2025妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

2025妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南引言妊娠和产后阶段是女性生命中特殊的生理时期，甲状腺功能的平稳对于母婴健康至关重要。甲状腺激素不仅调控母体的新陈代谢，更对胎儿的神经系统发育和整体生长起着不可替代的作用。近年来，随着对妊娠期甲状腺生理及相关疾病认识的不断深化，以及检测技术的进步，妊娠和产后甲状腺疾病的诊治日益受到重视。本指南旨在综合最新的临床证据和专家共识，为临床医师提供一套系统、规范且实用的诊疗策略，以期优化妊娠和产后甲状腺疾病的管理，改善母儿结局。一、妊娠期甲状腺生理特点与功能评估（一）妊娠期甲状腺激素需求变化妊娠期间，母体甲状腺经历一系列适应性变化以满足母体及胎儿的需求。胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）因其结构与促甲状腺激素（TSH）相似，具有弱甲状腺刺激作用，可导致妊娠早期TSH水平生理性下降。同时，肾小球滤过率增加导致碘排泄增多，以及胎儿甲状腺功能建立后对碘的需求，使得母体对碘的需求量显著增加。这些生理变化要求我们在评估妊娠期甲状腺功能时，必须考虑到其特殊性。（二）甲状腺功能指标的参考范围妊娠期甲状腺功能指标的参考范围与非妊娠期存在差异，且不同孕期亦有所不同。目前推荐采用基于人群的、孕期特异性的TSH和游离甲状腺素（FT4）参考范围。若实验室无法提供孕期特异性参考范围，可采用以下标准：妊娠早期TSH上限通常不超过2.5mIU/L，妊娠中晚期不超过3.0mIU/L。FT4水平在妊娠早期可能轻度升高，随后逐渐下降至中晚孕期的稳定水平。总甲状腺素（TT4）在妊娠期间会因甲状腺结合球蛋白（TBG）升高而升高，其水平约为非妊娠期的1.5倍。（三）甲状腺功能检测的时机与频率所有备孕女性及早期妊娠妇女均应进行甲状腺功能筛查，重点检测TSH和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。对于高危人群（如有甲状腺疾病史、甲状腺手术史、自身免疫性疾病史、家族甲状腺疾病史、既往不良妊娠结局等），更应加强监测。孕期甲状腺功能异常者，应根据病情严重程度和治疗反应，每4-6周复查一次甲状腺功能，以确保达标。二、常见妊娠和产后甲状腺疾病的诊治（一）妊娠期临床甲状腺功能减退症（临床甲减）1.诊断标准：血清TSH水平超过妊娠期特异性参考范围上限，且FT4水平低于参考范围下限。2.治疗目标：尽快将TSH控制在妊娠期特异性参考范围下限至2.5mIU/L（妊娠早期）或3.0mIU/L（中晚期妊娠）以内。3.治疗药物：左甲状腺素（LT4）是首选药物，起始剂量通常为____μg/日，根据TSH水平调整剂量。4.监测与调整：治疗初期每2-4周复查TSH，达标后可每4-6周复查一次。产后LT4剂量通常需降至孕前水平，并在产后6周再次评估。5.对母儿影响：未经治疗的临床甲减显著增加流产、早产、子痫前期、低出生体重儿及胎儿神经智力发育损害的风险。及时规范治疗可显著改善妊娠结局。（二）妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）1.诊断标准：血清TSH水平超过妊娠期特异性参考范围上限，但FT4水平在正常范围内。2.治疗建议：对于TPOAb阳性的亚临床甲减孕妇，推荐给予LT4治疗；对于TPOAb阴性的亚临床甲减孕妇，目前证据尚不足以普遍推荐LT4治疗，但需密切监测甲状腺功能，若TSH持续升高或出现FT4下降趋势，应考虑治疗。3.治疗目标与监测：同临床甲减。（三）妊娠期甲状腺功能亢进症（甲亢）1.病因鉴别：妊娠期甲亢最常见的原因是Graves病，其次为妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），后者与hCG水平升高相关，多发生于妊娠早期，常伴剧烈恶心呕吐。两者的鉴别需结合临床症状、体征、甲状腺自身抗体（TRAb）及超声检查。2.诊断标准：血清TSH水平低于妊娠期特异性参考范围下限，且FT4（或TT4）水平高于参考范围上限。Graves病患者常伴有TRAb阳性和/或甲状腺弥漫性肿大。3.治疗原则：*妊娠一过性甲状腺毒症：通常无需抗甲状腺药物（ATD）治疗，以支持治疗为主，严重呕吐者需纠正脱水和电解质紊乱。*Graves病甲亢：治疗目标是使用最小有效剂量的ATD，将FT4控制在正常参考范围上限或略高于上限水平，避免过度治疗导致胎儿甲减。首选丙硫氧嘧啶（PTU），尤其在妊娠早期，以减少对胎儿的潜在风险；妊娠中晚期可考虑换用甲巯咪唑（MMI）。ATD治疗期间，需每2-4周监测甲状腺功能，及时调整药物剂量。4.妊娠及分娩管理：活动性Graves病孕妇，需在妊娠晚期评估TRAb水平，TRAb显著升高者，新生儿发生甲状腺功能异常的风险增加，需加强新生儿随访。分娩方式应根据产科指征决定。（四）产后甲状腺炎（PPT）1.临床表现与诊断：PPT是一种自身免疫性甲状腺炎，通常发生在产后1年内，典型病程包括甲状腺毒症期（产后1-3个月）、甲减期（产后3-6个月）和恢复期（产后6-12个月），部分患者可直接进入甲减期或仅表现为甲状腺毒症期。诊断主要依据产后出现的甲状腺功能异常、TPOAb阳性以及甲状腺超声提示弥漫性低回声改变。2.治疗原则：*甲状腺毒症期：症状轻微者无需治疗，注意休息，避免劳累；症状明显者可给予β受体阻滞剂对症处理，一般不使用ATD。*甲减期：出现明显甲减症状或血清TSH显著升高（通常>10mIU/L）时，应给予LT4替代治疗，剂量根据TSH水平调整。3.随访与预后：PPT患者有发展为永久性甲减的风险，尤其TPOAb强阳性、甲减症状明显或持续时间长者。建议在产后1年内每2-3个月复查甲状腺功能，此后每年至少复查一次。（五）妊娠期甲状腺结节与甲状腺癌1.评估方法：妊娠期发现甲状腺结节并不少见，首选超声检查进行初步评估。对于超声可疑恶性结节，可在妊娠中晚期进行细针穿刺细胞学检查（FNA）。血清甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素在妊娠期的诊断价值有限。2.处理原则：大多数良性结节仅需定期超声随访。若FNA证实为恶性或高度可疑恶性，手术治疗可推迟至妊娠中期进行，以降低流产和早产风险。妊娠晚期发现的甲状腺微小癌可考虑产后再手术。妊娠期甲状腺癌的处理应多学科协作，权衡母亲和胎儿的利益。三、特殊情况的处理（一）甲状腺功能异常与不孕及辅助生殖技术（ART）甲状腺功能异常（尤其是甲减和亚临床甲减）可能影响女性生育能力，导致不孕或ART成功率下降。对于不孕女性，应常规筛查甲状腺功能。甲减或亚临床甲减患者在ART治疗前应将TSH控制在2.5mIU/L以下，以改善妊娠结局。（二）妊娠期碘营养妊娠期和哺乳期女性对碘的需求量增加，推荐每日碘摄入量为____μg。除正常饮食外，建议每日额外补充150μg碘化钾。应避免过量补碘（超过600μg/日），以免引起胎儿甲状腺功能异常。食用加碘盐是预防碘缺乏的重要措施。（三）甲状腺疾病患者的哺乳问题服用LT4的甲减患者，哺乳期无需调整剂量，药物分泌入乳汁的量极少，不会对婴儿产生不良影响。服用低至中等剂量ATD（PTU<300mg/日，MMI<20mg/日）的甲亢患者，在哺乳后立即服药，并间隔3-4小时再进行下次哺乳，是安全的。不推荐哺乳期使用高剂量ATD。四、筛查与预防策略对所有妊娠早期妇女进行甲状腺功能（TSH、FT4）和TPOAb筛查，是早期发现和干预甲状腺疾病、改善母儿预后的关键。对于TPOAb阳性但甲状腺功能正常的孕妇，应加强孕期监测，每4-6周复查TSH，一旦出现亚临床甲减或临床甲减，立即启动LT4治疗。对于有自身免疫性甲状腺疾病高危因素的女性，应在孕前进行筛查和评估，必要时给予干预。五、结语妊娠和产后甲状腺疾病的诊治需要兼顾母亲和胎儿/新生儿的健康，强调早期筛查、准确诊断、规范治疗和密切随访。临床医师应熟悉妊娠期甲状腺生理变化特点，根