2025年方剂学笔记

2025年方剂学笔记引言岁在乙巳，时序更迭，然岐黄之学，历久弥新。方剂者，医家之兵甲，疗疾之利器也。虽世易时移，病谱亦有变迁，然古方之精髓，配伍之妙义，仍为今日临床之圭臬。此笔记乃余近年研习方剂之心得，兼采众家之长，结合临证体悟，条分缕析，以期温故而知新，亦盼能为后学者略尽绵薄。不求面面俱到，但求要言不烦，于临床有所裨益。一、治法纲领与方剂分类方剂之学，首重治法。法随证立，方从法出，此乃不易之理。（一）八法要义重温汗、吐、下、和、温、清、消、补，此八法者，医门之绳墨也。*汗法：开泄腠理，逐邪外出。非独风寒表证可用，凡邪在肌表，皆宜因势利导。然需辨寒热虚实，顾护津液，中病即止。麻黄汤之峻，桂枝汤之和，银翘散之轻清，皆需对证而施。*和法：和解少阳，调和肝脾，调和肠胃。邪不在表，又非里实，或脏腑失和，气机逆乱，当以和为贵。小柴胡汤为和解之祖方，其枢机之妙，非深入体会难以尽用。*下法：攻逐里实，荡涤积滞。有寒下、温下、润下、逐水之分，需察邪正盛衰，把握时机，勿使过剂伤正。承气汤类，大黄之用，其配伍之巧，量次之变，皆含深意。*温法：温里祛寒，回阳救逆。适用于寒邪内盛或阳气衰微之证。四逆汤回阳救逆，理中丸温中散寒，小建中汤温养中焦，同属温法，各有侧重。*清法：清热泻火，凉血解毒。热有表里、虚实、脏腑之别，清法亦需相应。白虎汤清气分大热，犀角地黄汤清营凉血，黄连解毒汤苦寒直折，皆宜审慎。*消法：消食导滞，软坚散结。病势较缓，积滞渐生之证，如食积、痰核、癥瘕等。保和丸消食和胃，枳实导滞丸消导化积兼以清热祛湿，鳖甲煎丸软坚消癥，其义各殊。*补法：补益气血，滋养阴阳。虚则补之，然需辨别气血阴阳亏虚之所在，脏腑偏衰之不同，施以相应补剂。四君子汤补气，四物汤补血，六味地黄丸滋阴，肾气丸温补肾阳，此其常也。*吐法：涌吐实邪。此法作用峻猛，近代临床已少用，然其原理仍需了解，以备不时之需。（二）方剂分类之我见传统分类多从治法、功效、病因、脏腑等入手。于临床，窃以为以功效结合主治证候分类，更便于检索与应用。如解表剂、清热剂、泻下剂、和解剂、温里剂、补益剂、固涩剂、安神剂、开窍剂、理气剂、理血剂、治风剂、治燥剂、祛湿剂、祛痰剂、消食剂等，此为多数教材所采用，亦为临证所习用。二、方剂的基本结构与配伍规律方剂之效，非单味药之功，而在配伍之妙。（一）君臣佐使的现代理解君药：针对主病或主证起主要治疗作用。此乃方中之核心，不可或阙。臣药：一者协助君药加强治疗主病或主证，二者针对重要的兼病或兼证起主要治疗作用。佐药：意义有三。一为佐助药，协助君臣药以加强治疗，或直接治疗次要兼证；二为佐制药，用以消除或减缓君臣药的毒性与烈性；三为反佐药，病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药：一为引经药，引导方中诸药直达病所；二为调和药，调和方中诸药。此理论为方剂配伍之经典，然临证组方，亦非一成不变。小方可能君臣佐使不俱全，大方则可能有数个君药或臣药。关键在于理解其精神，灵活运用。（二）配伍的技巧与目的配伍之目的，在于增效、减毒、全面兼顾病情。*增效：如麻黄配桂枝，增强发汗解表之力；石膏配知母，增强清热泻火之效。*减毒：如半夏配生姜，生姜能制半夏之毒；附子配干姜，不仅增强温阳散寒之功，干姜亦能解附子之毒（此处指炮制后毒性，及通过配伍减轻其燥烈之性）。*调和药性：如柴胡配黄芩，一散一清，调和少阳；党参配甘草，益气和中，调和诸药。*照顾兼证：如麻黄汤中杏仁，既助麻黄平喘，又兼顾肺气上逆之兼证。*监制烈性：如调胃承气汤中用甘草，以缓大黄、芒硝之峻下。学习古方，当悉心揣摩其配伍之妙，如桂枝汤中桂芍之配，调和营卫；逍遥散中柴胡配当归、白芍，疏肝与养血并举。此等配伍，皆为典范，值得细细品味。三、方剂的运用与变化“同病异治，异病同治”，方剂的运用亦需灵活权变。（一）辨证选方是前提方证相应，乃用方之第一要义。临床需详察病机，确立治法，而后选择恰当方剂。不可仅凭症状堆砌而套用成方。例如，同为发热，麻黄汤证之发热恶寒无汗，与银翘散证之发热微恶风寒有汗，病机不同，治法迥异。（二）随证加减是关键古方虽好，难应万变之病情。临证必须根据患者具体情况、兼夹证候、体质差异等进行加减化裁。*药味加减：如麻黄汤证兼咳喘甚者，可加杏仁（实为麻黄汤本有）；桂枝汤证兼项背强几几者，加葛根。*药量加减：方剂中药量的变化，有时会改变方剂的主要功效和主治。如小承气汤与厚朴三物汤，同由大黄、枳实、厚朴组成，前者大黄量重，主治阳明腑实轻证；后者厚朴量重，主治气滞腹胀满为主。*剂型更换：同一方剂，剂型不同，作用亦有强弱缓急之别。如理中丸作汤剂，则作用迅速而力峻；作丸剂，则作用徐缓而力持久。（三）剂量与剂型的现代考量2025年的今天，药材质量、炮制规范、患者体质、生活环境均与古时有异，剂量的把握尤为重要。需参考古方比例，结合现代药典规范及临床经验，灵活调整。剂型方面，除传统汤、丸、散、膏外，颗粒剂、片剂、注射剂等现代剂型亦广泛应用，需了解其特点，合理选择。汤剂虽煎煮费时，然灵活加减，吸收迅速，仍为临床常用。（四）煎服法的重要性“药对方证，煎服如法”，方能取效。水量、火候、煎煮时间、先煎后下、烊化冲服等，皆需遵医嘱。服药时间（饭前、饭后、空腹、睡前）、服药次数、药后调护（如覆被取汗、饮热粥等），亦不可忽视。此等细节，于疗效影响甚巨。四、重点方剂类析与临床思路拓展（一）解表剂的临床新用*麻黄汤：经典太阳伤寒表实证方。今日除风寒感冒重症外，亦可用于某些过敏性疾病（如荨麻疹）属风寒束表者，或支气管哮喘急性发作属寒饮伏肺，表寒引动者，需严格辨证。*银翘散：辛凉解表之代表。广泛用于风热感冒、流感、急性咽炎、扁桃体炎等初起阶段。其轻清宣透之法，对温热病初起邪在肺卫者，尤为合拍。*桑菊饮：辛凉轻剂。适用于风热感冒轻症，或上呼吸道感染初起，咳嗽明显者。其宣肺止咳之力较银翘散为著。（二）和法方剂的灵活运用*小柴胡汤：和解少阳之主方。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，此为少阳四大主症。临床应用极为广泛，凡邪在少阳，或肝胃不和，或妇人热入血室等，皆可化裁。其现代药理研究亦日益深入，为其临床应用提供了更多佐证。*逍遥散：疏肝健脾养血之剂。为肝郁脾虚血弱证之良方。现代常用于抑郁症、乳腺增生、月经不调、更年期综合征等属肝郁脾虚者，随证加减，每获良效。（三）温下剂的临证体会*温脾汤：攻下冷积，温补脾阳。适用于阳虚寒积证。对老年人或久病体虚者之便秘，属阳气虚衰，冷积内停者，颇为适宜。方中大黄配附子，寓温通于攻下之中，虽攻不峻。（四）补益剂的合理使用*六味地黄丸：滋阴补肾之祖方。肾阴不足诸证常用。现代研究其有调节免疫、抗衰老等作用。然其性滋腻，脾胃虚弱者需慎用，或配伍健脾理气之品。*补中益气汤：益气升阳，甘温除热。为气虚发热、中气下陷证之主方。临床用于内脏下垂、慢性疲劳综合征、久泻、崩漏等属脾胃气虚或中气下陷者，效果显著。其“甘温除大热”之理，值得深入探究。五、学习方法与临证心得（一）熟背方歌，理解方义方歌为前人经验总结，朗朗上口，易于记诵。然背诵之后，更要深入理解每一方剂的配伍意义、主治病机、证候特点，做到“心中有方，方中有证”。（二）勤于归纳，对比鉴别同类方剂，如麻黄汤与桂枝汤，白虎汤与竹叶石膏汤，归脾汤与天王补心丹等，需比较其异同，分析其病机、治法、用药之差别，避免混淆。（三）理论联系实际，勇于临床实践方剂学是实践性极强的学科。书本知识需在临床中检验与深化。初临床时可从模仿古方开始，逐步积累经验，再尝试化裁创新。（四）博采众长，与时俱进除研读经典外，亦需关注现代方剂研究进展，了解方剂的药理作用、临床新用，借鉴名老中医的用方经验，拓宽视野。（五）重视药物炮制与质量“药材好，药才好”。方剂疗效的发挥，离不开优质的药材和规范的炮制。临证需注意药