徐医大放射肿瘤学课件：膀胱癌

膀胱癌

徐州医学院肿瘤研究所王侠[目的要求]

1、

掌握膀胱癌的病理、治疗原则、放射治疗.2、

熟悉膀胱癌的临床表现、诊断及分期。3、

了解膀胱癌的病因及预后。[教学内容]

1、

一般介绍膀胱癌的病因。2、

重点介绍膀胱癌的病理，阐明转移途径。3、

重点介绍膀胱癌的临床表现，特别是血尿特点。4、

一般介绍膀胱癌的诊断及分期。5、

重点介绍膀胱癌的治疗原则。6、

重点介绍膀胱癌的放疗适应症及术前、后放疗的意义。

[教学目录]

[概述][解剖结构][局部侵犯和转移途径][病因][病理][临床表现][实验室及器械检查][诊断][鉴别诊断][分期][治疗原则][放射治疗]

[放疗合并症]

[预后]

[概述]膀胱癌(bladdercancer)是泌尿生殖系统中最多见的肿瘤之一，居第二：在全身恶性肿瘤中属多发病，占2％～3%。发病年龄在50一70岁，男女发病比例为3:1。多数为移行上皮细胞癌。好发部位在三角区、两侧壁及颈部。[解剖结构]肌性囊袋，一般正常成人容量300-500ml，最800ml；新生儿成人的1/10；老年人张力减低容量增大。解剖结构：膀胱尖膀胱底膀胱颈膀胱体位置：位于小骨盆内，前为耻骨联合，后为精囊、输精管壶腹和直肠动脉供应：髂内动脉前支—膀胱上、下动脉，闭孔动脉和阴部内动脉的分支。

[局部侵犯和转移途径]1、表浅型—侵及黏膜及黏膜下层，占60-70%，远转<10%；2、浸润型—侵及肌层，40-85%出现或将会出现远转，发生率与病变期别和局部病变侵犯程度有关。未侵及肌层者只有20%出现区域性淋巴结转移

肿瘤位于顶部时淋巴结及远处转移率较高。

最常见转途径是淋巴结转移

血行转移多见于晚期—肝、骨、肺等[病因]

(1)慢性炎症;(2)化学物质：工业污染持别是芳香族的胺类,日常生活中接触的染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等。药品中氮芥类及镇痛药物亦可致癌;(3)癌前期状态：发育不良转变为原位癌,乳头状瘤病是危险的癌前病变，膀胱白斑等。

(4)其他：1)吸烟和过量咖啡的饮用。2)膀胱曾接受过放射线的照射。3)人造糖精有可能导致膀胱癌。4)核糖核酸病毒的感染可能致癌。[病理]

(一)组织类型1．上皮性肿瘤占大多数：95%(1)移行细胞乳头状瘤：90-95%。(2)鳞状上皮癌：不多见，约占3％左右，高度恶性、侵润深、转移早。(3)腺癌：较少占3%左右。2．非上皮性肿瘤极少肉瘤-多见儿童、青少年等。恶性淋巴瘤、癌肉瘤

(二)生长方式

非浸润型—良性乳头状瘤、恶性乳头状瘤

浸润型:1.移行细胞癌：较少见乳头状，多为结节状或溃疡型鳞癌及腺癌常有浸润。2.乳头状癌:生长较慢,侵犯淋巴血管的倾向少。3.腺癌:较少见；4.鳞癌:较少见。局部侵犯及区域淋巴结转移多见；5.其他:小细胞癌,混和上皮结构,肉瘤样癌,均极少见。

(三)浸润深度

是肿瘤临床和病理分期的依据。[临床表现]

1、血尿：间歇性、无痛性肉眼全程血尿，出血量与肿瘤大小关系不大。2、尿路刺激症状：为晚期症状，下腹部肿块，严重贫血及浮肿，盆腔广泛浸润时有腰骶部疼痛，下肢浮肿。膀胱刺激症状一般由肿瘤坏死、溃疡，或合并感染引起；3、排尿闲难和尿潴留：肿块压迫所致。[实验室及器械检查

]1、尿脱落细胞检查：晨起第二次新鲜尿液或膀胱冲洗液。简便，多次反复，作为常用的初步检查的手段。但分化好的肿瘤细胞不易查出。阳性率50-80%。2、超声检查：区别结石与软组织病变；3、X线检查：排泄性尿路造影；4、膀胱镜检查及活检：最直观可靠5、实验室检查：1)血常规；2)尿常规；3)肾和肝功能。6、肿瘤标志物测定：膀胱肿瘤抗原（BTA）：Sarosdy报道特异性达95%。CEA:肿瘤相关抗原，尿路感染影响CEA的水平。7、其他：1)肺和纵隔X线摄片；2)淋巴造影：已渐为CT所代替。3）CT检查：用于膀胱肿瘤分期准确性达80%以上。4)骨扫描检查。[诊断]

>40岁,间歇性、无痛性肉眼全程血尿，或血尿伴有膀胱刺激症状时，要提高警惕，膀胱镜活检有助于确诊。影像学检查有助于分期。[鉴别诊断]

1、肾输尿管肿瘤：通常没有膀胱刺激症状，排尿无障碍，血尿全程均匀，可以触及肿大的肾脏。2、非特异性膀胱炎：血尿常突然发生，常在膀胱刺激症状以后出现。3、泌尿系统结核：尿中可查到抗酸杆菌，可有低热、盗汗、消瘦等一般症状。4、泌尿系结石：血尿伴尿痛，多为镜下血尿，少有膀胱刺激症状。5、放射性膀胱炎：有接受放疗的病史，常于放疗后两年出现，可行膀胱镜检查及活检。

[分期]

Tis：原位癌。

Ta：乳头状非浸润性癌。

T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。

T2：肿瘤侵犯肌肉表层(内半部)：，

T3：肿瘤侵犯深肌层或膀胱周围脂肪层。

T3a：肿瘤侵犯深肌层(外半部)，，

T3b：肿瘤侵犯膀胱周围脂肪层。

T4：肿瘤侵犯下列器官之一：前列腺、子宫、阴道

N1：单个<2cm区域性淋巴结。

N2：单个>2cm<5Cm，多个<5cmN3：>5cm。M：远处转移，包括主动脉旁淋巴结的转移。

0期：Tis、N0、M0。T0、N0、M0.Ⅰ期：T1、N0、M0

Ⅱ期：T2、N0、M0

Ⅲ期：T3a、N0、M0。

T3b、N0、M0

Ⅳ期：T4、N0、M0

任何T、N1、N2、N3、M0。

任何T、任何N、M1。

[治疗原则](一)外科治疗(二)放射治疗(三)化疗

(一)外科治疗(1)原位癌：经尿道的电灼切除术→每3—6个月复查—次→明确的癌瘤可做根治或部分切除术。不选择放疗。

(2)T1期：经尿道电灼切除术+预防性膀胱内化疗→定期应用膀胱镜复查。(3)T2期：膀胱部分切除术，或先术前放疗。单纯放疗也能使部分患者治愈。

(4)T3期：先术前放疗+根治性膀胱切除术；

(二)放射治疗(1)高度恶性及侵袭性强的肿瘤做术前放疗亦可减少复发率。(2)行阶段切除术者做术后放疗。(3)对症性放疗对止血、止痛效果好。(4)腔内放疗、组织间放。(三)化疗

(1)膀胱内化疔：表层肿瘤经膀胱镜切除后，可行膀胱内灌注化疗，1次/1周，每3个月膀胱镜复查一次。药物可选择阿霉素、丝裂霉素、博莱霉素、噻替哌、顺铂。(2)全身化疗：远处转移或局部复发而又不能手术者，药物常选用阿霉素、顺铂、博莱霉素、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、环磷酰胺。联合化疗方案常用“CAP”。

常用的膀胱腔内灌注化疗药物：塞替派60mg+生理盐水60mlMMC20-40mg+生理盐水40ml喜树碱10mg+生理盐水20ml环氧甘醚1g+100ml注射用水表阿霉素40mg+生理盐水40ml1次/1周10-12次→1次/1月至1年

[放射治疗]

(一)体外放射治疗

1．术前放疗(1)适应证：适合于Ⅱ、Ⅲ期患者。

(2)剂量：总量40Gy／4周。(3)设野：照射野包括盆腔淋巴结在内，不侵犯粘膜底层者，不发生转移；没有浸润肌层有20％区域淋巴转移；而侵至深层膀胱壁50%淋巴结转移。尤其膀胱顶及分化不好的癌，淋巴结转移率更高。上界：腰5下缘；下界：闭孔下缘；外界：仅超过盆腔侧壁1.5cm。2.根治性放疗

(1)适应证：Tl-T3不能于术者，T1期应尽量选择手术，晚期膀胱癌应用单纯放疗生存率不高。(2)设野：全盆照射45～50Gy／4.5—5周→残存瘤补充10-20Gy，照射野以前一野后二野的剂量分布较合理。3．术后放疗

(1)适应证：①膀胱部分切除后，膀胱内、骨盆或腹壁有残余，或有肿瘤种植的可能性;②全膀胱切除术后已有盆腔淋巴结及已有肿瘤种植(2)设野：与根治性放疗相同，全盆照射45—50Gy／4.5—5周→缩野补量10-20Gy，补采用前一野后二野。4．全盆及全膀胱照射(1)全骨盆照射野：上界-骶髂关节中部，少数在L5下缘;下界-闭孔下缘，如果有膀胱颈、前列腺、尿道受侵则可延伸包括受侵部位；侧界-骨性骨盆外1.5cm。前后二野对穿，或前、后和双侧四野照射，或前—野后二野照射及旋转照射。前—野后二野具有膀胱前壁剂量偏高而直肠受量较低的特点，有利于减轻直肠反应，详见图。(2)全膀胱照射野范围包括膀胱外2cm区域，可使用前后二野、前一野后二野及旋转照射等。

(二)其他放疗方法1、组织间插植性放射治疗：应用192铱、l37铯等，可单独使用，或配合适当的外放射治疗。2、术中放疗：术中暴露膀胱肿瘤，使用4—6MeV电子线，一次性给予25-30Gy，术后补充体外照射。也可用于肿瘤切除后残存肿瘤的治疗。

3、腔内放疗：已很少应用。★膀胱癌具有多中心性、术后易复发的特点。[放疗合并症]1、放射性膀胱炎→膀胱纤维化→挛缩性胱；尿路刺激症状，重者需手术解决；膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘；2、直肠反应