A、B、C解析：条例第十二条要求建立“医保基金使用、内部审核、费用审核、药品耗材购进管理制度”，D未提及。32.（多选）下列哪些行为属于“伪造医疗文书”：A.篡改手术记录B.虚构门诊病历C.代签医师姓名D.修改患者年龄答案：A、B、C解析：伪造指“无中生有”或“实质性篡改”，A、B、C均直接改变医疗事实；D为一般信息错误，不必然影响基金支出。33.（多选）医疗保障行政部门实施行政检查，应当出示的证件和文书包括：A.行政执法证B.检查通知书C.调取证据通知书D.工作证答案：A、B、C解析：条例第三十四条要求“出示执法证件、检查通知书、调取证据通知书”，工作证非法定要件。34.（多选）参保人员有权对下列哪些事项进行投诉举报：A.定点药店串换药品B.医院重复收费C.医保经办机构拖延报销D.医生服务态度差答案：A、B、C解析：条例第九条明确“基金使用违法行为”可举报，D属服务质量问题，由卫生健康部门处理。35.（多选）医疗保障基金使用“智能监控”预警等级分为：A.提示B.预警C.异常D.违规答案：A、B、C解析：国家医保局《智能监控规则库》设置“提示、预警、异常”三级，D为人工复核后定性。36.（多选）定点医药机构被解除服务协议的情形包括：A.发生重大医疗事故B.伪造财务账目骗取基金C.拒绝接受监督检查D.连续两个年度考核不合格答案：B、C、D解析：条例第三十七条列举“骗取基金、拒绝检查、连续两年考核不合格”等情形；医疗事故由卫生健康部门处理，非直接解除协议事由。37.（多选）医疗保障行政部门可以依法委托下列哪些组织行使行政执法权：A.医疗保障经办机构B.卫生健康综合监督执法机构C.财政监督执法机构D.市场监管综合行政执法机构答案：A、B解析：条例第三十三条“可委托符合条件的医疗保障经办机构或卫生健康执法机构”，财政、市场监管无基金监管执法授权。38.（多选）下列哪些费用不纳入医疗保障基金支付范围：A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.应当由生育保险负担的D.非定点医疗机构就医的答案：A、B、C、D解析：条例第二条、《社会保险法》第三十条均明确四类情形基金不予支付。39.（多选）医疗保障基金使用“信用修复”条件包括：A.主动退回损失金额B.消除不良影响C.作出信用承诺D.接受信用培训答案：A、B、C解析：国家医保局《信用修复暂行办法》要求“退赔损失、消除影响、承诺整改”，培训非强制条件。40.（多选）定点医药机构“虚构医药服务”常见手段有：A.伪造化验报告B.虚开针灸次数C.空刷医保卡D.冒名购药答案：A、B、C解析：D为“冒名就医”，属参保人员行为；A、B、C均为机构主动虚构服务。41.（判断）医疗保障基金使用监督管理实行政府领导、部门协同、行业自律、社会参与的综合治理格局。答案：正确解析：条例第三条原文表述。42.（判断）定点医药机构可以将医保结算信息系统外包给第三方公司维护，无需备案。答案：错误解析：条例第十三条要求“信息系统改造、维护应当向医疗保障行政部门备案”，确保安全。43.（判断）参保人员因病情需要，可以凭医师处方在定点药店购买医保目录内化妆品并刷卡结算。答案：错误解析：化妆品非药品，串换项目属违法。44.（判断）医疗保障行政部门对个人违法行为处以2000元以下罚款，可以适用简易程序。答案：正确解析：《行政处罚法》第五十一条规定“对公民处以200元以下、对法人或其他组织处以3000元以下罚款”可简易程序，条例未作特别规定，但实践中个人罚款2000元以下可适用简易。45.（判断）定点医药机构因违规被罚款后，可将罚款计入成本并提高收费标准。答案：错误解析：违反《价格法》“不得将罚没支出转嫁给消费者”之规定，亦违背条例“不得超标准收费”。46.（判断）医疗保障基金使用“一站式”结算是指参保人只需支付个人负担部分，无需先行垫付。答案：正确解析：条例第十八条明确“推进一站式结算”，减少垫资。47.（判断）医疗保障行政部门对违法机构作出“警告”处罚，应当制作行政处罚决定书。答案：正确解析：警告属行政处罚法定种类，须出具书面决定并送达。48.（判断）定点医药机构被解除协议后，其执业医师一律注销执业资格。答案：错误解析：解除协议针对机构，医师执业资格由卫生健康部门管理，仅对直接责任人可暂停执业，非一律注销。49.（判断）医疗保障基金使用监督检查中，被检查单位可以拒绝提供电子数据，只提供纸质材料。答案：错误解析：条例第三十四条明确“有权查阅、记录、复制资料，包括电子数据”，拒绝提供构成妨碍执法。50.（判断）参保人员举报骗保行为，必须实名，否则不予奖励。答案：错误解析：条例第九条允许匿名举报，查实后仍给予奖励，但实名举报优先并便于联系。51.（填空）医疗保障基金使用应当坚持________、________、________的原则。答案：以收定支、收支平衡、保障适度解析：条例第四条原文。52.（填空）定点医药机构发生违规，拒不执行退回基金决定的，医疗保障行政部门可以处________倍以上________倍以下罚款。答案：1、2解析：条例第三十六条。53.（填空）个人骗取医疗保障基金支出，金额较大，由公安机关立案追诉的标准是________元。答案：5000解析：司法解释。54.（填空）医疗保障行政部门应当自立案之日起________日内作出行政处罚决定，案情复杂可延长________日。答案：90、30解析：《行政处罚法》第六十条。55.（填空）定点医药机构应当于每年________月前向医疗保障行政部门报送上一年度医保基金使用自查报告。答案：3解析：条例第十二条。56.（填空）医疗保障基金使用“飞行检查”应当提前________小时通知被检单位，特殊情况下可________通知。答案：24、不提前解析：国家医保局《飞行检查规程》。57.（填空）参保人员异地就医备案有效期为________年，有效期内可多次就医。答案：1解析：国家医保局《异地就医管理办法》。58.（填空）定点零售药店销售处方药必须配备________药师审核处方。答案：执业解析：《药品管理法》第五十五条。59.（填空）医疗保障基金使用信用评价结果纳入全国信用信息共享平台，公示期为________年。答案：1解析：《信用评价管理规范》。60.（填空）医疗保障行政部门对违法机构作出行政处罚，应当在________个工作日内公开处罚信息。答案：7解析：《政府信息公开条例》第十条。61.（简答）简述《医疗保障基金使用监督管理条例》对“串换药品”违法行为的处罚措施。答案：条例第三十六条规定，定点医药机构串换药品的，由医疗保障行政部门责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或情节严重的，责令暂停定点服务至解除服务协议；对直接负责的主管人员和其他责任人员，处3000元以上1万元以下罚款；有执业资格的，由有关主管部门依法给予行政处分；构成犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。62.（简答）列举医疗保障行政部门实施基金监管可采取的行政措施。答案：1.现场检查、询问、查阅、复制资料；2.封存可能被转移、隐匿的资料；3.查封、扣押用于违法活动的财物；4.暂停医保联网结算；5.暂停拨付或提前收回医保基金；6.责令退回违法使用基金；7.罚款、没收违法所得；8.解除服务协议；9.移送卫生健康、市场监管、公安等部门；10.申请法院强制执行。63.（简答）说明参保人员如何依法维护自身基金权益。答案：1.掌握医保政策，核对结算单据；2.拒绝垫付应由基金支付的费用；3.发现违规，保存票据、录音、照片等证据；4.拨打12393或前往医保经办机构实名或匿名举报；5.配合行政部门调查；6.对经办机构未依法支付费用，可申请行政复议或提起行政诉讼；7.对举报查实，可依法领取奖励。64.（简答）概述定点医药机构建立内部风控体系的关键环节。答案：1.成立医保管理专职部门，配备专职人员；2.制定基金使用内部审计、考核、奖惩制度；3.建立药品、耗材进销存实时监控系统，确保账实相符；4.对医生处方、医嘱进行事前提醒、事中审核、事后点评；5.对异常费用、异常增长科室进行预警约谈；6.定期组织医保政策培训与案例警示教育；7.建立投诉举报与内部吹哨人制度；8.与信息系统开发商签订保密与维护协议，确保数据安全；9.每年开展一次全面自查并向社会公开；10.建立信用承诺与修复机制。65.（简答）阐述“智能监控”在基金监管中的作用。答案：1.实时采集结算数据，自动比对规则库，秒级预警违规；2.识别高频就诊、超量开药、异常金额等风险；3.通过人脸识别、生物认证防止冒名就医；4.对药品、耗材追溯码进行唯一性校验，防止重复报销；5.结合医学知识图谱，判断诊断与药品、检查、治疗之间的合理性；6.对医生、科室、机构进行画像，输出信用评分；7.为飞行检查、双随机抽查提供精准线索，减少盲目执法；8.支持大数据反欺诈模型，发现团伙作案；9.实现线上远程复核，降低行政成本；10.向社会公开监控结果，提升监管透明度。66.（案例分析）某定点医院A科室通过“免费体检”诱导参保人住院，住院后虚构检查项目、延长住院天数，共涉及医保基金支付120万元。请回答：（1）A科室行为违反了条例哪些条款？（2）医疗保障行政部门应如何处罚？（3）若医院已退回全部违规金额，是否仍需罚款？答案：（1）违反条例第二十条“不得以免费体检、返还现金等方式诱导住院”，第三十六条“虚构医疗服务项目、延长住院天数”。（2）行政部门应责令退回120万元，处1倍以上2倍以下罚款（120—240万元）；对医院负责人和科室主任各处3000—1万元罚款；情节严重的，暂停医院医保结算或解除服务协议；构成犯罪的，移送公安机关。（3）仍需罚款。退回基金是消除违法状态，罚款是惩戒措施，二者并行不悖，条例第三十六条表述为“并处”罚款。67.（案例分析）参保人王某将社保卡借给朋友李某购买价值8000元的降压药，药店工作人员明知仍予以刷卡。请回答：（1）王某、李某、药店分别违反条例哪些规定？（2）对三方可作何处罚？（3）药店工作人员是否承担个人责任？答案：（1）王某违反第二十条“不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用”；李某属于“冒名使用他人医疗保障凭证”；药店属于“为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会骗取基金提供方便”。（2）对王某、李某责令退回8000元，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（1.6—4万元）；对药店责令退回8000元，处1倍以上2倍以下罚款（0.8—1.6万元），并暂停医保结算；对直接工作人员处3000—1万元罚款。（3）工作人员明知故犯，依据条例第四十条，个人需承担罚款，情节严重的，由有关主管部门给予行政处分。68.（案例分析）某定点零售药店将保健品串换为“复方丹参片”销售，涉及金额3万元，药店法定代表人主张“店员个人行为，药店不知情”。请回答：（1）药店是否可免责？（2）医保部门如何认定责任主体？（3）若药店主动自查并退回金额，可否减轻处罚？答案：（1）不可免责。条例第四条规定“定点医药机构对基金使用承担主体责任”，店员行为属于职务行为，药店应负全责。（2）医保部门通过进销存系统、销售小票、医保结算记录、店员笔录等证据链，认定药店为责任主体。（3）可以。条例未设减轻条款，但《行政处罚法》第三十二条规定“主动消除危害后果”可从轻或减轻处罚，实践中可减少罚款比例至1倍下限。69.（案例分析）某市医保局在飞行检查中发现定点医院B存在“高编诊断”行为，将普通高血压诊断为“高血压性心脏病”，导致DRG付费权重升高，多拨付基金50万元。医院辩称“诊断标准理解差异”。请回答：（1）“高编诊断”是否构成违法？（2）如何量化基金损失？（3）若医院配合调查并整改，处罚幅度如何把握？答案：（1）构成。高编诊断属于“虚假诊断”骗取基金，违反条例第二十条、第三十六条。（2）以DRG付费差额计算，即高编诊断组权重减去正确诊断组权重乘以费率，得出50万元损失。（3）依据《行政处罚法》“配合调查、主动整改”可从轻，处1倍罚款50万元；若拒不承认，可处2倍罚款100万元。70.（案例分析）参保人张某因病情需要，在异地就医但未备案，发生医疗费用10万元，其中基金可支付6万元。张某回参保地申请手工报销被拒，遂起诉医保经办机构。请回答：（1）经办机构拒付是否合法？（2）张某如何补救？（3）若经办机构败诉，基金如何追偿？答案：（1）不合法。条例第十七条明确“异地就医未备案的，可以补办备案手续后享受直接结算或手工报销”，经办机构不得以未备案为由拒付。（2）张某可补办备案手续，提交医疗票据、病历、费用清单，申请手工报销；对拒付决定可申请行政复议或提起行政诉讼。（3）经办机构败诉后应支付6万元，基金损失由财政列支，不得向医疗机构或患者追偿，因患者无过错。71.（论述）结合条例，谈谈如何构建“政府监管、行业自律、个人守信”三位一体的基金治理体系，要求不少于600字。答案：医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，其安全有效运行关乎民生福祉。《医疗保障基金使用监督管理条例》以行政法规形式确立了“政府监管、行业自律、个人守信”三位一体治理框架，为基金安全提供制度基石。一、政府监管：夯实法治之基。政府监管是基金安全的“压舱石”。条例明确医疗保障行政部门主导责任，赋予现场检查、封存、查封、罚款、解除协议等多元手段，并建立飞行检查、双随机抽查、智能监控、信用评价、举报奖励等制度，形成全流程、全链条、全领域闭环。监管部门应强化横向协同，与卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等部门建立信息共享、案件移送、联合惩戒机制；纵向联动，国家、省、市、县四级医保部门实行“统一指挥、分级负责”，对跨区域团伙作案实施集中打击。同时，推进监管法制化、规范化、标准化，细化行政处罚裁量基准，完善行政执法与刑事司法衔接，确保过罚相当、程序正当。二、行业自律：激活内生动力。医药机构是基金使用第一责任人。条例第十二条规定其建立内部治理、自查报告、费用审核、进销存管理、培训考核等制度，推动风险关口前移。行业组织应制定服务协议示范文本、诊疗规范、合理用药指南、伦理准则，建立黑名单、红名单、灰名单，对违规会员实施业内警告、通报批评、限制任职、取消评优等行业惩戒。医院应设置医保管理委员会，由院长担任主任，临床、药学、财务、信息、审计等多部门参与，实行“日审核、周点评、月通报、季考核”，将医保合规纳入科室绩效，实行“一票否决”。药店应建立药师审方、双签字、视频监控、药品追溯制度，杜绝串换、空刷、套现。三、个人守信：筑牢群众防线。参保人员是基金所有者、受益者、守护者。条例第十九条明确“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医购药”，第二十条禁止冒名、伪造、变造票据、超量购药转卖。个人守信需制度引导与文化培育并重：一方面，建立医保信用积分，对守信者在异地就医备案、门诊慢特病认定、缴费折扣等方面给予便利，对失信者限制联网结算、提高自付比例、实施联合惩戒；另一方面，持续开展“医保政策进万家”活动，利用短视频、直播、漫画、案例释法，让“骗保违法、守信光荣”理念深入人心。鼓励实名举报，落实奖励政策，营造“人人监督、人人守护”氛围。四、技术赋能：提升治理效能。政府、行业、个人三方需共享智能监控平台，运用大数据、区块链、人工智能，实现数据实时采集、规则实时校验、风险实时预警、结果实时公开。建立医保电子凭证、人脸识别、电子票据、区块链发票，确保每一次刷卡、每一盒药品、每一分钱都可追溯。通过“互联网+监管”，让监管像“网购”一样便捷，让守信像“芝麻信用”一样增值，让失信像“老赖”一样寸步难行。五、社会共治：凝聚多元合力。基金安全不仅是医保部门“独角戏”，更是全社会“大合唱”。财政部门应保障监管经费，将奖励资金、信息系统建设、执法装备纳入预算；教育部门应将医保法治纳入中小学健康教育、医学院校职业伦理课程；媒体应开设“医保曝光台”，对典型案件持续跟踪报道；金融机构应配合冻结涉案账户，限制失信主体融资；保险公司、慈善组织、企业补充医保可建立基金安全公益基金，用于举报奖励、宣传教育、困难救助。通过多元共治，让骗保行为“一处失信、处处受限”，让守法主体“守信受益、处处绿灯”。总之，只有政府“长牙齿”的硬监管、行业“靠自觉”的软约束、个人“守底线”的深认同协同发力，才能形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，让医疗保障基金真正用在刀刃上，惠及每一位参保人。72.（论述）试述医疗保障基金监管中“行政处罚与刑事司法衔接”的难点与对策，要求不少于600字。答案：医疗保障基金监管行刑衔接是打击欺诈骗保的最后一道防线，也是当前实践中的痛点堵点。条例第四十一条原则性规定“构成犯罪的，依法追究刑事责任”，但落地仍面临证据标准不一、移送程序模糊、部门利益博弈、专业人才匮乏等难题。一、主要难点1.证据标准差异。行政处罚采“优势证据”，刑事诉讼需“排除合理怀疑”，电子数据、财务账簿、言词证据在取证程序、保存介质、鉴定标准上要求更高，导致行政机关收集的证据常被检察机关退回补证。2.金额计算分歧。行政违法以“基金损失”为基数，刑事立案需“诈骗金额”，但损失与诈骗金额计算口径不同：医院违规使用高值耗材，行政以采购价计算损失，刑事以虚增服务费计算诈骗金额，二者差异直接影响是否达到追诉标准。3.管辖权冲突。团伙跨地区作案，涉及投保地、就医地、注册地、物流地多重地域，公安机关对医保领域专业性存疑，常以“行政违法”推诿，导致案件线索空转。4.专业人才匮乏。公安机关经侦部门熟悉金融诈骗、电信诈骗，但对DRG付费、药品目录