中医内科住院病例书写范本

前言病历乃医家诊治疾病之记录，亦是医学传承与交流之载体。中医病历书写，首重辨证论治之完整呈现，务求理法方药一线贯通，同时亦需兼顾现代医学诊疗规范，使古今医学智慧相得益彰。本范本旨在为中医内科住院病历书写提供一基本框架与参考，然临床病情千变万化，具体书写时仍需医者圆机活法，灵活运用，切忌胶柱鼓瑟。一、一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[岁]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*职业：[具体职业]*出生地：[省市/县]*现住址：[详细地址]*入院日期：[年月日时]*记录日期：[年月日时]*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]*发病节气：[如：立春后、芒种前等，或根据入院日期推算]二、主诉*指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。*要求：精炼扼要，高度概括，一般不超过20字。能体现疾病的主要痛苦和患病时长。*示例：咳嗽咳痰反复发作[时长]，加重伴喘息[时长]。或：胃脘部胀痛[时长]，伴嗳气泛酸[时长]。三、现病史*围绕主诉，详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。*发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感风寒暑湿燥火、饮食不节、情志失调、劳逸失度、起居不慎等）。*主要症状特点：按发生的先后顺序，详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及伴随症状。对于中医辨证至关重要的寒热、汗、痛、饮食、二便、睡眠、精神状态等，应重点询问并记录。*寒热：有无恶寒发热，寒热的轻重、时间特点（如恶寒发热同时出现、或先恶寒后发热、或但热不寒、但寒不热），有无定时发热（潮热）、往来寒热等。*汗：有无自汗、盗汗、大汗、战汗，汗出的时间、部位、性质（如冷汗、热汗）及伴随症状。*疼痛：部位（头、胸、腹、胁、腰、四肢等）、性质（胀痛、刺痛、绞痛、隐痛、酸痛、灼痛、冷痛等）、程度、发作时间、持续时间、喜恶（喜按/拒按、喜温/喜凉）、缓解方式。*头身：有无头晕、头痛、头重；有无身重、乏力、肢体麻木、关节屈伸不利等。*二便：大便：次数、性状（溏薄、干结、完谷不化、粘液便、脓血便）、颜色、气味、排便感（如里急后重、肛门灼热、排便不爽）。小便：次数、量、颜色、性状（如清长、短赤、混浊）、排尿感（如尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿失禁）。*饮食口味：食欲、食量、喜恶（喜热饮/冷饮、喜甘/喜咸等），有无口苦、口淡、口甜、口咸、口酸、口臭等。*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、气短；有无胃脘痞满、腹胀、腹痛、胁胀、胁痛等。*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目糊等。*腰膝：有无腰膝酸软、冷痛、沉重等。*睡眠：睡眠质量（入睡难易、多梦、易醒、早醒）、睡眠时间。*精神情志：精神状态（如精神萎靡、烦躁不安、抑郁不乐、焦虑紧张），情绪变化（如易怒、善太息）。*病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的情况，以及各种因素对病情的影响。*诊治经过：发病后至入院前，在何处诊治，做过何种检查（如血常规、生化、影像学检查等，结果如何），诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。特别要详细记录中医药治疗的情况，包括方剂名称、药物组成、剂量、煎服法及服药后的反应。*刻下症：入院时患者的主要痛苦和各种伴随症状，即当前的临床表现，是辨证论治的主要依据。应将上述各项询问结果，结合望闻切诊，综合归纳记录。四、既往史*平素体健状况：如素体强健、素体虚弱（气虚、血虚、阴虚、阳虚等）、素体痰湿内盛等。*既往患病史：详细记录过去曾患何种疾病（尤其是与本次发病相关的疾病），发病时间、诊治情况、转归如何，有无后遗症。按时间顺序记录。*预防接种史：记录预防接种的种类及时间。*过敏史：有无药物、食物或其他物质过敏史，如有，应详细记录过敏原及过敏反应表现。五、个人史*出生地及长期居住地：有无地方病或传染病流行区居住史。*生活习惯：*饮食：饮食习惯（如嗜食辛辣、生冷、油腻、甘甜，饮食规律与否，食量大小等）。*起居：作息是否规律，有无熬夜等不良习惯。*劳逸：有无过度劳累（体力或脑力）、过度安逸等。*烟酒嗜好：有无吸烟、饮酒史，吸烟年数、每日支数；饮酒种类、年数、每日量，有无嗜酒史。有无其他特殊嗜好。*职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史，有无特殊职业习惯。*婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况。六、婚育史（女性患者需详细记录）*月经史：初潮年龄，周期（天），经期（天），经量（多、中、少），经色（鲜红、暗红、紫暗），经质（稠、稀、有无血块），有无痛经、经前期紧张综合征等。末次月经日期，绝经年龄（如已绝经）。*记录格式：初潮年龄周期/经期末次月经时间(或绝经年龄)*例如：14岁5/28天2023年X月X日或50岁绝经*带下史：带下量（多、中、少），色（白、黄、赤、青、黑），质（清稀、粘稠），气味（有无腥臭、腐臭等），有无外阴瘙痒、灼热感等。*婚育史：结婚年龄，配偶健康状况。妊娠次数，分娩次数，流产次数（自然流产、人工流产），有无早产、难产史。末次妊娠时间。现有子女数及健康状况。七、家族史*父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，已故亲属的死因及年龄。八、体格检查*一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。身高、体重（必要时）。发育正常与否，营养状况（良好、中等、不良、肥胖、消瘦），神志（清楚、模糊、昏睡、昏迷），精神状态（如烦躁、萎靡、抑郁），体位（自主、被动、强迫），步态，面色（红润、淡白、苍白、萎黄、晦暗、潮红等），形态（体型胖瘦、有无畸形）。*皮肤黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕等。*淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等）有无肿大，肿大淋巴结的大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：*头颅：大小、形态，有无畸形、压痛、包块。头发疏密、色泽、分布。*眼：眉毛有无脱落，眼睑有无水肿、下垂、闭合不全，结膜有无充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜有无黄染，角膜透明与否，瞳孔大小、形态、对光反射是否灵敏。*耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力有无异常。*鼻：有无畸形，鼻翼有无扇动，鼻腔有无分泌物、出血，鼻中隔有无偏曲，鼻窦（额窦、筛窦、上颌窦）有无压痛。*口：口唇色泽（淡红、深红、青紫、苍白），有无干裂、疱疹、溃疡。牙齿有无龋齿、残根、义齿，牙龈有无红肿、出血、溢脓。舌质、舌苔（详见中医四诊）。口腔黏膜有无溃疡、出血点、白斑。咽喉：有无充血、红肿、分泌物，扁桃体大小，有无脓点。声音有无嘶哑。*颈部：对称与否，有无抵抗感、强直，有无肿块、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，气管位置是否居中，甲状腺有无肿大（大小、质地、结节、压痛、震颤、血管杂音）。*胸部：*胸廓：对称与否，形态（正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸等），有无畸形、局部隆起或凹陷，呼吸动度是否对称。*肺脏：*视诊：呼吸频率、节律、深度。*触诊：语颤有无增强或减弱，有无胸膜摩擦感。*叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及肺下界移动度。*听诊：呼吸音（清、粗、弱、消失），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振有无异常。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度。*触诊：心尖搏动位置、强度，有无震颤、抬举性搏动，有无心包摩擦感。*叩诊：心脏相对浊音界。*听诊：心率、心律，心音强弱，有无额外心音，各瓣膜听诊区有无杂音（性质、强度、传导方向），有无心包摩擦音。*腹部：*视诊：腹部是否平坦，有无膨隆、凹陷，腹式呼吸是否存在，有无胃肠型、蠕动波，有无皮疹、色素沉着、手术瘢痕、腹壁静脉曲张。*触诊：腹部柔软或紧张，有无压痛、反跳痛，有无包块（位置、大小、形态、质地、活动度、压痛）。肝脾胆囊膀胱等有无肿大（大小、质地、边缘、表面、压痛）。Murphy征、麦氏点压痛等。*叩诊：有无移动性浊音，肝区叩痛，肾区叩痛。鼓音、清音范围。*听诊：肠鸣音（正常、活跃、亢进、减弱、消失），有无血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查，如无特殊情况或患者不同意，可酌情记录“未查”或“暂未查”。*脊柱四肢：*脊柱：生理弯曲是否存在，有无畸形（后凸、前凸、侧凸），活动度，有无压痛、叩痛。*四肢：有无畸形，关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、活动受限，肌肉有无萎缩、压痛，有无杵状指（趾）、水肿，下肢有无静脉曲张。*神经系统：*生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射），深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射）。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等。*脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。九、中医四诊*望诊：*神色形态：神（有神、无神、少神、假神），色（面色、目色、肤色等，如红润、淡白、萎黄、晦暗、发青、发黄、发黑等），形（形体胖瘦、强弱、有无畸形），态（姿态、动作、步态）。*舌象：这是中医望诊的核心内容，必须详细记录。*舌质：颜色（淡红、红、绛、紫暗、青紫），有无瘀点、瘀斑。*舌苔：颜色（白、黄、灰、黑），厚薄（薄、厚），润燥（润、燥、滑、腻、腐、糙），腐腻（腻苔、腐苔），有无剥脱（地图舌、花剥苔），苔质（如舌苔的致密程度、颗粒大小）。*舌体：形态（正常、胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺），动态（灵活、强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）。*舌底络脉：颜色（淡紫、青紫、紫黑），粗细，有无迂曲、怒张。*闻诊：*语声：声音高低、强弱、清浊，有无语声低微、嘶哑、谵语、郑声、独语、错语等。*呼吸：呼吸频率、节律、深浅，有无喘促、气急、少气、叹息、哮鸣音等。*气味：有无特殊气味，如口臭、痰涕气味、二便气味、汗液气味、呕吐物气味等。*问诊：（此项内容已在“现病史”中详细记录，此处可概括或重点强调与当前辨证最相关的信息）*切诊：*脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧、细、弱、濡、缓、洪、微、促、结、代等脉象的具体描述，包括脉位、至数、形态、气势等。需记录双手脉象。*按诊：根据病情需要，对脘腹、胸胁、腰背、手足等部位进行触摸按压，以了解有无寒热、软硬、压痛、痞块、肿胀等，进一步印证望闻问所得。十、辅助检查*记录入院前所作的与本病相关的各项实验室检查、影像学检查、心电图、内镜等检查结果。应注明检查日期、检查单位及项目名称、结果。*例如：血常规（XX医院，XXXX年X月X日）：白细胞XX×10⁹/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血红蛋白XXg/L……*胸部X线片（XX医院，XXXX年X月X日）：两肺纹理增多、增粗……*心电图（XX医院，XXXX年X月X日）：窦性心律，大致正常心电图。十一、入院诊断*中医诊断：病名（证候类型）*例如：咳嗽病（风热犯肺证）*若有多个诊断，按主次顺序排列，主要诊断在前。如有兼夹证，可写为：XX病（XX证）兼XX证。*西医诊断：病名*例如：社区获得性肺炎*如有多个诊断，按主次顺序排列，主要诊断在前。十二、诊断依据（中西医分别列出）*中医诊断依据：*病史、主诉、主要症状、伴随症状。*四诊资料（重点是舌象、脉象）。*参照中医病证诊断疗效标准或相关教材、专著的诊断依据。*进行证候分析：运用中医理论，对病因病机、病位、病性、病势等进行分析，阐明证候诊断的依据。*例