腹主动脉瘤诊断与治疗指南

腹主动脉瘤诊断与治疗指南引言腹主动脉瘤，作为一种潜藏于腹腔深处的血管性疾病，其特点是腹主动脉壁的局部扩张、变薄，犹如一个随时可能破裂的“定时炸弹”。由于早期症状隐匿，它常被称为“无声的杀手”。随着人口老龄化趋势的加剧以及影像学检查的普及，腹主动脉瘤的检出率逐年上升。本指南旨在系统阐述腹主动脉瘤的诊断要点与治疗策略，为临床实践提供规范化的参考，以期提高疾病的早期识别率与治疗效果，降低破裂风险，改善患者预后。一、腹主动脉瘤的概述腹主动脉瘤是指腹主动脉的局限性扩张，通常定义为腹主动脉最大直径超过正常直径的50%，或绝对值达到3厘米及以上。正常成人腹主动脉直径约为1.5至2.0厘米。动脉瘤可发生于腹主动脉的任何节段，但以肾动脉水平以下最为常见，即肾下型腹主动脉瘤，这与该区域血流动力学特点及动脉壁结构有关。腹主动脉瘤的形成是一个多因素参与、缓慢进展的病理过程，其本质是动脉壁结构的退化与破坏，主要涉及弹性纤维的断裂、胶原纤维的降解以及平滑肌细胞的功能异常。这一过程使得动脉壁的强度和弹性逐渐丧失，在持续的血流压力作用下，动脉管腔逐渐扩张，最终形成动脉瘤。若未得到及时有效的干预，动脉瘤会进行性增大，破裂风险随之显著升高，一旦破裂，其死亡率极高。二、腹主动脉瘤的诊断（一）危险因素识别腹主动脉瘤的发生与多种危险因素密切相关，识别这些因素对于高危人群的筛查与早期诊断至关重要。主要的危险因素包括：1.年龄与性别：本病多见于老年人群，尤其是65岁以上男性，男女发病率存在显著差异，男性患病风险远高于女性。2.吸烟史：吸烟是公认的、最强的独立危险因素。吸烟可通过多种机制损伤动脉内皮细胞，加速动脉粥样硬化进程，促进动脉瘤的形成与发展。戒烟能够显著降低动脉瘤的发生风险及生长速度。3.高血压：长期未控制的高血压会增加动脉壁所承受的压力，加速动脉壁的损伤与退化，是动脉瘤发生和增大的重要促进因素。4.家族史：一级亲属中有腹主动脉瘤病史的个体，其患病风险明显增加，提示遗传因素在腹主动脉瘤的发病中可能扮演一定角色。5.其他因素：如高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖、以及某些结缔组织疾病（如马方综合征、Ehlers-Danlos综合征等）也可能与腹主动脉瘤的发生有关。（二）临床表现腹主动脉瘤在疾病早期及中期通常缺乏特异性的临床表现，这也是其难以早期发现的主要原因。1.无症状期：大多数患者是在因其他疾病进行影像学检查（如腹部超声、CT）时偶然发现的。部分患者可能自己触及腹部搏动性肿块，或在体检时被医生发现。2.有症状期：当动脉瘤增大到一定程度，或出现并发症时，可出现相应症状：*腹部或腰背部疼痛：是较为常见的症状，多表现为持续性隐痛或胀痛，疼痛部位多位于脐周或中上腹，有时可放射至腰背部。疼痛性质的突然改变，如变为持续性剧痛，需警惕动脉瘤破裂或濒临破裂的可能。*压迫症状：巨大的动脉瘤可压迫周围脏器，产生相应症状，如压迫胃肠道可引起腹胀、食欲减退、恶心呕吐等；压迫输尿管可引起肾盂积水；压迫下腔静脉或髂静脉可引起下肢水肿。3.破裂表现：腹主动脉瘤破裂是最严重的并发症，病情凶险，进展迅速。患者通常表现为突发的、剧烈的腹部或腰背部撕裂样疼痛，伴有低血压、休克、意识障碍等循环衰竭表现。部分患者可出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。一旦疑诊动脉瘤破裂，需立即启动急救流程。（三）辅助检查影像学检查是诊断腹主动脉瘤的主要手段，不仅可以明确诊断，还能评估动脉瘤的大小、形态、位置、与周围脏器及分支血管的关系，为治疗方案的选择提供关键信息。1.腹部超声检查：是腹主动脉瘤筛查和初步诊断的首选方法。其具有无创、便捷、经济、可重复性好等优点，能够准确测量动脉瘤的最大直径，并初步评估瘤体的位置和形态。对于直径较小、无症状的动脉瘤，超声也是长期随访观察的主要工具。但超声检查结果受操作者经验、患者体型（如肥胖、肠道气体干扰）等因素影响较大，对瘤颈及瘤腔内细节的显示不如CT和MRI清晰。2.计算机断层扫描血管造影（CTA）：是目前诊断腹主动脉瘤及术前评估的“金标准”。CTA能够清晰显示腹主动脉瘤的全貌，包括瘤体的大小、范围、瘤颈的长度、直径、角度，瘤腔内有无血栓、钙化，以及肾动脉、髂动脉等分支血管的情况。其图像分辨率高，可进行多平面重建和三维重建，为手术方案的制定，尤其是腔内治疗的规划，提供详尽的解剖学信息。但CTA需要使用含碘对比剂，对肾功能不全患者需谨慎使用，并注意对比剂过敏的风险。3.磁共振血管造影（MRA）：也是诊断腹主动脉瘤的有效方法，尤其适用于对碘对比剂过敏或肾功能不全的患者。MRA同样能提供清晰的血管影像和三维重建图像，对软组织的分辨力较高。但其检查时间相对较长，费用较高，且对体内有金属植入物（某些不兼容MRI的器械）的患者不适用。4.数字减影血管造影（DSA）：曾是诊断血管疾病的传统方法，但因其为有创检查，且对动脉瘤的整体形态和瘤壁情况显示不如CTA全面，目前已不作为腹主动脉瘤诊断的首选方法。在某些复杂病例的腔内治疗术中，DSA仍作为重要的实时指导手段。三、腹主动脉瘤的治疗策略腹主动脉瘤的治疗目标是预防动脉瘤破裂，改善患者生活质量，延长生存期。治疗方案的选择应根据动脉瘤的大小、生长速度、患者的症状、全身状况、合并疾病以及医疗技术条件等综合考量。（一）保守治疗与监测对于直径较小（通常认为直径小于5厘米）、无症状、生长缓慢的腹主动脉瘤患者，可考虑采取保守治疗并进行密切随访监测。1.生活方式干预：*严格戒烟：吸烟是影响动脉瘤生长和破裂的最重要可控因素，必须强烈建议并帮助患者戒烟。*控制血压：积极控制高血压，目标血压应控制在合理范围（通常建议低于140/90mmHg，具体因人而异），以减轻动脉壁的压力。常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂等。*控制血脂：对于合并高脂血症的患者，应给予他汀类药物治疗，以延缓动脉粥样硬化进程。*合理饮食与运动：建议患者采取低盐、低脂饮食，适当进行规律的有氧运动，维持健康体重。2.定期随访监测：定期进行影像学检查以监测动脉瘤大小的变化。随访频率通常根据动脉瘤的初始大小和生长速度而定。一般而言，对于直径小于4厘米的动脉瘤，可每2-3年复查一次超声；直径在4-5厘米之间的动脉瘤，建议每6-12个月复查一次超声或CTA。若发现动脉瘤生长速度较快（如半年内增长超过0.5厘米），则需缩短随访间隔，并考虑更积极的治疗措施。（二）手术治疗指征手术干预的主要目的是预防动脉瘤破裂。目前公认的手术指征主要包括：1.动脉瘤直径：对于无症状患者，一般认为瘤体直径达到5.5厘米及以上时，破裂风险显著增高，建议手术治疗。对于女性患者、瘤体形态不规则或生长速度过快的患者，手术指征可适当放宽。2.症状性动脉瘤：无论动脉瘤大小如何，只要出现与动脉瘤相关的症状（如持续性腹痛、腰背痛等，排除其他明确原因），均应积极考虑手术治疗，因为症状往往提示动脉瘤可能濒临破裂或已出现压迫等并发症。3.破裂性腹主动脉瘤：一旦确诊或高度怀疑，为挽救患者生命，需立即行急诊手术治疗，尽管此类手术风险极高。4.动脉瘤快速生长：指动脉瘤年生长速度超过1厘米，或半年内生长超过0.5厘米，提示破裂风险较高，应考虑手术干预。（三）手术方式选择腹主动脉瘤的手术治疗主要包括传统的开放手术和腔内修复术两大类。1.开放手术（OpenAbdominalAorticAneurysmRepair,OAR）：*手术方式：通过腹部正中切口或腹膜外切口，显露腹主动脉瘤，游离瘤体近远端正常的动脉段，阻断血流后，切开瘤体，清除瘤腔内血栓及粥样斑块，然后植入人工血管，将其与正常的腹主动脉近远端吻合，重建血流通道，最后关闭瘤壁，缝合切口。*优点：手术技术成熟，适用范围广，尤其对于复杂解剖结构（如瘤颈过短、过宽、严重扭曲、累及重要分支血管）的动脉瘤具有优势。远期效果确切，术后内漏等并发症相对少见。*缺点：手术创伤较大，对患者全身状况要求较高，术后恢复时间较长，住院时间久，围手术期并发症（如出血、感染、心肺并发症、肠缺血等）发生率相对较高。2.腔内修复术（EndovascularAorticAneurysmRepair,EVAR）：*手术方式：是一种微创治疗技术，通过血管腔内途径，在X线透视引导下，将折叠的支架型人工血管（俗称“覆膜支架”）经股动脉或肱动脉导入腹主动脉，精准释放并固定于动脉瘤近远端的正常动脉壁（瘤颈和髂动脉），从而将动脉瘤与高速血流隔绝，血流通过支架内流动，达到预防动脉瘤破裂的目的。*优点：手术创伤小，对患者全身干扰小，术后恢复快，住院时间短，围手术期并发症发生率相对较低，尤其适用于高龄、合并多种基础疾病、不能耐受开放手术的高危患者。*缺点：对动脉瘤的解剖学条件有较严格要求，如瘤颈长度、直径、角度、是否存在严重钙化或血栓等，不适合所有患者。支架植入后可能出现内漏（支架与动脉壁之间或支架本身存在异常血流通道）、支架移位、支架闭塞、瘤体继续增大等并发症，需要长期甚至终身的影像学随访。费用相对较高。（四）手术方式的选择EVAR与OAR各有其优缺点和适用人群。在选择手术方式时，应由血管外科专科医生根据患者的具体情况（如年龄、全身状况、合并症）、动脉瘤的解剖学特征（通过CTA详细评估）、患者及家属的意愿、医疗单位的技术条件和经验等进行综合评估，权衡利弊，制定个体化的治疗方案。对于解剖条件适合的患者，EVAR因其微创优势已成为首选术式。而对于EVAR禁忌或技术上难以实施的复杂病例，开放手术仍是重要的治疗保障。（五）围手术期管理无论采用何种手术方式，细致的围手术期管理对于提高手术安全性、减少并发症、促进患者康复至关重要。1.术前评估与准备：全面评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，积极控制基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病等），优化患者全身状况。术前戒烟至少2周以上，指导患者进行呼吸功能锻炼。完善术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染标志物、心电图、胸片等。2.术中管理：密切监测生命体征，维持血流动力学稳定。合理使用抗生素预防感染。注意保护肾功能，尤其是对于高危患者，可采取适当的肾脏保护措施（如控制血压、避免肾缺血时间过长、必要时使用利尿剂或碳酸氢钠）。3.术后并发症防治与护理：*心血管系统并发症：如心律失常、心肌缺血、心力衰竭等，需密切监测，及时处理。*呼吸系统并发症：如肺部感染、肺不张等，鼓励患者早期下床活动、有效咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入、呼吸支持治疗。*肾功能损害：是术后常见的严重并发症之一，需密切监测尿量及肾功能指标，避免使用肾毒性药物。*出血与血肿：观察手术切口或穿刺点有无渗血、血肿形成。*感染：包括切口感染、移植物感染等，严格无菌操作，合理使用抗生素。*肠缺血：对于复杂手术病例，需警惕肠系膜动脉或髂内动脉闭塞导致的肠缺血或盆腔缺血。*下肢缺血：观察下肢血运情况，如皮肤温度、颜色、感觉、运动及足背动脉搏动。*EVAR特有并发症：如内漏、支架移位、支架血栓形成等，需术后通过影像学检查早期发现并处理。四、腹主动脉瘤的随访与预防（一）术后随访腹主动脉瘤患者术后均需进行长期规律的随访，以评估治疗效果，及时发现并处理可能出现的并发症。1.开放手术后随访：一般术后1个月、6个月、1年各复查一次CTA，之后每年复查一次超声或CTA，观察人工血管通畅情况、有无假性动脉瘤形成等。2.EVAR术后随访：由于EVAR术后内漏等并发症的发生率相对较高，且可能在术后较晚时间出现，因此随访要求更为严格和长期。通常术后1个月、3个月、6个月、12个月各复查一次CTA，之后每年复查一次CTA或根据情况缩短随访间隔。对于存在内漏等特殊情况的患者，随访方案需个体化制定。（二）腹主动脉瘤的预防腹主动脉瘤的预防主要针对其危险因素进行干预，以降低发病率和延缓疾病进展。1.控制可控危险因素：*坚决戒烟：是预防腹主动脉瘤发生和发展的最重要措施。*积极防治高血压、高血脂、糖尿病：定期体检，早期发现并严格控制这些基础疾病。*健康生活方式：保持均衡饮食，减少高脂、高盐、高糖食物摄入，增加蔬菜水果和膳食纤维的摄入。坚持适度的体育锻炼，控制体重，避免肥胖