湖中院中医耳鼻咽喉科学讲义13耳科部分

PAGE1PAGE184PAGE184第十章耳科病症第一节耳损伤耳部遭受各种直接或间接暴力而损伤的病症，称耳损伤。其损伤部位可位于耳郭、外耳道、中耳、内耳等。如伤势较重，或处理不当，可后遗畸形，影响面容或听觉功能。一．耳郭及耳道损伤因外力作用于耳部所致。以耳郭及耳道局部瘀肿、疼痛，甚则皮肤破烂、出血等为主要表现的耳病。耳郭及耳道损伤相当于西医外耳外伤，临床较常见。前者若处理不当而染毒者，可并发断耳疮；后者若骨折可致耳道狭窄或闭锁。历代医籍中无耳郭损伤及耳道损伤之名，明代有耳郭断离伤的记载。如《证治准绳．疡医》卷６：“凡耳斫跌打落，或上脱下粘，或下脱上粘，内用封口散掺，外用散血膏敷贴，及耳后看脱落所向用鹅翎横夹定，却用竹夹子直上横缚定，缚时要两耳相对轻缚住。”[病因病理]１．钝力伤：如耳部遭受拳击、棍棒打击、跌扑、撕扯、重物碰撞等，产生瘀血、肿痛等症状，严重者，可致皮肉破损与出血。２．锐器伤：如刀刃、玻片等切伤，咬伤，常致皮肉血脉破损，甚至部分脱落缺损，或耳郭断离伤；尖细的物体刺伤，如竹签、铁钉等，伤口多较小或深，常产生皮肉破损，局部出血。西医对耳郭外伤，可分为挫伤与撕裂伤两类。[临床表现与诊断]１．病史：有耳部或头部外伤史。２．耳郭损伤：属挫伤者，耳郭受伤后出现肿胀、疼痛、皮肤紫红，或有耳郭皮肤浅表破损、渗血，若产生血肿，则见局部隆起；属撕裂伤者，可见耳郭部分撕裂或全部缺损。３．耳道损伤：耳内疼痛，多有耳道内出血。牵拉耳郭时耳痛加剧，并见耳道有血迹或血痂、肿胀；若骨性外耳道有骨折，或见错位的骨折片堵塞外耳道，致耳道狭窄，愈后可遗留耳道狭窄或闭锁。[辨证论治]１．瘀肿疼痛主证：耳郭或耳道肿胀疼痛，皮下青紫；若耳郭血肿，则见局部膨隆。治法：活血祛瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤[229]加减。加减：加丹皮、香附子、玄胡索；若血肿染毒，局部灼热，疼痛加剧者，配合五味消毒饮[43]之类及龙胆草、栀子、黄芩等，以清热解毒。２．皮肉破损主证：症轻者表皮擦伤渗血，症重者皮肉撕裂断离，部分或全部缺失，局部有出血及疼痛。治法：活血祛瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤[229]加减。加减：宜加仙鹤草、栀子炭、田三七之类止血；若伤口染毒红肿疼痛者，加栀子、黄芩、龙胆草、银花、野菊花、蒲公英之类清热解毒。[西药治疗]若有耳郭血肿、撕裂伤、疮口不洁箸，用抗生素养预防感染。[外治]１．瘀肿疼痛：受伤后24h内，宜冷敷以止血助凝定痛；受伤24h以后，宜热敷以活血散瘀，消肿止痛，或用内服药渣再煎取汁，趁热湿敷患处。２．血肿：用三棱针穿刺排出瘀血或用粗注射针抽吸积血，并加压包扎。必要时应予服抗菌消炎药物。３．创口：生理盐水或双氧水冲洗，清除异物，严格消毒，并外敷消炎药物。４．耳郭撕裂：清洁、消毒创口并缝合。对耳郭断离者，找到耳郭动脉，用肝素冲洗后，尽可能将断耳与皮肤及皮下组织仔细对位缝合。若术后耳郭断端水肿，应充分切开排液，方可使再植成功。[预防护理]１．耳郭受伤后，勿揉擦患处，以免加重损伤，或致再度出血。２．有伤口者，注意防止伤口染毒。二．耳膜损伤因耳部遭受外力损伤所致。以耳鸣、耳痛、听力减退和耳膜破损为主要表现的耳病。西医称为鼓膜损伤或外伤性鼓膜穿孔。若耳膜穿孔后染毒，可变生脓耳。古代医籍中无耳膜损伤之名，一般属窍闭、暴聋等症范畴。明代《景岳全书》卷27对本病有所论述，指出：“窍闭者，必因损伤或挖伤者，或雷炮之震伤者，或患耵耳溃脓不止而坏其窍者是。宜用开通之法以治之也。”又说：“窍闭证非因气血之咎，而病在窍也。当用法以通之。凡耳窍或损、或塞、或震伤，以致暴聋或鸣不止者，即宜以手中指于耳窍中轻轻按捺，随捺随放，随放随捺，或轻轻摇动，以引其气”。[病因病理]多因掌击耳部，或爆震时气浪入耳，以致耳膜受到冲击破损；或因用物挖耳，直接伤损耳膜。[临床表现与诊断]１．病史：有耳部外伤史。２．症状：耳部受伤后，突觉耳内轰鸣，短时耳内疼痛，或有少量血自外耳道流出，并有耳鸣、听力障碍。３．检查：耳道内有血迹或血痂，鼓膜有不整齐的穿孔，常呈三角形，穿孔边缘常附有血迹。听力检查呈传导性聋。[辨证论治]主证：耳深部短时疼痛，或有耳内出血，伴耳内闷塞、耳鸣、听力减退，鼓膜穿孔。治法：活血祛瘀，行气通窍。方药：桃红四物汤[229]加柴胡、香附、石菖蒲。[外治]鼓膜外伤性穿孔，一般在2～3周可自行愈合。如不愈合，可用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘或进一步贴补鼓膜。久不愈合者，亦可行鼓膜修补术。[预防护理]１．戒自行挖耳习惯，以免损伤耳道或耳膜。２．耳膜穿孔后，宜以干净棉花塞耳，禁止洗耳、滴耳药物的应用，防止污水入耳。３．外伤性鼓膜穿孔后因染毒流脓者，按脓耳处理。三．爆震性耳窍损伤因爆震损伤耳窍所致。以眩晕为主症者称爆震性眩晕，以耳鸣和听力减退为主症者称爆震性耳聋，多伴有中耳或外耳的损伤。本病相当于西医迷路震荡和爆震性聋范畴。古代文献无此病名。明代《景岳全书》有关于震伤致聋的论述，见“耳膜损伤”。[病因病理]多因受到强烈的雷鸣、爆震，或头颅外伤，以致损伤迷路、耳蜗，致气血瘀滞，清窍失利；因爆震受惊，亦可致肝火上亢或肝阳暴亢，或致肝气郁结，气机逆乱，以致耳窍失利。西医认为，震荡所致的损害为内耳淋巴间隙出血、前庭膜移位和支持细胞的脂肪变性；或发生听神经损伤及螺旋神经节变性等。[临床表现与诊断]㈠爆震性眩晕１．有头部外伤史或爆震受伤史。２．突发眩晕，目系急，走路不稳，听力减退、耳鸣、恶心、呕吐等迷路症状，常伴头痛、头昏等脑震荡症状。３．少数患者可有焦虑不安、不思饮食、失眠、失语等症。４．听力呈混合性聋或感音神经性聋。一般无复响。㈡爆震性聋１．有爆震受伤史。２．突发耳鸣、耳聋，甚至全聋，有时有眩晕、目系急，走路不稳、恶心、呕吐等前庭症状，或伴头痛、头昏等脑震荡症状。３．伴中耳损伤者可见有鼓膜破裂。４．听力呈感音神经性聋或混合性聋，听力曲线C5(4096Hz)处明显下降，或普遍下降而以高频区尤重。[辨证论治]主证：因暴震或头部外伤后，突发眩晕、耳鸣、耳聋，伴目系急、走路不稳，或有头痛、头昏、恶心呕吐等症。治法：活血祛瘀，通窍复聪。方药：通窍活血汤[259]合补阳还五汤[155]加减。加减：偏于眩晕者，加白蒺藜、珍珠母、磁石以潜阳熄风；偏于耳鸣耳聋者，加石菖蒲、柴胡、香附、郁金、枳壳之类助行气活血通窍。病程较久者，多兼脏腑亏虚，气、血、精亏，宜分别合用补中益气汤[154]、归脾汤[91]、左归丸[79]或右归丸[80]之类。备选方：兼肝火者，如口苦咽干，急躁易怒，心烦等症者，宜用龙胆泻肝汤[77]加减。兼肝气郁结犯脾者，或用丹栀逍遥散[56]加减。[西药治疗]可试用兴奋神经组织药、血管扩张药，如士的宁、烟酸、654-2、氯化钙等。[其他治疗]１．外治：有耳膜破裂者，外治见耳膜损伤。２．体针：取百会、耳门、听宫、听会、翳风、内关、外关、合谷、足三里，每次取穴２～４个，针刺，平补平泻，每天１次，１０天1疗程。３．穴位注射：用维生素B1、B12，归红注射液或丹参注射液0.5～1ml，如上述体针取穴，每天或隔日注射１次。4．单方、验方：香附子柴胡各50g川芎25g研末，每服9g，日３次。[护理]１．卧床休息，防止跌倒。２．环境安静，避免噪音。第二节耳郭病症一．耳郭冻疮因寒袭耳郭，局部血脉凝滞，肌肤失却温煦护养所致。以耳郭皮肤红肿发凉，麻痒疼痛，甚则皮肤紫暗、溃烂等为主要表现的耳病。是冬令严寒时节的常见病，多发于耳郭肌肤瘦弱之人，每于严寒季节有复发的倾向。本病相当于西医耳郭冻伤。《诸病源候论》最早论述冻疮并总结了此病的病因病机及病状特点，指出：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅涩，因即瘃冻，焮赤疼肿，便成冻疮，乃至皮肉溃烂，重者支节堕落。”后世多将其归于外科范畴，并在外治方面积累了较丰富的经验。[病因病理]因寒袭耳郭所致。冬令严寒，寒袭耳郭，气血凝滞，经脉阻遏，肌肤失养，皮肉伤败所致。[临床表现与诊断]１．病史：多发于严寒季节，常在同一患处每年反复发作。２．症状：病初起耳郭局部红肿发凉，继而瘙痒灼热疼痛，遇热尤甚；病重者可致溃烂流脓，日久不愈。３．检查：耳郭局部皮肤有微凸的小肿块疙瘩，焮红肿胀或暗滞。若日久，可见患处紫暗破溃、溢脓水不断。[辨证论治]主证：耳郭肌肤瘦弱，患处肌肤红肿痒痛，得热尤甚，甚则肌肤暗滞，或破溃溢脓水。舌淡微暗，苔薄，脉弦细紧。治法：温经通脉，散寒活血。方药：当归四逆汤[124]加减。加减：加鸡血藤、黄芪、姜黄；痒甚加防风、白芷；局部色紫而肿胀重者，加桃仁、红花；破溃溢脓加银花、蒲公英、皂角刺。[外治]1．擦药：用于未溃烂时。取生姜汁、葱汁、辣椒汁、辣椒浸酒液之类涂患处，日数次。亦可用桑白皮、杏仁、榆白皮、甘草各适量煎汤涂患处。2．敷药：用蟹壳煅灰，麻油调成糊状，涂患处，日１～２次，多用于未溃者。若局部已溃烂者，则用珠黄散[225]、生肌玉红膏[93]、碧玉膏[338]之类涂敷患处，日１～２次。[其他治疗]1．灸法：患部用艾条温和灸。每次15min，每日１次。２．理疗或电磁疗法。[预防护理]１．局部忌用火烘熨包。２．局部宜清洁，预防感染。３．对每年反复发作者，寒冷时节宜戴护耳。二．耳郭痰结因痰浊郁结于耳郭所致。以耳郭或耳郭周围皮肤局限性无痛小包块为主要表现的耳病。本病相当于西医耳部皮脂腺囊肿。[病因病理]多因痰浊聚耳所致。膏粱厚味，致脾胃失健，痰热内蕴，上干清窍，结于耳郭皮肤。西医认为多因局部不洁，耳部皮脂腺管口堵塞不通，腺体分泌潴留淤积所致。[临床表现与诊断]１．常为偶然发现，自觉症状不明显，或有局部微痒。２．多在耳背、耳垂、耳折、完骨部皮肤有局限性包块，常为１个，大小如黄豆或蚕豆，高出皮肤，肤色不变，质微硬无压痛，可随皮肤推动，边界清楚，与周围组织无粘连，同表皮不易分开；其顶端往往有一小陷口呈暗褐色，可挤出白色豆渣样物或乳酪样物，微臭。病变可终年存在，或易复发。[辨证论治]主证：耳郭痰结，并见舌质偏红而胖，苔微黄腻，脉滑。治法：清热化痰散结。方药：加味二陈汤[105]加枳壳、香附、柴胡、路路通。[外治]手术切除。[预防护理]１．注意头面部清洁，常用肥皂水洗头洗面。２．对耳郭痰结勿随便挤捏。三．耳郭痰包因痰浊结聚于耳郭所致。以耳郭凹面局限性隆起，肤色不变，按之有弹性，不痛或微痛等为主要表现的耳病。以往教材亦称耳壳流痰。患者以男性居多，发病年龄一般在30～40岁。本病相当于西医耳郭假性囊肿，也称非化脓性耳郭软骨膜炎或耳郭软骨内积液。古代文献中本病无明确记载，当属耳肿范畴。[病因病理]因痰凝耳郭所致。多由脾胃湿热，痰浊内生，清阳不升，浊阴上干，结聚于耳郭，或因肝胆湿热，痰浊内生，与热互结，循经上干，结聚于耳郭。西医对本病病因未明，认为可能与耳郭外伤有关，如受到压迫或无意触摸等某些机械刺激，局部循环障碍，致耳郭软骨内积液而成。[临床表现与诊断]１．多为偶然发现，痰包小者无任何症状，稍大者可有患处微胀或麻木、痒感，一般无痛感。２．病变多位于耳郭外侧凹面之舟状窝或三角窝，多为单发。３．痰包呈椭圆形或半球形隆起，如蚕豆或指甲大小，大者可波及耳甲腔，但不侵犯耳郭背面。肿处界限清楚，皮肤色泽正常，无压痛而有弹性，大者可有波动感，在暗室中透光度良好。４．穿刺可抽出淡黄色清液，但不久又复肿如故；抽出液培养无细菌生长。[辨证论治]主证：耳郭痰包，并见口微干渴，小便黄，大便不畅或干结，舌质红胖，苔微黄腻，脉缓有力或滑实。治法：清热除痰，活血散结。方药：加味二陈汤[105]加白芥子、枳实、丹参、路路通、瓦楞子。加减：局部胀麻感明显，加僵蚕、地龙、丝瓜络之类化痰通络。备选方：若见口苦咽干，烦躁易怒，胸胁不适，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑。用龙胆泻肝汤[77]加减，以清利肝胆，除痰散结。[其他治疗]１．痰包较小者，可用下法：⑴外敷：75%酒精调季德胜蛇药适量外敷患处，以活血消肿。有报道用缝合针带６号尼龙线横贯囊肿，两端留尾线以利引流，外敷栀子膏（栀子2份大黄白矾雄黄各1份分别研粉，用时以凡士林调成50%油膏），纱布敷盖，再以弹力夹加压，２～３天换药一次至愈为止。⑵理疗：如紫外线照射、超短波，以及两片磁石异极相对，贴于患处两侧，包扎固定。⑶灸法：艾条温和灸患处至灼热感，每次15min，日１次。２．痰包较大者，可用下法：⑴抽液：在严格无菌操作下，行穿刺抽液，抽液后可注入硬化剂，再加压包扎，促使囊壁机化，可反复进行。亦可于抽液后注入15%高渗盐水（含50%葡萄糖）约0.5ml，或注入1%碘酊，不加压包扎，24h后若抽出液为血红色，即不再注药，否则可重复注射。⑵配合疗法：抽液后局部配合冷冻或磁疗。⑶切开引流：在严格无菌操作下，于痰包隆起部位切除全层囊壁并开一小窗，清除积液，保持引流通畅，轻压包扎，使囊壁塌陷、紧贴，直到愈合。四．断耳疮因耳郭损伤后，火毒侵袭所致。以耳郭红肿热痛，破溃溢脓、耳郭软骨坏死为主要表现的耳病。亦称耳发、耳发疽，常致耳郭畸形。本病相当于西医耳郭化脓性软骨膜炎。断耳疮之名出自隋．巢元方《诸病源候论》卷35：“断耳疮，生于耳边，久不瘥，耳乃取断此疮亦是风湿搏于血气所生，以其断耳，故以为名也。”“发耳”之名出自明代窦梦麟《疮疡经验全书》卷１：“发耳，其疮生于耳边，又名热毒发疽。五六日间，渐长如蜂窠，皮紫者亦热，诸处如火烧，痛不可忍。”明代王肯堂《证治准绳．疡医》亦称“耳发”，谓“耳发：或问耳轮生疽何如？曰：是名耳发疽，属手少阳三焦经风热所致，六七日渐肿如胡桃，或如蜂房之状，或赤或紫，热如火，痛彻心是也。”[病因病理]１．风热犯耳：耳部皮肤损伤后，风热邪毒乘虚侵袭，酿脓化腐。２．肝火犯耳：邪毒入侵，内应肝胆，致肝胆热盛，与邪毒搏结于耳郭，酿脓化腐。３．正虚邪恋：已患断耳疮，病程日久，气血两亏，邪毒未清，留恋于耳。西医认为本病多因耳郭外伤、手术、耳针治疗消毒不严招致感染，或邻近组织感染扩散所致。致病菌多为绿脓杆菌。[临床表现与诊断]１．多有耳外伤或烧伤、耳郭假性囊肿穿刺消毒不严、耳针治疗消毒不严及乳突根治术等继发感染病史。２．初起耳郭灼热肿痛，继而红肿加重，范围增大，疼痛剧烈，整个耳郭除耳垂外均可迅速波及。耳郭触痛明显，若已成脓则有波动感。３．急性期有体温上升，耳淋巴结肿痛，外周血白细胞计数升高；中期，耳郭肿处溃破，流脓不止；后期，溃口处形成瘘管，愈合后遗留耳郭畸形。[辨证论治]１．风热犯耳证主证：耳郭红肿灼热、触之硬，疼痛重。伴发热，口干，舌红，苔黄，脉数。治法：清热解毒，消肿止痛。方药：仙方活命饮[97]加柴胡、黄芩、紫花地丁、蒲公英；大便秘结者加大黄。２．肝火犯耳证主证：耳郭灼热，剧痛，肿胀如煮熟水饺，按之或有波动感，烦躁易怒，口苦咽干，口渴，大便结，小便黄，脉弦滑数。治法：清肝泻火，排脓解毒。方药：龙胆泻肝汤[79]加减。加减：加穿山甲、皂角刺、紫花地丁、蒲公英、花粉之类解毒排脓。大便秘结加大黄。３．正虚邪恋证主证：耳郭溃口处时流浊脓，微臭，局部暗红肿胀。伴体倦乏力，口微干渴少饮，舌质偏淡或偏红少津，脉细数无力。治法：托里排脓。方药：托里消毒散[118]加减。加减：舌红口干者，加天花粉、玄参、麦冬清热生津；大便秘结加火麻仁、首乌润肠通便。[西药治疗]大剂量使用对细菌敏感的抗生素以控制感染。[外治]1．外敷：脓未成，以醋调紫金锭[318]、如意金黄散[139]、冲和散[134]之类敷患处，每日1次。或用4～5%醋酸铝液或优苏溶液（漂白粉硼酸溶液）湿敷，以促进消炎。2．切开：脓肿已成，宜在全身麻醉下，沿耳轮舟状窝作半圆形切开，充分暴露脓腔，清除脓液，刮除坏死软骨。术中用敏感抗生素彻底冲洗脓腔，术毕疮面撒多粘菌素Ｂ等粉剂，对合皮肤创口，不予缝合，适当加压包扎以防血肿。如坏死软骨未除净，则术后仍可溢脓或红肿，则需再次手术。亦可在冲洗脓液、刮除坏死软骨后，置八二丹[13]或橡皮条引流，外敷冲和散[134]；脓净后以生肌散[94]收口。3．整形术：断耳疮遗留耳郭畸形者，可用整形术。[预防护理]１．耳针操作、耳郭或耳部手术时应严格消毒，并避免损伤软骨。２．对耳郭外伤应及时处理，彻底清创，预防感染。五．旋耳疮旋耳疮，是指疮疡旋绕耳周而发。因胎热或风热湿邪侵袭，或血燥生风所致。以耳郭及其周围皮肤弥漫红肿，瘙痒，水泡糜烂流水，灼热肿痛，或皮肤粗糙、皲裂、痒痛等为主要表现的耳病。因其病程长，常反复发作，似月之有亏盈，又称月蚀疮。有急慢性之分。其急性者，黄水淋漓，故也属浸淫疮、黄水疮范畴。本病相当于西医外耳湿疹。古代文献对本病论述颇多。隋．巢元方《诸病源候论》卷35最早论及本病，指出：“月食疮生于两耳及鼻面间，并下部诸孔窍侧，侵食乃至筋骨。月初则疮盛，月末则疮衰，以其随月生，因名之为月食疮也。”其病因病理探讨主要始于宋代，如赵佶《圣济总录》卷132说：“月蚀疮，小儿多有之。盖由嗜甘肥，荣卫不清，风湿毒热之气，蕴蓄脏腑。”明代申斗垣《外科启玄》称本病为月蚀疳，指出：“耳边有疳能蚀者，名曰月蚀疳。乃足阳明胃经、少阳胆经湿热。”清代吴谦《医宗金鉴．外科心法要诀》将本病定名为旋耳疮，指出：“旋耳疮，此证生于耳后缝间，延其耳折上下，如刀裂之状，色红，时津黄水。由胆、脾湿热所致。”另在明代陈实功《外科正宗》和清代祁坤《外科大成》也称本病为黄水疮、耳镟疮、鸦吻疮。如《外科正宗》说：“黄水疮，于头面、耳项忽生黄色，破流脂水，顷刻沿开，多生痒痛。”《外科大成》说：“耳镟者生耳后缝间，延及上下，如刀裂之状，随月之盈虚，故名月蚀疮。宜川粉散搽之。如初生如黍，次烂如鸦吻之状，名鸦吻疮，用鸦吻散吹之。”[病因病理]１．胎热熏耳：婴幼儿，胎中蕴热外发，或复因外感六淫之邪，引动胎热，循经上蒸，搏结于耳。２．风热湿邪犯耳：外感风热湿邪，气血壅滞，与邪毒互结于耳，致皮肤损害。３．肝胆湿热熏耳：素有肝胆湿热内蕴，复因外感风热湿邪，引动肝胆湿热，循经上蒸，搏结于耳。４．血燥耳窍失养：脾胃不足，气血亏虚，复感风湿之邪，久羁于耳。西医对本病分为两大类。有明确病因所致者，称湿疹样皮炎，分为传染性与非传染性二种。传染性者，多由急、慢性化脓性中耳炎之脓液浸渍所致，病因与过敏体质和化脓性感染均有关；非传染性者，也称接触性皮炎，主要由某种物体如眼镜脚架、耳塞、化妆品或药品等直接接触耳部皮肤所致。无明确病因者，称体质性湿疹，亦分为二类，一是异位性皮炎（或异位性湿疹），见于婴幼儿者，则俗称奶癣，属遗传性过敏性疾病，患者具有Ⅰ型变态反应的体质；二是脂溢性皮炎，真正的病因不明，可能与在脂溢的基础上继发感染等因素有关。[临床表现与诊断]一．传染性湿疹样皮炎１．有外耳道流脓病史。２．急性者，病程2～3周，可反复发作。症见外耳道口及周围皮肤潮红肿胀，界限不清，灼热痒痛，出现多数粟粒样丘疹，并形成小水疱或脓疱。水疱破裂后形成有浆液或脓液渗出的糜烂面，根据渗出物的不同，干后结黄痂或脓痂、血痂，然后脱落而愈。若继发感染，可致轻度发热等全身症状，皮损部红肿及疼痛加重，耳后淋巴结肿痛。３．慢性者，病程较长，皮损与症状时轻时重。症见外耳道口周围或耳后沟皮肤粗糙，红斑、浸润，结痂、鳞屑，或裂隙、糜烂，并有瘙痒、不适感。二．非传染性湿疹样皮炎１．有耳部接触某种物体（如眼镜架脚、塑料助听器、耳环等）或药品、化妆品病史。２．急性者，接触部位之皮肤水肿性红斑，边缘鲜明，患处灼热瘙痒，重者微痛。或出现丘疹或疱疹。常因搔抓致皮疹破裂，形成渗液性糜烂面、结痂，可有耳周淋巴结肿痛。３．慢性者，病程较长，患处瘙痒，皮肤增厚，呈苔藓样变。三．异位性皮炎（奶癣）１．多见于婴幼儿，亦可见于成人。２．多有家族过敏病史，或有接触某种物质等诱因或有其他过敏性疾病等病史。３．湿性者，多见于1～6月龄肥胖婴幼儿。患处皮肤潮红，境界不清，起丘疹或小水疱，密集成片，皮损常先自两颊开始，渐延至耳部或额部与头皮等部位，局部瘙痒难忍，抓破后则溢淡黄色脂水，干后结薄黄痂。４．干性者，多见于1岁以上较瘦的小儿。患处皮肤潮红，起丘疹，分散或密集成片，瘙痒难忍，搔后起白屑而无渗液。５．症状时轻时重，反复发作，可在腹泻或发热时症状突然消失。６．特异性过敏原皮试阳性，特异性IgE升高，外周血嗜酸性白细胞增多。四．脂溢性皮炎１．多发于头皮等皮脂腺分布较多的部位，并向面颊及外耳、耳郭、耳后沟等处蔓延。２．患处瘙痒难忍，检查见黄红色斑片，常呈对称性分布，边缘稍隆起，境界明显，表面有油脂性鳞屑或痂皮，耳后沟、耳垂下常呈糜烂、皲裂、渗液，有时有臭味。３．多因搔抓而伴患处继发性感染并耳后淋巴结肿痛。[辨证论治]１．胎热熏耳证主证：婴幼儿患者，面颊部及耳部瘙痒难忍，夜间尤甚，局部灼热潮红，丘疹、水疱，或糜烂渗液、结痂。多伴拒乳哭闹，烦躁，睡眠不安，小便黄，指纹青紫。治法：解毒燥湿，祛风止痒。方药：桑菊饮[263]加徐长卿、银花、苦参、黄柏、薏苡仁。加减：大便秘结加大黄，渗液多加车前子清热利湿，干燥起屑而痒者，加沙参、麦冬滋养阴液。２．风热湿邪犯耳证主证：耳部肌肤灼热痒痛，潮红肿胀，局部小水疱，或糜烂溢黄水。口微干，小便黄，舌质偏红，苔薄腻，脉浮数。治法：疏风清热，除湿止痒。方药：除湿汤[220]。备选方：痒甚而风重者，用消风散[249]；湿盛而糜烂、流黄水多者，萆解渗湿汤[273]。３．肝胆湿热熏耳证主证：耳部皮肤灼热、瘙痒，潮红肿胀疼痛，糜烂渗液流黄水，口苦咽干，烦躁易怒，舌质红胖，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清利肝胆，解毒祛风。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：加白蒺藜、防风、黄柏、苦参祛风燥湿止痒；大便秘结加大黄，局部红肿加银花、连翘助清热解毒。备选方：柴胡清肝汤[234]。４．血燥耳窍失养证主证：病程长，患处瘙痒，皮肤粗糙、皲裂，表面或有鳞屑，症状时轻时重。面色萎黄无华，倦怠乏力，舌淡苔薄，脉细弱。治法：养血滋阴，祛风止痒。方药：四物消风汤[88]加减。加减：酌加黄芪、党参、黄精益气养血；局部灼热结血痂者加黄芩、丹皮清热凉血；局部皮肤粗糙增厚者加丹参、路路通、姜黄活血生新。备选方：四物消风饮[89]、地黄饮[116]。[西药治疗]1。抗感染：有感染者，宜使用抗生素或磺胺药抗感染。2。抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏之类，口服；并可静脉注射5%溴化钙或10%葡萄糖酸钙。3。大剂量维生素C，口服，4。强的松口服。[外治]凡急性旋耳疮应特别注意保持局部清洁，用清热解毒，除湿止痒的药物外治；慢性旋耳疮，则宜保持局部润泽与清洁。1．局部黄水淋漓、糜烂、溃疡者，可用:①用硼酸溶液或５％醋酸铝溶液湿敷；②防风15g苦参银花各30g煎水，加枯矾适量，清洗患处；③七叶一枝花15g黄连五倍子大黄苦参各10g煎水300ml（去渣），加入溶于适量酒精的冰片3g，搅匀，过滤，放凉后清洗患处。清洗患处后再用青黛散[165]、柏石散[198]，或川贝母粉、黄连粉之类，任选一种干掺患处。2．局部渗液少或无渗液者，可用１～２％龙胆紫、类固醇皮质激素类软膏、氧化锌油剂或糊剂涂患处。3．结干痂或脓痂者，可用①双氧水清洗患处，再涂药膏；②野菊花、蒲公英各60g煎水，清洗患处并湿敷0.5h左右，然后用柏石散[198]、黄连粉之类麻油调涂疮面，或黄连膏涂疮面。4．干燥、皲裂、脱屑者，用碧玉散[337]或穿粉散[211]，以麻油调涂患处，或紫连膏[317]外涂，以滋润肌肤。5．局部皮肤增厚或皲裂者，可用10～15%硝酸银液涂擦患处。6．缓解期，用70%酒精清洁外耳道，保持其干燥。[针灸治疗]体针法：风热湿邪犯耳证取合谷、风池、曲池、阴陵泉、血海，泻法；肝胆湿热熏耳证取太冲、风市、阳陵泉、翳风，泻法；血燥耳窍失养证取足三里、血海、太溪、翳风。补法，每天１次。[预防护理]１．注意发现致病因素，并予以消除或避免。２．保持局部清洁，勿搔抓患处，忌用热水或肥皂水清洗，勿用刺激性药物涂患处。以免加重损伤或感染邪毒。３．忌食辛辣炙煿和鱼、虾等发物。４．注意耳部卫生，经常观察和清洗小儿耳后折缝，勿使汗水、泪水浸渍。５．积极治疗能引起本病的原发病，如脓耳、头面部黄水疮等。６．注意查明引起本病的各种刺激因素，力求避免之，如受热、寒冷、日光、丝织品、毛织品、动物羽毛、外用或内服药物、玩具、肥皂、眼镜架脚、塑料助听器、耳塞、耳环、衣服的高领，以及特别是油漆、染料、化妆品等。对小儿尤宜注意。六．耳部疱疮因外感邪毒，肝胆风热或湿热熏蒸所致。以耳周疱疹与耳痛为主要表现的耳病。多发于春秋季节，成人多见。西医耳部单纯疱疹及带状疱疹属本病范畴。耳部单纯疱疹多伴发于肺炎、流感等急性热病中，故俗称“热疮”；带状疱疹又称膝状神经节炎，中医亦称“抱头火丹”。[病因病理]１．肝胆风热犯耳：外感风热邪毒侵袭，内应肝胆，随脉入耳，与气血搏结，致生本病。２．肝胆湿热熏耳：素有肝胆郁热，复因外感风热邪毒入深，引动肝胆湿热，循经上蒸，搏结于耳。若湿热痹阻，可致窍络不通，或肌肉经筋失养，出现耳聋、口眼斜等症。西医认为，本病属病毒引起。引起本病的病毒平时存在于人体，而在某些诱因的作用下或机体抵抗力下降时发病。其中单纯疱疹病毒侵犯的部位以唇部多见，其次为鼻侧、颊部和耳部。耳带状疱疹病毒为嗜神经性病毒，主要侵犯膝状神经节、半月神经节、第Ⅱ、Ⅲ颈神经节。在临床上以沿膝状神经节的神经分布区域出现特殊疱疹或伴面瘫、内耳症状为多见。[临床表现与诊断]一．耳单纯疱疹１．其病候有自限性，可不医而愈，但可反复发作。２．初起时外耳皮肤先有轻度痒痛或牵紧感，数小时后开始出现散在性红斑，然后发生水疱。皮损多位于耳郭、耳周及外耳道口。３．红斑处水疱为数个至数十个，如针头或火柴头大小，多集结成一束或几束，水疱可相互融合。疱浆初起透明，后变为稀薄脓液，然后干枯，如无继发感染则在１～２周后自行脱落而愈，不留痕迹。４．急性期可有耳前、后淋巴结肿痛。二．耳带状疱疹１．潜伏期：多有３～４日潜伏期，全身不适、体温微升、头痛，并见耳部不适、灼热或僵硬感。２．初期：阵发性神经性耳痛并逐渐加剧，出疹前呈尖锐剧痛，甚则牵引头面、鼻、眼等部位。随着剧痛，在耳郭、外耳道，甚则鼓膜出现红肿。３．疱疹型（亦称Ⅰ型）：①出疹期：３～７日内红肿处出现小丘疹，渐转为成簇的疱疹。疱疹壁厚而坚固，疱浆初起透明，后转为混浊。随着局部肿胀的消退，疱疹干涸，或破裂流出血清样液而形成小溃疡并结痂。疱疹于７～１０日后脱痂，留下淡红色素，后逐渐消退转正常。②出疹期有耳周淋巴结肿痛。外周血淋巴细胞数升高，脑脊液压力增高，蛋白阳性。③疱疹脱痂后，耳部神经或灼热感、痒感可持续一段时间。４．炎症累及第Ⅶ颅神经（亦称Ⅱ型，即疱疹型合并面瘫），多在疱疹出现后的第２～３日或延至７～９日出现面瘫。约占耳带状疱疹患者半数。５．炎症累及第Ⅷ颅神经（即Ⅱ型合并听力障碍），常在面瘫同时或随后发生，多呈轻度的高频听力损失，可为永久性，耳鸣或有或无；或伴不同程度的平衡失调与恶心呕吐，眼震向健侧，但在急性期，症状多较严重。６．炎症若累及第Ⅸ颅神经时，可出现咽部、腭部疱疹及严重的耳痛与咽痛；累及第Ⅹ颅神经时，可发生呕吐及心动徐缓等症。[辨证论治]１．肝胆风热犯耳证主证：耳部灼痒、微痛，或有红斑、疱疹。伴周身不适，微发热，烦躁口苦，咽干，苔薄黄，脉浮弦数。治法：疏风散邪，利胆清热。方药：柴胡栀子散[233]加防风、菊花。备选方：荆防败毒散[193]。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳部剧痛，红斑、丘疹或水疱，烦躁易怒，口苦咽干，胁胀不适，舌红，苔黄，脉弦数或弦滑数。治法：清肝解毒，通络止痛。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：酌加板兰根、大青叶、贯众增强抗病毒作用。耳部神经痛剧，加白芍、白蒺藜、乳香、没药之类柔肝祛风，行气通络止痛；大便秘结加大黄泻热通便；口眼斜者，合牵正散[201]或三蚣散[19]之类祛风通络；眩晕呕吐者，酌加天麻、钩藤、石决明之类潜阳熄风定晕。[西药治疗]主要用于带状疱疹。1．阿洛昔韦,每次200mg,每天4次，口服。2．合并颅神经病变者，配合维生素B族、血管扩张剂、烟酸、ATP、碘化钾等，有助于预防或促进神经功能恢复。3．垂体后叶素5～10u，维生素养B12100ug，分别肌注，每日或间日1次。4．对症治疗：耳痛者，可用镇痛剂，如消炎痛；耳鸣、眩晕可予镇静剂。[外治]1．水疱未破，可用三棱针刺破，可缓解疼痛。2．保持局部清洁，预防感染：用三黄洗剂[21]外洗，再吹青黛散[165]。或用10%醋酸铝液湿敷、5%硫黄炉甘石洗剂、3～5%龙胆紫外洗或涂，再撒硼酸粉，纱布敷盖。3．软膏剂：如无环鸟苷、氢化可的松、皮炎灵、5%白降汞软膏之类。[针灸治疗]体针法：取翳风、曲池、合谷、阳陵泉、太冲、血海，每次2～3穴，面瘫加刺颊车、下关，每日1次，留针30min。有助于止痛、促进痊愈和面神经功能恢复。[预防护理]保持局部清洁，勿搔抓患处。七．耳脓疱疮因湿热侵袭，熏蒸于耳所致。以耳郭皮肤出现散在或成簇小疱疹，疱液由透明渐转混浊成脓，局部疼痛等为主要表现的耳病。多见于2～6岁儿童，夏秋季节多发，有传染性。本病相当于西医脓疱病。在古代文献中，本病属天疱疮，以及疱疮、脓疱、春脓疱、秋脓疱等病症范围。[病因病理]１．暑湿熏耳：夏秋气候炎热之令，汗水浸渍皮肤，致暑湿热毒熏蒸，毒聚于耳部肌肤，致生本病。２．肝胆湿热熏耳：素有肝胆郁热内蕴，复感湿热火毒，引动肝胆湿热循经上蒸，内外热毒搏结于耳。西医认为本病多因小儿抵抗力不足时，皮肤受到感染所致，致病菌多为化脓性葡萄球菌。可并发急性肾炎，特别是在新生儿，易并发肺炎、脓毒败血症，甚则有生命危险。[临床表现与诊断]１．起病突然，耳郭皮肤出现散在或成簇的小疱疹，患处微痛。疱疹如粟粒或火柴头、绿豆大，或融合成片，顶部凹陷如脐，疱壁厚而光亮，四周鲜红，疱液透明，渐变混浊而为脓疱。约十多天后，脓疱萎陷干燥结黄痂，痂脱愈后留下色素沉着或表浅疤痕。２．皮损见于耳部，可向颜面、胸、四肢等暴露部位或全身发展，亦或由其他部位发展及耳。３．一般无全身症状，或有轻度发热、头痛等症；严重者寒战高热，甚则引起并发症。４．多有耳后淋巴结肿痛，外周血白细胞数升高，中性白细胞数增多。[辨证论治]１．暑毒熏耳证主证：夏秋之季，耳郭皮肤脓疱疮，局部灼热微痛。全身并见发热，口微干渴，小便黄，大便或结。舌质偏红，苔黄少津，脉细数。治法：清暑利湿，解毒消疮。方药：清暑汤[307]合六一散[57]加青蒿、佩兰。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳郭皮肤脓疱疮，疮周潮红，疮面或糜烂、渗出、结脓痂，局部灼热疼痛。烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。治法：清利肝胆湿热。方药：龙胆泻肝汤[77]，酌加六一散[57]。[西药治疗]抗菌消炎。[外治]１．有脓疱时，用消毒针挑破脓疮，以干净棉球吸净脓液。２．有渗出液或痂皮者，以解毒敛疮类中药如黄柏煎汤，或三黄洗剂[21]清洗患处，或用1:5000呋喃西林溶液清洗亦可。３．清洁疮面后，用青黛散[165]干扑患处，或涂龙胆紫。[预防护理]１．经常洗澡，或洗澡后干扑痱子粉，保持皮肤清洁干燥。２．患处禁用水洗，以免加重感染。３．在集体埸所如幼儿园等，发现本病后应予隔离治疗，并进行适当消毒处理，以免传染。第三节先天性耳前瘘管本病是一种先天性疾病。以耳前出现瘘管，时有渗液，甚则引发红肿疼痛等为主要表现。发病率约1.2%左右。女性居多，常为单侧，以右侧为多，一般不伴其他畸形。[病因病理]多因胚胎头三个月，发育异常，形成瘘管。出生之后，因感染邪毒或湿热内蕴，则致局部红肿疼痛、溢脓，反复不愈。西医认为，胚胎头三个月为耳部发育阶段，因第一、二腮弓外胚层小结节融合不良，或第一腮沟封闭不全以致出生后遗留耳前瘘管。瘘管属盲管，或有分支。因第一腮沟封闭不全所致者，瘘管盲端可深达腭扁桃体、外耳道或耳后沟乳突皮肤下。管壁内衬复层鳞状上皮细胞并有毛囊、汗腺、皮脂腺等附件，可产生分泌物自管口溢出或招致感染。[临床表现与诊断]１．与生俱来，多在一侧耳轮脚前有一灰色小陷口，平时并无不适，但瘘口内常有灰白色鳞屑状或乳酪状分泌物溢出或挤出。２．因感染者，可形成耳前局部脓肿，出现红肿热痛、瘘口溢脓。３．用钝头探针可探查瘘管走向及深度。[鉴别诊断]因瘘管较深而并发感染者，宜注意与外耳道疖、耳后脓肿、扁桃体周围脓肿相鉴别，鉴别要点是有无耳前瘘管口。[治疗]本病以外治清除病灶为主，并发急性感染时，可按疮痈内外并治，待好转后再施以外治。１．脱管疗法：先用探针探明瘘管深度和方向，然后插入脱管锭[275]2～3条至有阻力为止，剪掉外露部分，外敷纱布。二日后换药1次，一般3～4次后管壁即可完全脱落，再用生肌散[94]撒入疮口，敷凡士林纱布，每日换药1次至愈。若有多余肉芽时可用硝酸银烧灼。２．手术：瘘管感染时，先切开排脓，待急性炎症控制后，再行手术切除。术前先用美蓝注入瘘管使管壁着色，然后在局麻下将瘘管及疤痕切除干净。第四节耳道病症一．耳疖耳疖是因邪热搏结于耳窍所致，以耳道外段局限性红肿疼痛，隆起如椒目为主要表现的耳病。亦名耳疔。多发于夏季或气候湿热的地域。本病相当于西医外耳道疖肿。耳疖之名出自四版教材《中医耳鼻喉科学》。古代文献对本病有较多论述。《素问．厥论》指出：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热。”可能与本病有关。明代窦梦麟《疮疡经验全书》称之为耳门痈：“耳门痈受在肝经，毒气传注，血不周流，此是恶毒证也。”陈实功《外科正宗》称为黑疔：“黑疔生于耳窍之内，黑硬腐烂，破流血水，疼及腮颧。”清代许克昌《外科证治全书》则称为耳疔：“耳疔（亦名黑疔）生耳窍暗藏之处，色黑，形如椒目，疼如锥刺，引及腮脑，破流血水。”[病因病理]１．风热犯耳：因耳道不洁，风热邪毒侵袭，内应肝胆之经，外结耳道肌肤，气血壅滞，致生疖肿。２．肝火犯耳：素有肝胆郁热，复因外感邪毒袭耳，初起失治，致肝胆火热上攻，与邪毒搏结于耳道肌肤。西医认为，本病是外耳道外段之毛囊、皮脂腺、耵聍腺的化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。其病之发生与外耳道皮肤受损、耳道有脓、污水入耳等诱因或全身营养不良、患慢性肾炎或糖尿病等有关。[临床表现与诊断]１．多发于气候湿热的季节或地区。２．外耳道疼痛，日渐加重，甚则剧烈难忍，痛引头脑，在张口、咀嚼、按压或牵拉耳屏、耳郭时耳痛加剧。３．病损位于外耳道外段皮肤，呈局限性红肿突起，致外耳道狭窄。若3～6天成脓后，突起处顶端有黄白脓点。溃脓后，疮顶往往有脓栓不出。疖肿位于外耳道前壁者，可见耳屏及其前方轻度水肿或红肿；位于后壁者，水肿可延及耳后，致耳后沟消失、耳郭耸立。３．耳前或耳后淋巴结肿痛。４．病重者可有体温升高和全身不适等症。[鉴别诊断]急性乳突炎：耳痛重而自觉在深部疼痛，听力显著减退，按压或牵拉耳屏或耳郭时耳痛不加重，鼓膜充血显著或有小穿孔、“灯塔征”，外耳道外段正常，内段后上壁下塌以致鼓膜后上部分难以窥及，乳突压痛明显。必要时行乳突照片。[辨证论治]１．风热犯耳证主证：病初起，耳痛尚轻，张口、咀嚼、按压或牵拉耳郭、耳屏时耳痛加重，外耳道外段局限性红肿，微突起而无脓点，舌质偏红，苔薄，脉弦浮数。治法：祛风散热，消肿止痛。方药：柴胡清肝汤[234]加减。备选方：翘荷汤[331]合五味消毒饮[43]。２．肝火犯耳证主证：耳痛剧，如钻似刺，痛引头脑，外耳道外段红肿高突如椒目，耳前后臖核肿痛。伴发热，烦躁易怒，口渴，大便干结，小便黄，舌质红，苔黄厚或腻，脉弦滑数。治法：清利肝胆，解毒消肿。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：发热，局部肿痛重者，酌加银花、连翘、蒲公英助清热解毒；痛甚加乳香、没药行气活血止痛；脓成酌加穿山甲、皂角刺活血排脓；便秘加大黄泻下通便。备选方：栀子清肝汤[196]。[西药治疗]必要时给予磺胺药或氨苄青霉素。[外治]１．外敷：醋调紫金锭[318]或如意金黄散[139]外敷疖肿处，耳前后肿痛者亦可以此外敷；或涂金黄膏[176]、鱼石脂软膏于疖肿处，每日１次。初起时，亦可涂碘酊、2～5%白降汞软膏于疖肿处，每日２次。2．放脓：疖肿化脓未溃者，在局部消毒后，用三棱针或小刀刺破，放出脓血，涂黄连软膏。[其他治疗]1．放血法：刺患侧耳垂放血10滴，或刺少商、商阳出血。每日１次。或于初起时，以针刺红肿患处，出血为度，日1～2次。2．体针法：风热犯耳证取听会、耳门、翳风（均患侧）、外关、合谷（均双侧），泻法；肝火犯耳证取听会、率谷、翳风（患侧）、阳陵泉、行间（双侧），泻法，每日１次。3．理疗：紫外线、红外线照射和透热疗法，对耳疖初起者有效。[预防护理]１．耳疖未成脓时忌切开，以免感染扩散，甚则引起软骨膜炎。２．忌辛辣炙煿、烟酒、厚味。３．保持耳道清洁，勿自行挖耳。４．对反复发作者，宜改善全身营养、控制全身性慢性疾病。二．耳疮耳疮是因外感风热之邪，引动肝胆郁热，热毒熏蒸耳窍，或血燥生风所致，以耳道皮肤弥漫性红肿、糜烂，或粗糙、增厚为主要表现的耳病。有急慢性之分，多见于夏季和气候湿热地域。本病相当于西医弥漫性外耳道炎。耳疮之名出自明．薛己《外科枢要》卷２：“耳疮属手少阳三焦经，或足厥阴肝经血虚风热，或肝经燥火风热，或肾经虚火等因。若发热焮痛，属少阳厥阴风热，用柴胡栀子散。若耳内痒痛，属前二经血虚，用当归川芎散。若寒热作痛，属肝经风热，用小柴胡汤加山栀、川芎。若内热口干，属肾经虚火，用加味地黄丸，如不应，用加减八味丸。余当随症治之。”在此之前，隋代巢氏《诸病源候论》卷29称为“耳生疮”，并论述其病因病机谓：“足少阴为肾之经，其气通于耳，其经虚，风热乘之，随脉入耳，与血气相搏，故耳生疮。”宋代严用和《严氏济生方．耳门》认为其病机与心气上逆有关：“心气不平，上逆于耳，亦致耳痛、耳痒、耳内生疮。”[病因病理]１．风热犯耳：因耳道不洁，邪毒侵袭，内应肝胆之经，外结耳道肌肤，气血壅滞，致生疮肿。２．肝胆湿热熏耳：素有肝胆郁热，复因外感邪毒袭耳，内外湿热之邪循经上蒸，或风热之邪不解，化热传里，兼夹湿邪蒸灼耳道，气血壅滞所致。３．血燥耳窍失养：急性耳疮治疗不彻底，反复发作，湿热之邪内耗阴血，外郁肌肤，血燥生风为患。西医认为本病是外耳道皮肤和皮下组织的炎症，多由细菌感染所致，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。其发病诱因可能与水湿浸耳、耳道皮脂减少、外伤、耵聍缺乏、变态反应、药物刺激及全身性慢性疾病等有关。[临床表现与诊断]㈠急性弥漫性外耳道炎１．病史：发病前多有脓耳、游泳、沐浴污水入耳病史。２．症状：耳内疼痛或轻或重，讲话、咀嚼、张口或牵拉耳郭、按压耳屏时耳痛加重；或伴耳内作痒。３．检查：外耳道皮肤弥漫性红肿糜烂，有少许粘脓性分泌物，病变可延及外耳道口，外耳道因肿胀而变狭窄；亦可延及鼓膜而见鼓膜充血。可伴耳前后皮肤红肿或淋巴结肿痛。㈡慢性弥漫性外耳道炎１．病史：病程较长，在３个月以上，症状时轻时重。２．症状：耳内发痒不适，常有少许分泌物溢出。３．检查：外耳道狭窄，外耳道皮肤粗糙、增厚，轻度糜烂、结痂；病变可波及外耳道口；若波及耳膜可伴耳鸣、听力减退、光锥消失，耳膜标志不清，混浊增厚。[辨证论治]１．风热犯耳证主证：新病外耳道皮肤潮红肿胀，疼痛。舌质偏红，苔薄黄，脉浮弦数。治法：祛风散热，消肿止痛。方药：柴胡清肝汤[234]加减。备选方：翘荷汤加减[331]。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳痛重，甚则牵引头脑，外耳道皮肤弥漫性红肿糜烂，甚则延及耳道口红肿，耳周臖核肿痛。伴口渴，口苦、咽干，急躁易怒，舌质红胖，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清利肝胆，燥湿解毒。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：耳痛重者，加乳香、没药、皂角刺以活血消肿止痛；红肿甚者，加银花、蒲公英之类清热解毒；大便秘结加大黄泻火通便。备选方：肝火盛者，栀子清肝汤[196]加减。３．血燥耳窍失养证主证：病程较长，耳内痒痛，或有耳鸣、听力减退，外耳道皮肤粗糙、增厚，轻度糜烂、结痂，外耳道狭窄。伴口咽干燥，虚烦少寐，舌质红干，少苔，脉细数。治法：滋肝养血，祛风止痒。方药：清肝汤[290]加减。加减：加地肤子、白鲜皮、白蒺藜祛风止痒；便秘加何首乌、火麻仁之类润肠通便。[西药治疗]1、酌情口服抗生素或磺胺药。2、耳痛重者给予镇静、止痛剂。[外治]1、清洁外耳道：用双氧水或淡白醋清洁或擦净耳道分泌物和脱屑，再滴抗生素滴耳液（如复方新霉素、泰利必妥、多粘菌素等），或施以其他局部治疗。2、吹耳：耳道潮湿者，用氯冰散[333]或青黛散[165]吹耳，每日1～2次。3、药膏外敷：耳道肌肤粗糙者，用黄连膏[271]外涂患处，每日１次。[针灸治疗]1．放血法：急性耳疮，刺同侧耳垂出血10滴，每日1次；或刺少商、商阳出血，每日１次。2．体针法：风热犯耳证取听会、耳门、翳风、外关、合谷，泻法；肝胆湿热熏耳证取听会、率谷、翳风（患侧）、阳陵泉、行间（双侧），泻法；血燥耳窍失养证取足三里、血海、太溪、翳风，补法，每日１次。3．耳针法：神门、屏间、肝、心、肺，针刺，每日１次。或用王不留行贴压，３天１次。[预防护理]１．注意保持耳道清洁、干燥。２．勿用脏物挖耳，勿自行挖耳。３．反复发作或慢性者，宜注意增强体质，改善营养。三．耳窍霉痒症耳窍霉痒症是因肾虚风毒侵耳或肝胆湿热熏耳所致，以耳内奇痒，耳道有霉菌为主要表现的耳病。多发于春夏之间，天气潮湿、炎热之时或久居湿地之人。本病相当于西医霉菌性外耳道炎，亦称外耳道真菌病或外耳道霉菌病。古代中医文献对耳痒之症有所论述。如元代危亦林《世医得效方》卷10说：“有人耳痒，一日一作，可畏，直挑剔出血稍愈。此乃肾脏虚，致浮毒上攻，未易以常法治也，宜服透冰丹，勿饮酒啖湿面疏菜鸡猪之属，能尽一月为佳，不戒无效。”明代薛己《外科枢要》卷２载一病案，患者因房劳，耳痒出水，喜阴凉，认为属肾经虚热，用加味八味丸治疗而愈。而周慎之《慎斋遗书》则认为：“耳痒，胸膈饱闷，火郁于少阳胆也。用柴胡、半夏、黄芪、白芍各一钱，人参、甘草、紫苏、陈皮各五分，姜枣煎服，以散火固表。”[病因病理]１．肾虚风毒侵耳：肾阴亏虚，精血不足，虚火上炎，风毒乘虚侵袭耳窍为病。２．肝胆湿热熏耳：素有肝胆湿热内蕴，复因脓耳之湿热邪毒久羁，或气候潮湿炎热之令，风挟湿热邪毒侵袭，引动肝胆湿热熏蒸于耳。[临床表现与诊断]１．自觉耳内奇痒，或溢少许分泌物，有时可兼有耳胀闷堵塞感，或头昏耳鸣，听力障碍，甚则耳痛眩晕。２．外耳道有霉苔，色灰白或黄黑，其下之皮肤或充血、轻度糜烂，或有渗液，或外耳道有霉苔呈干性筒状结痂。可伴有慢性脓耳。３．取霉苔或痂皮置玻片上，滴1点兰黑墨水或20%氢氧化钾，盖上盖玻片，在显微镜下可见到菌丝及孢子。必要时活检确诊。[辨证论治]１．肾虚风毒侵耳证主证：耳窍奇痒，夜间尤甚。耳道有灰白黄黑霉菌，或见耳鸣耳聋，头昏目眩，腰膝酸软，咽干舌燥，午后加重。舌红少苔，脉细数。治法：滋补肾阴，祛风止痒。方药：六味地黄丸[59]加白蒺藜。加减：血虚者加当归、白芍、何首乌、桑椹子、黄精之类养血益肾；痒甚者加蝉蜕、防风祛风止痒；挟湿或耳道有渗溢者，加黄柏、苦参、白芷以祛风燥湿止痒。备选方：四物消风饮[89]加减。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳内瘙痒，闷胀堵塞感，甚则疼痛，听力障碍，流稀黄脓液。耳道内有黄褐色污秽痂皮，或有丝状发霉样物，甚则堵塞耳道，清除后多见有耳道糜烂。伴急躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清利肝胆，祛风止痒。方药：龙胆泻肝汤[77]，酌加地肤子、白鲜皮、黄柏、苦参清热燥湿，视止痒。[西药治疗]必要时，全身应用抗霉菌药物，如克霉唑或酮康唑。[外治]1、清理清洁外耳道霉苔、痂皮，再配合其他外治法。2、滴耳：①耳内滴用重连酊[203]或收痒丹[140]，日１～３次。②用3%水杨酸酒精、二性霉素B、制霉菌素之类。③用蜀椒12g，泡入香油30ml中，10天后取油滴耳。3、吹耳：用氯冰散[333]吹耳，日１次。4、用麝香加入六神丸[60]中，研粉吹耳，或掺入棉球中塞耳。[预防护理]保持外耳道清洁干燥，勿使污水入耳。四．外耳道胆脂瘤外耳道胆脂瘤是因是外耳道骨性段表皮角化脱落，逐渐积聚，日久成团，阻塞耳道所致，以耳内闭塞感，耳鸣、听力减退，外耳道内段有皮片状臭秽物等为主要表现的慢性耳病。临床较少见，好发于成年人，单侧为多。西医亦称为外耳道阻塞性角化症。[病因病理]１．湿热熏耳：素有肝胆、脾胃湿热内郁，复因耵聍、异物或霉菌阻滞于耳道，湿浊不化，以致耳道皮肤表皮角化脱落，形成胆脂瘤堆积耳道。２．阳虚寒凝耳窍：素有肾亏骨弱，复因胆脂瘤寒湿浊邪长期滞留耳道，压蚀骨质，致骨壁破坏，形成空洞，病情加重。西医对其病因未明。一般认为外耳道皮肤充血或炎症，致生发层的基底细胞生长旺盛，角化上皮细胞脱落加速，以及某些原因使其排出受阻，因而堆积过多，日久形成胆脂瘤，压迫骨质使之吸收，产生破坏；或并发外耳道感染、形成瘘管等。[临床表现与诊断]１．病程较长，常有耳闭塞感，耳鸣，听力减退。如伴外耳道感染则有耳痛甚则牵引头脑，耳道可流少许脓液而恶臭。２．外耳道骨性段有白色胆脂瘤样物堵塞，可呈层状如洋葱皮重叠，取出后则有骨质暴露，鼓膜多充血、增厚；并发感染者，常有外耳道红肿、肉芽。３．X线照片可见骨性外耳道扩大。[辨证论治]１．湿热熏耳证主证：耳道阻塞感，听力减退，伴耳内疼痛，脓汁秽浊，耳道红肿，触痛明显，肉芽增生，胆脂瘤积聚。并见口苦咽干，纳呆，小便黄，大便或不调，舌红，苔黄腻，脉滑或弦滑。治法：清热利湿化浊。方药：清脾除湿饮[308]加减。加减：无大便秘结去玄明粉，苔腻去麦冬、生地黄。２．阳虚寒凝耳窍证主证：病程长，耳道内脓汁不多，污秽奇臭，耳聋耳鸣，外耳道骨性段扩大。腰膝酸软，形寒肢凉，舌淡，脉沉。治法：温阳补肾，化浊祛腐。方药：阳和汤[137]加减。加减：耳内分泌物臭者，加黄柏、夏枯草、玄参清热燥湿，除痰散结；若在治疗过程中出现舌红，脉细数者，配合知柏地黄丸[179]。[外治]１．彻底清除耳道胆脂瘤，方法同耵耳。２．用重连酊[203]浸耳，每天１～２次，每次0.5h，以消除炎症。３．刮除肉芽组织，或吹枯轻散[199]。五．肉芽性耳疮因湿热熏蒸，或阳虚痰凝，痰湿浊邪结聚于耳所致，以外耳道深部肉芽形成而鼓膜完整为主要表现特点的慢性耳病。青少年居多。本病相当于西医慢性肉芽性外耳道炎。[病因病理]１．湿热熏耳：脏腑失调，湿热内郁，熏蒸于耳，结滞不散。２．阳虚痰浊聚耳：阳气不足，祛邪不力，湿浊久郁于耳，蚀损耳窍。西医认为本病确切病因未明，可能与外耳道长期炎症刺激如外耳道炎、挖耳、耵聍栓塞等有关，以及外耳道深部温度与湿度增高，局部抵抗力下降，表皮脱落、感染引起肉芽组织增生及表浅溃疡。[临床表现与诊断]１．发病缓，进展慢，病程较长。２．耳内时流少量脓液，伴轻微听力障碍，或有耳痒，无耳痛。３．检查见鼓膜轻度局限性或弥漫性充血、肿胀，无穿孔。鼓膜表面或外耳道深部可见米粒样肉芽组织或浅表溃疡，周围有少许脓性分泌物，肉芽组织可随鼓膜活动。４．乳突X线照片无异常发现。[鉴别诊断]注意与慢性脓耳和大疱性鼓膜炎相鉴别。[辨证论治]１．湿热熏耳证主证：耳内时痒，外耳道内长期流少许脓液，无明显臭味。鼓膜或耳道深部皮肤暗红肿胀或增厚，有肉芽。舌质暗红或红胖，苔黄腻，脉弦或数。治法：清利湿热化浊。方药：四妙丸[86]合二陈汤[5]加枳实。备选方：清脾除湿饮[308]加减。２．阳虚痰浊聚耳证主证：耳内作痒，听力轻度减退，耳道内长期流少许脓液，有少许臭味。检查见耳道深部皮肤或鼓膜暗红肿胀或增厚，有肉芽。伴倦怠、形寒，舌淡，脉沉细。治法：扶正祛邪，散寒解凝。方药：阳和汤[137]加减。[外治]１．先清洁外耳道，再用枯轻散[199]吹耳，每日１～２次。２．用收敛药滴耳或沾湿纱条塞耳，如３％硼酸酒精、５％醋酸铝、１％鱼石脂甘油之类；或用0.5%福尔马林浸耳15min，每日１次。３．烧灼法：肉芽小，用10～20%三氯醋酸或30%硝酸银烧灼后，继以生理盐水擦洗局部。４．刮除法：肉芽大，先局部表麻，再以刮匙刮除或耳钳咬除，后用烧灼法清除干净。六．耵耳耵耳是因风热外犯，耵聍阻塞耳道所致，以耳道闭塞感及听力减退，外耳道有耵聍堵塞等为主要表现的耳病。本病相当于西医耵聍栓塞。《灵枢．厥病》：“若有干耵聍，耳无闻也”，是关于耵耳的最早记载。宋．杨士瀛将其命名为耵耳。因耵耳常突然出现听力障碍，故《太平圣惠方》称为“耵聋”，《圣济总录》称为“干聋”或“耵聍耳聋”，认为属五聋之一。耵耳是由耵聍堵塞耳道所致，而耵聍之成，《诸病源候论》卷29认为：“耳耵聍者，耳里津液结聚所成，人耳皆有之，轻者不能为患，若加以风热乘之，则结革卯成丸核，塞耳，亦令耳暴聋。”《医方辨难大成．上集》卷73认为：“必经诸多湿热之浸淫，即诸经少阳和之布施也。故气通于耳而过滑，垢结于耳而独滑，证成油耳，理所必至也。”[病因病理]正常情况下，外耳道耵聍腺分泌耵聍，起到保护耳道的作用，并随颞颌关节运动而排出。病理状态下，一是耵聍腺分泌过多，二是排出受阻。若风热邪毒入侵，致耵聍分泌增多，与尘埃互结成核，堵塞耳道；或脾经湿热上蒸于耳，致耵聍分泌呈糊状如稠油，粘滞难以排出，阻塞耳道；或挖耳方法不对，将耵聍推入耳道深部，积聚日久而成核；或耳道狭窄，耵聍排出受阻，堵塞耳道所致。[临床表现与诊断]１．堵塞耳道者，可致突然或持续听力障碍；压迫鼓膜者，致突然耳鸣或眩晕；若耵聍在外耳道内压迫日久，致局部气血瘀滞，复染邪毒，可产生局部疼痛甚则红肿。２．检查可见耳道内黑褐色耵聍堵塞，呈丸、核或稀糊状。若致耳道感染者，耳部牵拉触按可加重耳痛。[治疗]１．取出：一般用耵聍钩或耵聍圈取出；若耵聍细小且位置较深者，可用冲洗法取出。２．软化：若耵聍嵌顿较紧且引起外耳道炎症者，可先用５％碳酸氢钠溶液或石蜡油、植物油等滴耳，每日数次，待３～４日耵聍软化后再行取出。３．取出耵聍后见有外耳道糜烂或肿痛者，按耳疮处理。[预防护理]１．耳道有耵聍，应找医生取出，勿自行挖耳，以免损伤耳道或耳膜。２．戒除挖耳习惯，以免因经常性的耳道损伤，刺激耵聍分泌过多，或使耵聍入深，排出受阻。七．异物入耳异物入耳是因外来异物误入外耳道所致，以耳内不适、异物嵌塞感，或伴瘙痒、疼痛、耳鸣等症的外耳疾病。本病相当于西医外耳道异物。异物入耳在历代均有记载，但以动物性异物居多，故属“百虫入耳”的范畴。对其治法亦具有丰富经验的记载。[病因病理]多种细小物体皆可成为耳窍异物，一般可分三类。１．动物类异物：如蚊、蝇、飞蛾、蚁、蚂蝗等，多因户外活动或睡眠中偶尔入耳。２．植物类异物：如豆类、谷物、果核等，多因小儿嬉戏时塞入，或劳动中迸入。３．非生物类异物：如砂石、玻璃珠、铁屑等，常因不慎进入，或小儿、精神病患者自行塞入。此外，挖耳时，木签或火柴棒断留耳内；亦有因治疗外耳道疾病时，操作疏忽，将棉花、纱条等物遗留耳内等，也是异物入耳的常见原因。[临床表现与诊断]１．成人多有异物入耳病史，但小儿多不明确。２．动物类异物骚动者，可产生耳道奇痒，疼痛难忍，反射性咳嗽。若骚及耳膜，可产生眩晕、耳鸣。３．植物类或非生物类异物，体积细小而耳道无损伤者，可无任何症状。若异物大或吸水膨胀，阻塞耳道，可有听力减退；若异物压迫耳膜，亦可出现耳鸣、眩晕。４．若异物压迫耳道或损伤耳窍肌肤，致脉络不通，气血阻滞，复因热毒湿邪侵袭，可致耳内疼痛、红肿糜烂。５．耳镜检查可见异物。[治疗]１．动物类异物：以植物油、酒、姜汁、酒精、乙醚、地卡因之类滴入耳道，将其粘住或麻醉、淹毙，再用钩、镊取出或冲洗法冲出。２．一般植物类或非生物类异物：用镊子或异物钩取出。异物钩应从异物与耳道间隙伸入异物后方再钩出之。３．圆球形异物：如玻璃珠、黄豆等，用刮匙或耳钩，伸入异物后方轻轻拨出。４．质轻细小异物：如纸片、蚊、蚁之类，用外耳道冲洗法。此法对易泡胀之物或遇水即起化学反应之物如石灰等，不可用；耳膜穿孔者不可用。５．已发胀之物：可一点一点地零碎取出。难搅碎取出者，先用95%酒精滴耳使其脱水变小后再取出。６．对躁动不合作的小儿，可考虑在全麻下取出。７．因异物致外耳道红肿难以取出者，先滴耳药，待肿痛减退后再行取出。取出异物后，若耳道有红肿糜烂者，按耳疮论治。[预防护理]１．异物入耳应及时取出，以免压迫日久引起炎症。２．异物取出后，应保持耳道清洁、干燥，或酌情局部用药，以防邪毒侵袭。３．戒除挖耳习惯，教育小孩不要将细小物体放入耳内；野外露宿时，应注意防护，勿使昆虫入耳。第五节耳膜病症一．急性耳膜疮急性耳膜疮是因风热犯耳，少阳受邪所致，以耳内疼痛和耳膜充血色红为主要表现的急性耳病。本病相当于西医急性鼓膜炎。[病因病理]因风热犯耳所致。风热邪毒侵袭，邪阻少阳，经脉痹阻，气血壅滞。西医认为，本病多因外耳道或中耳炎症直接波及所致，且常是急性中耳炎的一个重要表现。外耳道异物、耵聍栓塞、强烈药液刺激、气压剧变、挖耳损伤等均可引起。[临床表现与诊断]１．症状：自觉耳内疼痛，兼有耳鸣，或微有听力减退。若因急性化脓性中耳炎所致者，可产生严重耳痛、听力明显减退，以及全身症状，如发热、头痛等。２．检查：鼓膜边缘及棰骨柄潮红或弥漫性充血，因外耳道炎症所致者，鼓膜多为暗红，因急性中耳炎所致者，鼓膜多显著充血或有外凸。[辨证论治]参急性脓耳或耳疖、耳疮。一般按肝胆风热辨治，治以疏风散邪，清热解毒，柴胡栀子散[233]加减。[西药治疗]磺胺药或抗生素。[外治]1。局部热敷或理疗。2。因急性中耳炎所致者，可予鼓膜切开。3。黄连滴耳液滴耳。4。2～5%酚甘油（鼓膜穿孔者勿用）或2.5%氯霉素甘油滴耳。［针灸治疗］参耳疖、耳疮。二．耳膜疱疮耳膜疱疮是因时疫风热之邪，邪阻少阳经脉所致，以耳膜或邻近耳道深处发生疱疹为主要表现的耳病。以秋冬季节多见，好发于儿童及青年。本病相当于西医大疱性鼓膜炎。