医疗机构感染管理工作手册

医疗机构感染管理工作手册第一章总则1.1目的与意义本手册旨在规范医疗机构感染（以下简称“院感”）管理工作，明确各部门及人员职责，有效预防和控制院感的发生，降低感染风险，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全。1.2定义本手册所称医疗机构感染，是指住院患者在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医疗机构内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医疗机构内获得的感染也属院感范畴。1.3适用范围本手册适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。医疗机构内所有部门、科室及全体工作人员，均应遵守本手册的规定。1.4基本原则院感管理工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持科学管理、依法管理，实行全员参与、分级负责、重点监控、持续改进的原则。第二章组织管理与职责2.1组织架构医疗机构应建立健全院感管理组织体系：*医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室负责人、临床科室主任、护理部主任、微生物检验部门负责人及感控专家组成。负责全院院感管理工作的决策、规划、协调和监督。*医院感染管理部门：作为委员会的常设办事机构，负责院感管理的日常工作，如制度制定、业务指导、监测分析、培训考核等。*科室医院感染管理小组：各临床、医技科室成立感染管理小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，负责本科室院感管理措施的具体落实、监测与报告。2.2职责分工*医院感染管理委员会：审定院感管理规划和制度，协调解决重大问题，组织开展监督检查。*医院感染管理部门：具体组织实施各项院感管理工作，开展监测、培训、咨询、指导，对感染暴发事件进行调查处理。*临床科室：严格执行各项感控措施，落实科室感控小组职责，及时报告院感病例，参与监测与培训。*医务人员：严格遵守感控操作规程，掌握基本的感控知识和技能，做好自我防护，积极参与院感防控工作。*其他相关部门：如后勤、设备、药剂等部门，应根据职责分工，为院感管理工作提供必要的支持和保障。第三章感染预防与控制基本措施3.1手卫生*核心地位：手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，所有医务人员必须严格执行。*指征：严格掌握手卫生指征，包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。*方法：根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的洗手（手消毒）方法和时间。*设施保障：诊疗区域应配备合格的洗手设施、手消毒剂、干手用品，并方便取用。3.2个人防护用品（PPE）的规范使用*选择原则：根据操作可能接触到的感染风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。*使用规范：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，使用后按医疗废物规范处置。*培训与监督：加强对医务人员PPE使用的培训和监督，确保正确执行。3.3环境清洁与消毒*清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。*清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒、干燥存放。*重点部门与高频接触表面：对手术室、ICU、新生儿病房等重点部门，以及门把手、床栏、仪器设备表面等高频接触表面，应加强清洁消毒频次和效果监测。*空气净化：根据不同科室特点，采取自然通风、机械通风或空气净化设备等措施，保持室内空气清新。3.4医疗废物管理*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。*规范处置：医疗废物的产生、暂时贮存、转运和最终处置应符合国家相关法律法规和技术规范要求，防止流失、泄漏和环境污染。*人员防护：从事医疗废物收集、转运等工作的人员，应做好个人防护。3.5抗菌药物合理使用*管理体系：建立健全抗菌药物临床应用管理体系，落实抗菌药物分级管理制度。*应用原则：严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物，避免滥用。*监测与干预：加强抗菌药物临床应用监测，对不合理使用情况及时进行干预和改进。3.6重点部门与重点环节感染管理*重点部门：包括手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、导管室、检验科、消毒供应中心等，应制定并落实针对性的感染预防与控制措施。*重点环节：包括手术操作、侵入性诊疗操作（如中心静脉导管、导尿管、呼吸机相关操作等）、血液净化、内镜诊疗等，应严格遵守操作规程，降低感染风险。第四章监测与报告4.1医院感染病例监测与报告*监测范围：对住院患者开展医院感染病例监测，包括全院综合性监测和目标性监测。*报告流程：医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和流程及时上报至医院感染管理部门。*资料分析：医院感染管理部门定期对监测数据进行汇总、分析，评估感染风险，为改进工作提供依据。4.2消毒灭菌效果监测*监测对象：包括灭菌物品、消毒物品、环境空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂等。*监测方法与频次：按照国家相关标准和规范，定期进行采样监测，确保消毒灭菌效果符合要求。*结果处理：对监测不合格的项目，应立即查找原因，采取纠正措施，并重新监测直至合格。4.3多重耐药菌监测与预警*监测重点：对耐甲氧西林葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等多重耐药菌进行重点监测。*预警机制：建立多重耐药菌感染/定植患者的早期识别和预警机制，加强信息通报。*防控措施：对多重耐药菌感染/定植患者，应采取有效的隔离措施，防止交叉传播。第五章医院感染暴发的预防与处置5.1暴发定义与识别*定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。*早期识别：医务人员应提高对医院感染暴发的警惕性，加强监测，及时发现暴发苗头。5.2暴发报告*内部报告：发现疑似医院感染暴发时，应立即向科室负责人和医院感染管理部门报告。*外部报告：按照国家规定，对符合上报标准的医院感染暴发事件，应及时向所在地卫生健康行政部门报告。5.3暴发调查与处置*调查核实：医院感染管理部门接到报告后，应立即组织调查，核实暴发情况，确定感染源、传播途径和易感人群。*控制措施：迅速采取隔离患者、加强消毒、暂停相关诊疗操作等控制措施，防止疫情扩散。*标本采集与检测：及时采集相关标本进行病原学检测，明确病原菌及同源性。*总结评估：暴发事件处置结束后，应进行总结评估，分析原因，吸取教训，完善防控措施。第六章培训与教育6.1培训对象与频次*全员培训：对医疗机构所有工作人员（包括新上岗人员、进修人员、实习人员等）进行医院感染管理知识和技能的岗前培训和定期复训。*重点培训：对重点部门医务人员、感染管理专职人员等进行针对性的强化培训。6.2培训内容*相关法律法规、标准规范；*医院感染管理基本知识、预防控制措施；*手卫生、个人防护用品使用、消毒灭菌等操作技能；*医院感染监测与报告方法；*职业暴露预防与应急处理等。6.3培训效果评估*通过理论考核、操作考核、现场提问等方式，评估培训效果，确保医务人员掌握相关知识和技能。第七章保障体系7.1组织保障医疗机构主要负责人是医院感染管理工作的第一责任人，应将院感管理工作纳入医院整体发展规划，明确各级各类人员职责。7.2制度保障建立健全各项医院感染管理规章制度和操作规程，并根据国家政策和医院实际情况及时更新修订。7.3经费与物资保障合理安排医院感染管理工作所需经费，保障手卫生用品、个人防护用品、消毒灭菌设备与药品、监测检验设备等物资的充足供应。7.4监督与