2026医疗保障基金使用监督管理条例考试试题及答案

2026医疗保障基金使用监督管理条例考试试题及答案1.【单选】2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当于每月终了后几日内向医保经办机构上传上月医保基金结算数据？A.3日 B.5日 C.7日 D.10日答案：B解析：条例第三十一条第二款明确“定点医药机构应当在每月终了之日起5个工作日内向经办机构上传结算信息”，逾期上传将被扣减1%结算资金作为违约金。2.【单选】参保人使用他人医疗保障凭证就医购药，造成基金损失的，对参保人最高可处多少倍罚款？A.1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍答案：C解析：条例第五十九条第一款规定，对冒名就医的参保人“处骗取金额二倍以上三倍以下罚款”，并暂停其联网结算3—12个月。3.【单选】医保行政部门对违法使用基金行为进行调查时，对可能被转移、隐匿的资料，经哪一级负责人批准可以先行登记保存？A.经办机构科长 B.行政部门负责人 C.同级政府分管领导 D.上级医保行政部门答案：B解析：条例第四十五条赋予医保行政部门负责人批准权，先行登记保存期限不得超过7日，特殊情况经批准可延长7日。4.【单选】下列哪类费用不得由基本医疗保险基金支付？A.急诊留观费用 B.工伤康复费用 C.门诊慢特病费用 D.抗癌谈判药品费用答案：B解析：工伤保险基金支付范围与基本医疗保险分列，条例第二十条明确“应当从工伤保险基金中支付的费用，基本医疗保险基金不予支付”。5.【单选】定点零售药店对处方外配药品，应当保存处方原件至少几年？A.1年 B.2年 C.3年 D.5年答案：C解析：条例第三十五条规定“处方外配药品的原始凭证保存期限不少于3年”，以备核查追溯。6.【单选】医保基金使用实行“双随机、一公开”监管，抽查事项清单由哪一级医保行政部门制定并公开？A.国家医保局 B.省级医保局 C.地市级医保局 D.县级医保局答案：A解析：条例第四十一条明确“国家医疗保障行政部门制定并动态调整抽查事项清单”，省级及以下负责实施。7.【单选】医保医师积分管理周期为几年？A.1年 B.2年 C.3年 D.5年答案：B解析：条例第三十八条将医保医师纳入信用管理，一个积分周期为24个月，满12分暂停医保服务资格6个月。8.【单选】经办机构对定点医药机构年度考核中，基金使用合规性指标权重不得低于多少？A.20% B.30% C.40% D.50%答案：C解析：条例第三十三条要求“基金使用合规性指标权重不低于40%”，考核结果与预付金拨付、结余留用挂钩。9.【单选】对违法机构处以吊销定点服务协议行政处罚的，自处罚决定作出之日起几年内不得重新申请定点？A.1年 B.2年 C.3年 D.5年答案：C解析：条例第六十二条设置“3年市场禁入”，期间机构法定代表人、主要负责人亦不得新办定点机构。10.【单选】医保基金使用信用评价结果分为几个等级？A.三级 B.四级 C.五级 D.六级答案：C解析：条例第四十三条将信用等级划分为A、B、C、D、E五级，E级为严重失信，实行联合惩戒。11.【单选】医保基金智能监控系统的预警信息，经办机构应当在几小时内完成初筛？A.1小时 B.2小时 C.6小时 D.12小时答案：B解析：条例第四十六条要求“系统自动预警后2小时内完成初筛”，对高风险行为立即冻结结算。12.【单选】参保人因急诊抢救未持医保卡，应在几日内补办刷卡手续？A.1日 B.3日 C.5日 D.7日答案：B解析：条例第二十八条允许“先救治后结算”，但“参保人或其代理人应当在3个工作日内补办”，逾期按自费处理。13.【单选】医保基金支付范围实行目录管理，目录外药品和诊疗项目的临时支付备案，有效期最长不超过几年？A.半年 B.1年 C.2年 D.3年答案：B解析：条例第十九条规定“备案支付期限不得超过12个月”，到期后需重新组织专家评审。14.【单选】定点医药机构年度基金支出增长率超过统筹地区平均水平多少比例时，经办机构可以启动飞行检查？A.5% B.10% C.15% D.20%答案：B解析：条例第四十四条将“支出增长率高于平均水平10%”列为风险触发指标，可不经事先告知开展检查。15.【单选】医保基金使用举报奖励金额上限为多少万元？A.5万元 B.10万元 C.20万元 D.50万元答案：C解析：条例第六十八条明确“每案奖励金额不超过20万元”，按查实金额1%—5%分段累进计算。16.【单选】医保经办机构对定点医药机构拨付的预付金比例，原则上不超过上年度月均拨付额的多少？A.1个月 B.2个月 C.3个月 D.6个月答案：B解析：条例第三十二条将预付金上限设定为“上年度月均拨付额的2倍”，防止过度预付。17.【单选】医保医师一次记6分的情形是：A.超说明书用药无备案 B.分解住院 C.伪造医学文书 D.泄露病人隐私答案：B解析：条例第三十八条规定分解住院一次记6分，超说明书用药无备案记3分，伪造文书直接记12分。18.【单选】医保基金使用监督检查人员应当具备行政执法资格，最低学历要求为：A.高中 B.大专 C.本科 D.研究生答案：B解析：条例第四十七条要求“具有医药卫生或法律专业大专及以上学历”，并取得执法证。19.【单选】医保基金使用违法行为涉嫌犯罪的，行政部门应当在几日内移送公安机关？A.3日 B.5日 C.7日 D.10日答案：C解析：条例第五十二条设置“7日移送期限”，并同步抄送检察机关，防止以罚代刑。20.【单选】医保基金使用绩效评价结果与财政补助资金挂钩，对评价等级为“优”的机构，可给予上年度基金支付额多少比例的奖励？A.0.5% B.1% C.1.5% D.2%答案：B解析：条例第三十四条明确“绩效等级优的，按上年度支付额1%给予奖励”，用于学科建设。21.【单选】参保人利用虚假票据报销，金额达到多少元即达到刑事立案追诉标准？A.3000元 B.5000元 C.10000元 D.50000元答案：B解析：根据司法解释，个人诈骗医保基金5000元以上即构成诈骗罪，条例第五十三条与刑法衔接。22.【单选】医保基金使用信用档案保存期限不少于几年？A.3年 B.5年 C.7年 D.10年答案：B解析：条例第四十三条要求“信用档案长期保存，最低不少于5年”，供跨部门联合惩戒。23.【单选】定点医药机构对行政处理决定不服的，可在收到决定书之日起几日内申请行政复议？A.15日 B.30日 C.60日 D.90日答案：C解析：条例第六十六条明确“60日内向同级政府或上级医保行政部门申请复议”，逾期不生效。24.【单选】医保基金使用专项检查中，被检查单位拒绝提供资料，罚款额度为多少？A.1万—5万元 B.5万—10万元 C.10万—30万元 D.30万—50万元答案：C解析：条例第五十一条对“拒绝、阻挠检查”行为处10万—30万元罚款，并可吊销协议。25.【单选】医保基金使用风险分级管理中，红色标识代表：A.无风险 B.低风险 C.中风险 D.高风险答案：D解析：条例第四十九条将风险等级用颜色标识，红色为高风险，实行日监控、周报告。26.【单选】医保经办机构对定点零售药店进行年度考核时，药品“进销存”不符率超过多少即视为不合格？A.1% B.2% C.3% D.5%答案：B解析：条例第三十六条规定“进销存不符率超过2%”直接判定为年度考核不合格，暂停拨付。27.【单选】医保基金使用监管中，飞行检查组成员最少应有几人？A.2人 B.3人 C.4人 D.5人答案：B解析：条例第四十五条要求“飞行检查组不得少于3人”，并出示执法证件及检查通知书。28.【单选】医保基金使用违法行为造成基金损失，当事人主动退回全部资金的，可减轻多少比例的罚款？A.10%—20% B.20%—30% C.30%—40% D.40%—50%答案：D解析：条例第五十四条设置“退全减半”条款，主动退赃可减轻40%—50%罚款。29.【单选】医保基金使用监管信息系统安全等级保护要求为几级？A.二级 B.三级 C.四级 D.五级答案：B解析：条例第四十八条明确系统须通过“网络安全等级保护三级测评”，确保数据安全。30.【单选】医保基金使用社会监督员任期几年，可连聘几届？A.2年，1届 B.3年，1届 C.3年，2届 D.5年，2届答案：C解析：条例第六十五条明确“任期3年，可连聘不超过2届”，确保监督连续性。31.【多选】下列哪些情形属于“挂名住院”？A.办理入院手续后无实际治疗 B.体检式住院 C.住院期间回家居住 D.虚增住院天数 E.冒用他人身份住院答案：ABCD解析：条例第五十八条将“办理入院无治疗、体检式住院、回家居住、虚增天数”均列为挂名住院，冒用身份另项处理。32.【多选】医保基金使用监督检查措施包括：A.查阅病历 B.复制财务账册 C.封存药品 D.约谈负责人 E.冻结银行账户答案：ABCD解析：条例第四十五条赋予“查阅、复制、封存、约谈”四项权力，冻结账户需申请法院裁定。33.【多选】医保基金使用绩效评价指标包括：A.人均住院费用 B.药占比 C.参保人员满意度 D.基金结余率 E.抗菌药物使用强度答案：ABCE解析：条例第三十四条将“人均费用、药占比、满意度、抗菌药物强度”纳入考核，基金结余率不直接挂钩。34.【多选】定点医药机构应当建立的内部管理制度有：A.基金使用自查制度 B.高额费用会诊制度 C.医保医师考核制度 D.投诉处理制度 E.信息安全制度答案：ABCDE解析：条例第三十条要求“五项制度”全部建立，缺失任何一项即限期整改。35.【多选】医保基金使用监管中，对重大违法行为的联合惩戒措施包括：A.限制招录为公务员 B.限制乘坐飞机 C.限制参与政府采购 D.限制上市融资 E.限制医保支付答案：ACDE解析：条例第六十四条将“限制招录、限制采购、限制上市、限制支付”纳入联合惩戒，乘坐飞机不在列。36.【多选】医保基金使用智能监控规则库包含：A.药品剂量超限 B.住院时间异常 C.检验项目互斥 D.同组药品叠加 E.参保人年龄异常答案：ABCD解析：条例第四十六条将“剂量、时长、互斥、叠加”纳入规则库，年龄异常仅作提示。37.【多选】医保基金使用举报渠道包括：A.电话 B.网络 C.信函 D.当面 E.传真答案：ABCDE解析：条例第六十七条明确“五种渠道”全部畅通，并设置24小时语音受理。38.【多选】医保基金使用行政执法人员应当回避的情形有：A.系当事人近亲属 B.与案件有利害关系 C.接受过当事人宴请 D.与当事人有债权债务 E.当事人是校友答案：ABCD解析：条例第四十七条将“近亲属、利害关系、接受宴请、债权债务”列为回避事由，校友关系不必然回避。39.【多选】医保基金使用监管中，属于“大数据”监管手段的有：A.人脸识别 B.区块链存证 C.电子发票验真 D.药品追溯码 E.医保电子凭证答案：ABCD解析：条例第四十六条将“人脸识别、区块链、发票验真、追溯码”纳入大数据监管，电子凭证为入口。40.【多选】医保基金使用行政处罚信息应当在几日内向社会公示，公示期几年？A.7日 B.15日 C.3年 D.5年 E.永久答案：AC解析：条例第六十三条要求“7日内公示，公示期3年”，期满后自动撤下。41.【判断】医保基金使用监管实行“谁审批、谁监管”原则，审批与监管分离。答案：错误解析：条例第三条确立“谁审批、谁监管、谁负责”的一体化原则，强调权责一致。42.【判断】参保人异地就医的基金使用行为，由就医地医保部门单独监管，参保地无需介入。答案：错误解析：条例第二十九条建立“参保地就医地协同监管”机制，双方共享数据、联合稽查。43.【判断】医保基金使用绩效评价结果可以作为财政安排下一年度医保补助资金的依据。答案：正确解析：条例第三十四条明确“绩效评价与财政补助挂钩”，体现奖优罚劣。44.【判断】定点医药机构可以自行调整医保支付标准，事后报经办机构备案即可。答案：错误解析：条例第二十一条规定支付标准由医保行政部门统一制定，机构无权调整。45.【判断】医保基金使用监管中，个人违法信息不得纳入公共信用信息平台。答案：错误解析：条例第四十三条将个人违法信息纳入公共信用，实行联合惩戒。46.【判断】医保基金使用行政处罚案件应当自立案之日起90日内作出决定，特殊情况可延长30日。答案：正确解析：条例第五十五条设置“90+30”日办案期限，防止久拖不决。47.【判断】医保基金使用监管中，经办机构可以委托会计师事务所进行专项审计，费用由被审计单位承担。答案：正确解析：条例第四十条允许购买第三方服务，费用原则由被审计单位承担，确有困难可申请基金列支。48.【判断】医保基金使用监管人员泄露举报人信息，依法给予处分；构成犯罪的，追究刑事责任。答案：正确解析：条例第六十九条设置“泄密追责”条款，强化举报人保护。49.【判断】医保基金使用监管中，对同一违法行为，行政罚款与违约金可以重复适用。答案：正确解析：条例第五十条明确“罚款与违约金并行”，体现过罚相当。50.【判断】医保基金使用监管信息系统可以与商业保险公司数据库实时互通。答案：错误解析：条例第四十八条强调“依法共享”，商业保险公司需经脱敏处理并签订保密协议，非实时互通。51.【填空】医保基金使用实行______、______、______三方制衡治理格局。答案：政府、市场、社会解析：条例第五条确立三方协同，政府监管、市场约束、社会监督共同发力。52.【填空】医保基金使用监管中，对违法机构实施信用降级后，______个月内不得申请修复。答案：12解析：条例第四十三条设置1年观察期，期满且整改到位方可申请信用修复。53.【填空】医保基金使用监管行政处罚听证标准，对法人罚款达到______万元以上即可申请听证。答案：10解析：条例第六十一条参照《行政处罚法》，对法人罚款10万元以上享有听证权。54.【填空】医保基金使用监管中，对重大疑难案件，医保行政部门可以邀请______、______、______等专家参与合议。答案：临床医学、药物经济学、法律解析：条例第五十六条建立专家合议制，确保专业性与合法性。55.【填空】医保基金使用监管行政执法文书样式，由______统一制定。答案：国家医疗保障行政部门解析：条例第七十条强调全国执法文书统一，防止地方随意减损权利。56.【简答】简述医保基金使用监管中“一案多查”机制的含义与作用。答案：所谓“一案多查”，是指对同一违法线索，医保、卫健、市场监管、公安、审计等多部门同步介入，分别依职权查处医保违规、医疗质量、价格违法、骗保犯罪、财务违规等问题，实现证据共享、执法协同、结果互认，避免重复取证、提高打击精度，形成震慑合力。条例第五十二条明确建立行刑衔接、行纪衔接通道，确保无遗漏、无死角。57.【简答】说明医保基金使用监管中“按病种付费”与“按项目付费”在监管重点上的差异。答案：按项目付费监管重点在于单项目合理性，如收费是否超标、项目是否缺失或虚增；按病种付费监管重点在于病例整体合规性，如诊断升级、分解住院、低标入院、高码填报等。前者需比对物价标准，后者需审核临床路径、病案首页、费用结构，并运用DRG/DIP分组器测算盈亏，防止“诊断套利”。58.【简答】列举医保基金使用监管中针对“互联网+医疗”新业态的三项特殊措施。答案：一是实行线上诊疗实名制，接入国家医保电子凭证系统，确保身份唯一；二是建立线上处方流转区块链存证，药品追溯码与医保结算码绑定，防止虚构交易；三是设置线上支付限额，对常见病复诊单次药费封顶500元、慢性病复诊封顶1000元，超出部分需线下复核，防止大额套现。59.【简答】阐述医保基金使用监管中“公益讼诉”条款的适用条件与程序。答案：当医保基金遭受重大损失且行政救济缺位时，检察机关可依据条例第五十三条提起民事公益诉讼。适用条件：1.基金损失金额100万元以上；2.违法主体明确但拒不赔付；3.医保部门书面建议检察介入。程序：检察公告30日—无适格主体申请—检察起诉—法院判决—赔偿资金直接回拨基金专户，用于弥补参保人待遇缺口。60.【简答】说明医保基金使用监管中“信用修复”申请条件与审查流程。答案：条件：1.行政处罚已履行完毕；2.失信行为已纠正且连续12个月无新违法；3.提交信用修复申请书、整改报告、第三方审计报告。流程：机构申请—医保部门形式审查—专家实地核查—信用修复决定—公示7日—纳入信用档案。修复后信用等级上调一级，但原始违法信息仍保留5年。61.【案例分析】某三甲医院2025年度医保基金支付总额12亿元，其中骨科植入材料费用2.4亿元，占比20%，远高于同级医院平均8%。飞行检查发现：1.该院对同一品牌髋关节假体收费使用两个编码，高码套取差额；2.术前未履行耗材告知程序；3.植入物条形码未扫码上传，无法追溯。请依据条例分析违法性质、涉及条款及处理措施。答案：1.违法性质：高码套利构成骗保；未履行告知侵害参保人知情权；未扫码上传违反追溯制度。2.涉及条款：条例第二十六条“不得分解、重复收费”，第三十七条“应建立耗材追溯制度”，第五十八条“骗保行为”。3.处理措施：追回违规费用6000万元，处2倍罚款1.2亿元；暂停骨科医保结算6个月；对骨科主任记12分，取消医保医师资格3年；将医院信用等级从A降至D，公开曝光；移送公安机关刑事立案，追究法人责任。62.【案例分析】参保人王某持本人医保卡在A市购买降压药，同日其妻李某持王某医保卡在B市购买抗癌药，系统预警。经查，王某将医保卡借给李某使用，涉及金额4.3万元。请说明对王某、李某、药店各自的处罚依据与结果。答案：1.王某：违反条例第二十七条“不得出租、出借医保凭证”，依据第五十九条处骗取金额2.5倍罚款10.75万元，暂停其联网结算9个月。2.李某：构成冒名就医，依据同条处相同罚款10.75万元，纳入失信名单。3.药店：未核验身份，违反条例第三十五条“人证相符”，依据第六十条处5万元罚款，暂停医保服务3个月；药师吊销执业资格1年。63.【案例分析】某连锁药店总部利用内部系统，统一虚拟录入会员购药信息，虚构医保结算数据，3个月套取基金198万元。总部法定代表人辩称“门店自主经营，总部不知情”。请分析总部是否应承担责任及法律后果。答案：条例第三十六条、第五十八条明确“法人主体责任”，总部对门店具有管理义务。飞行检查调取服务器日志显示总部统一指导虚构数据，构成单位犯罪。后果：1.追回198万元；2.处3倍罚款594万元；3.吊销全部门店定点协议；4.法定代表人终身禁止从事医保服务；5.移送公安，按诈骗罪追究刑事责任，量刑幅度3—10年。64.【案例分析】C市医保局在专项检查中发现，某社区卫生服务中心对65岁以上老年人开展免费体检，并收取医保基金“一般诊疗费”。该中心辩称“体检附带诊疗，属合理收费”。请分析是否违规并说明依据。答案：条例第二十条、第二十二条明确“体检费用由公共卫生服务资金列支，不得重复纳入医保支付”。该中心将免费体检包装成“诊疗”并收费，构成重复收费，违反第三十一条。处理：退回违规收费28万元，处1倍罚款，取消年度评优资格，中心主任记6分。65.【案例分析】D省医保局通过大数据发现，参保人张某2025年度住院9次，每次均在入院前1日入住同一酒店，出院后次日离店，住院时间均为5天，费用结构高度相似。请分析可能存在的问题及下一步调查重点。答案：高度疑似“假住院”。调查重点：1.调取酒店监控，核实是否夜间居住；2.比对医院病程记录、医嘱执行单，查看是否“挂床”；3.检查检验报告是否批量造假；4.询问主治医生、护士；5.调取交通记录，核实参保人活动轨迹。如证据确凿，按骗保处理，追回资金并处2—3倍罚款，移送公安追究刑责。66.【论述】结合2026年条例，阐述“多层次医疗保障”与“基金监管”之间的协同关系，要求不少于300字。答案：多层次医疗保障包括基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康险、慈善捐赠等，基金监管贯穿各层次。基本医保作为主体，其监管规则、数据标准、信用体系为其他层次提供基准：大病保险直接使用基本医保结算数据，监管发现的问题同步反馈商业保险公司；医疗救助对象多为困难群体，对其身份、待遇享受情况依托医保信息平台实时核验，防止重复救助；商业保险理赔与医保结算数据比对，可发现“一票多赔”套利；慈善捐赠药品需经医保追溯平台验证，防止假赠假销。条例通过统一编码、统一接口、统一信用，实现跨层次信息互通，建立“一处失信、处处受限”的联合惩戒，既保障各层次资金安全，又提升整体保障效率，最终实现“以监管促公平、以协同促效率”的目标。67.【论述】试论“医保基金使用监管中患者参与机制”的必要性及实现路径，要求不少于300字。答案：患者作为基金最终受益人，其参与可形成“内部人监督”，降低监管成本。必要性：1.医患信息不对称，患者能提供现场证据；2.提升公众医保素养，减少无意识违法；3.增强政策认同感，缓解对立情绪。实现路径：一是完善举报奖励，条例第六十八条将奖励上限提至20万元，并简化匿名领奖流程；二是推广医保结算清单“扫码验真”，患者手机扫码即可核对项目、价格、剂量；三是建立“患者观察员”制度，聘请住院患者担任义务监督员，记录每日诊疗实况；四是开设“医保课堂”，医院候诊区循环播放基金监管动漫，提升识别能力；五是建立“吹哨人”保护，对内部医务人员举报给予额外奖励，并加密身份。通过多元参与，实现政府、市场、社会共治格局。68.【论述】请从法治角度评析“医保基金