病历十八项核心制度

病历十八项核心制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，以及国家卫生健康委员会发布的《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》等行业准则，结合本公司医疗业务实际需求，为规范病历管理、防范医疗质量风险、保障患者权益及医疗安全，制定本制度。第二条本制度适用于公司医疗业务部门、下属医疗机构、全体医务人员及相关岗位人员，覆盖病历的创建、管理、使用、保管、封存、销毁等全流程业务场景，以及所有涉及病历信息的诊疗活动。第三条本制度下列术语含义如下：（一）“病历专项管理”指公司对病历信息实行系统性控制，包括合规性审核、风险防控、流程规范、信息安全等综合管理活动。（二）“病历合规风险”指因病历记录不完整、不准确、不及时，或病历使用、保管不当等行为，可能导致的医疗纠纷、法律责任或患者权益受损的风险。（三）“病历信息安全”指通过技术、管理措施，保障病历数据在采集、传输、存储、使用等环节的机密性、完整性和可用性。第四条病历专项管理遵循以下原则：（一）全面覆盖原则，确保所有病历管理活动纳入制度管控范围；（二）责任到人原则，明确各层级、各岗位病历管理职责；（三）风险导向原则，聚焦病历管理中的重点风险环节；（四）持续改进原则，定期评估管理效果并优化流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司病历专项管理负总责，统筹协调跨部门协作，确保制度有效落地；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责具体组织、监督和考核。第六条设立病历专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管医疗业务、医务、信息、法务等相关部门负责人组成。领导小组主要职责包括：（一）统筹病历专项管理工作的顶层设计，制定重大决策；（二）审批病历管理相关制度和流程；（三）监督全公司病历管理合规情况，协调解决重大问题。第七条各部门、下属医疗机构职责分工如下：（一）医务部门（牵头部门）：1.统筹病历专项管理制度建设，组织修订完善；2.开展病历质量检查，定期通报问题并督促整改；3.负责病历管理培训，提升医务人员合规意识；4.协调跨部门病历管理事务。（二）信息部门（专责部门）：1.负责病历管理系统开发、运维和技术支持；2.实施病历数据安全防护，保障系统稳定运行；3.定期开展病历信息安全审计，排查技术漏洞；4.协助处理数据泄露等安全事件。（三）财务部门（专责部门）：1.审核涉及病历费用的结算合规性；2.配合病历审计工作，提供财务数据支持；3.监控关联交易，防范利益输送风险。（四）下属医疗机构/业务部门（业务部门）：1.落实本机构病历管理制度，确保医务人员规范操作；2.建立病历质量自查机制，及时纠正问题；3.配合公司病历专项检查，如实反馈情况。第八条基层执行岗（如医师、护士、病历管理员等）职责：（一）严格遵循病历书写规范，确保记录真实、准确、完整、及时；（二）按规定流程使用、传递、保管病历，严禁篡改、伪造；（三）发现病历质量问题或潜在风险，立即上报并协助整改；（四）签署岗位合规承诺书，明确个人责任。第三章专项管理重点内容与要求第九条病历创建规范：（一）首次就诊需建立完整病历档案，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等；（二）急诊病历应在接诊后X小时内完成初步记录，病情变化需实时更新；（三）特殊检查或手术需专项记录，包括操作过程、风险提示、患者知情同意等。第十条病历书写规范：（一）采用中文记录，字迹工整，不得涂改，确需修改需划线签名；（二）医学术语规范统一，不得使用缩写或自造词汇；（三）时间记录需精确到分钟，与诊疗行为逻辑一致。第十一条病历审核规范：（一）医师书写病历后需本人复核，上级医师需定期抽查；（二）跨科室会诊需记录会诊意见及处理措施；（三）病历完成X日内需完成终审，确保内容合规。第十二条病历使用管控：（一）授权查阅范围仅限于诊疗必需人员，严禁无关人员接触；（二）复印、复制病历需经患者或家属授权，并记录用途；（三）电子病历调阅需留痕，包括时间、操作人、IP地址等。第十三条病历保管要求：（一）纸质病历需存放在带锁的专用柜中，温湿度适宜；（二）电子病历需定期备份，存储设备符合安全标准；（三）病历保管期限根据法律法规及业务需求确定，到期需按规定销毁。第十四条病历封存规范：（一）涉及医疗纠纷的病历需立即封存，双人核对后加锁保管；（二）封存病历需记录封存时间、人员、编号，并拍照存档；（三）解封需经领导小组审批，并全程录像。第十五条病历销毁规范：（一）过期病历销毁前需按规定登记，并由医务、信息、后勤等部门共同监督；（二）纸质病历需粉碎销毁，电子病历需物理销毁存储介质；（三）销毁过程需拍照存档，经办人签字确认。第十六条禁止性行为：（一）严禁伪造、篡改病历内容，或隐匿、销毁关键记录；（二）严禁未经授权复印、传播病历信息，或用于商业用途；（三）严禁因个人利益干预病历记录，如虚增病情、夸大疗效等；（四）严禁违规泄露患者隐私，或因疏忽导致信息泄露。第十七条专项风险防控：（一）重点关注病历记录不完整、不及时导致的诊疗错误；（二）警惕电子病历系统故障或数据篡改带来的安全风险；（三）防范因病历管理疏忽引发的医疗纠纷或法律诉讼；（四）加强患者知情同意管理，避免因沟通不足引发争议。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务部门每年至少评估病历管理制度有效性，根据法规变化、业务调整提出修订建议；（二）信息部门需同步更新技术防护措施，配合制度调整需求；（三）领导小组每两年组织一次全面修订，确保制度与时俱进。第十九条风险识别预警机制：（一）医务部门每季度开展病历质量抽查，汇总问题清单并分析风险等级；（二）信息部门每月监测病历系统运行状态，报告异常情况；（三）领导小组每半年召开风险分析会，发布预警通知并部署防控措施。第二十条合规审查机制：（一）新员工入职需接受病历管理培训并考核，考核合格方可上岗；（二）病历使用需嵌入审批流程，未经合规审查不得调阅或复印；（三）重大诊疗决策前需审核相关病历记录，确保依据充分。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由医务部门牵头整改，30日内完成闭环；（二）重大风险需成立专项工作组，制定应急预案并上报领导小组；（三）发生医疗纠纷时，立即启动病历封存程序，并配合调查取证。第二十二条责任追究机制：（一）违反病历管理制度的，视情节轻重给予警告、罚款、降级等处分；（二）造成严重后果的，依法依规追究法律责任，并扣减绩效奖金；（三）违规行为纳入个人信用档案，影响晋升或评优资格。第二十三条评估改进机制：（一）医务部门每年联合信息、法务等部门开展病历管理效果评估；（二）通过患者满意度、纠纷率等指标，量化管理成效；（三）评估报告需提交领导小组审议，问题整改需明确时限。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）各级领导干部需履行病历管理第一责任人职责，定期检查工作落实情况；（二）医务、信息等部门需配备专职人员负责病历管理工作，确保资源投入；（三）领导小组每季度召开会议，协调解决跨部门问题。第二十五条考核激励机制：（一）将病历管理纳入部门年度考核，权重不低于X%；（二）设立病历质量奖惩基金，对优秀个人或团队给予奖励；（三）连续X次考核不合格的部门负责人，需调整岗位或降职处理。第二十六条培训宣传机制：（一）新员工入职需接受病历管理培训，考核合格后方可接触病历；（二）每年组织至少X次全员培训，内容涵盖制度更新、操作规范等；（三）通过内部平台发布病历管理案例，强化合规意识。第二十七条信息化支撑：（一）采用电子病历系统，实现数据自动采集、实时监控；（二）部署权限管理模块，确保不同岗位只能访问授权信息；（三）建立数据加密传输机制，防止中间环节泄露。第二十八条文化建设：（一）编制《病历管理合规手册》，人手一册并定期更新；（二）组织签署《病历管理承诺书》，明确违规后果；（三）设立合规宣传角，播放警示视频或海报。第二十九条报告制度：（一）风险事件需在X小时内上报医务部门，2小时内上报领