重症监护ECMO护理操作标准流程

重症监护ECMO护理操作标准流程前言体外膜肺氧合（ECMO）技术作为一项高级生命支持手段，为严重心肺功能衰竭患者提供了宝贵的治疗时间与机会。在ECMO支持期间，精细化、专业化的护理是确保治疗效果、预防并发症、改善患者预后的核心环节。本标准流程旨在规范ECMO患者的护理操作，为临床护理人员提供系统性的指导，以期提升整体护理质量。一、ECMO治疗前准备与评估在启动ECMO治疗前，细致的准备与全面的评估是确保治疗顺利开始的基石。（一）患者评估与团队沟通1.病情评估：详细了解患者基础疾病、当前主要诊断、生命体征、意识状态、氧合及通气情况、重要脏器功能（心、肝、肾等）、凝血功能及有无出血倾向。2.多学科团队协作：参与由医生、护士、呼吸治疗师、perfusionist（体外循环师）等组成的团队讨论，明确ECMO支持的指征、预期目标、可能的并发症及应对预案。3.知情同意：协助医生向患者及家属（若患者清醒，需包括患者本人）详细解释ECMO治疗的目的、过程、风险及预后，完善相关医疗文书。（二）物品与环境准备1.ECMO系统准备：根据患者年龄、体重及治疗模式（V-VECMO/V-AECMO），协助准备合适的ECMO套包（包括氧合器、管路、cannulae等）、离心泵、氧源、电源、监测设备等。确保设备功能完好，管路预充符合规范。2.抢救药品与物品：备齐抢救药品（如血管活性药物、抗心律失常药物、止血药物、抗凝药物拮抗剂等）、除颤仪、气管插管用品、吸痰用物、动脉血气针等。3.环境准备：确保治疗环境安静、整洁，具备良好的照明和足够的操作空间。调节适宜的室温与湿度。准备好暖毯或暖箱，预防患者体温过低。（三）患者准备1.皮肤准备：根据插管部位（如颈部、股部），协助进行局部皮肤清洁、备皮，注意无菌操作。2.建立静脉通路：确保至少两条以上通畅的静脉通路，便于给药及容量管理。3.生命体征监测：连接心电监护仪，持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等。4.镇静镇痛：根据患者情况及医嘱，给予适当的镇静、镇痛，必要时使用肌松药物，以保证患者配合及减少氧耗。二、ECMO治疗中护理与监测ECMO运行期间，严密的监测与精心的护理是维持患者稳定、早期发现并处理并发症的关键。（一）循环功能监测与维护1.持续监测：密切监测ECMO流量、转速、动脉压（泵后压、管路动脉压）、静脉压（引流管压力）、中心静脉压（CVP）等参数。观察患者心率、心律、无创或有创动脉血压、肢端循环、皮肤温度及颜色。2.容量管理：根据患者血压、CVP、尿量、引流量、血红蛋白及乳酸水平等，协助医生进行容量评估与调整，维持适当的前负荷，确保ECMO有效引流。3.血管活性药物使用：遵医嘱精确使用血管活性药物，维持患者自身循环稳定，注意药物的剂量、浓度及输注速度，密切观察药物疗效及不良反应。（二）呼吸功能监测与维护1.呼吸参数监测：对于V-VECMO患者，关注呼吸机参数设置与实际潮气量、气道压力、呼吸频率的变化。对于V-AECMO患者，同样需关注自身肺功能的恢复情况。2.氧合与通气评估：定期监测动脉血气分析，评估氧合（PaO2,SaO2）及通气（PaCO2）状况，结合ECMO氧供和排出CO2的能力，协助医生调整ECMO参数（如FiO2、气流量）及呼吸机参数。3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，按需吸痰，严格无菌操作，观察痰液颜色、性质及量。对于气管插管患者，做好人工气道护理，预防呼吸机相关性肺炎。（三）ECMO系统监测与维护1.流量与转速：密切观察离心泵转速及实际血流量，注意两者是否匹配，警惕流量突然下降或波动，及时排查原因（如引流不畅、管路打折、cannula位置异常等）。2.氧合器功能监测：观察氧合器颜色变化，有无血栓形成迹象（如变暗淡、出现条纹）。监测跨膜压（ΔP），若ΔP进行性升高提示氧合器可能出现凝血或功能障碍。3.管路与cannula护理：*固定：确保cannula固定稳妥，避免移位、脱出或打折。观察插管部位有无渗血、肿胀、血肿。*观察：密切观察管路内血液颜色、有无气泡、血栓形成。定期检查连接处是否紧密，有无渗血。*保暖：在管路适当位置使用加温毯或保温套，维持血液温度，防止体温过低及血液成分破坏。4.排气与抗凝管理：*排气：操作过程中严格防止空气进入管路系统，若发现微小气泡，应立即通知医生处理，并密切观察患者有无空气栓塞迹象。*抗凝监测：根据医嘱，定时监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），遵医嘱精确调整肝素剂量。同时密切观察患者有无出血倾向（如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、血尿、消化道出血、颅内出血等）及血栓形成迹象（如肢体缺血、意识障碍等）。（四）患者基础护理与并发症预防1.体位与活动：在病情允许及确保管路安全的前提下，协助患者适当变换体位，预防压疮及深静脉血栓。V-AECMO患者若股动脉插管，需注意肢体位置，避免血管受压。2.营养支持：早期启动肠内营养支持，根据患者耐受情况调整营养方案，监测胃残余量，预防误吸。3.感染预防：严格执行手卫生及无菌操作规程。定期更换插管部位敷料（通常每日或根据敷料情况），观察有无感染征象。监测体温、白细胞计数及降钙素原等感染指标。4.肾功能监测与维护：密切监测尿量、尿色，定期检查肾功能指标（肌酐、尿素氮）。注意容量平衡，必要时遵医嘱进行肾脏替代治疗。5.神经系统功能监测：密切观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动情况，警惕脑缺氧、出血或栓塞等神经系统并发症。（五）人文关怀与心理支持1.沟通与解释：用通俗易懂的语言向患者（若清醒）及家属解释治疗过程、各种监测的意义，减轻其焦虑与恐惧。2.舒适护理：保持患者体位舒适，做好口腔护理、眼部护理，协助翻身拍背，提供安静的休息环境。3.家庭支持：鼓励家属参与患者的心理支持，在病情允许的情况下，提供适当的探视机会。三、ECMO并发症的观察与处理ECMO治疗过程中可能出现多种并发症，护理人员应具备敏锐的观察力，早期识别并协助处理。（一）出血*观察：皮肤黏膜出血点、瘀斑，穿刺部位渗血不止，呕血、黑便，血尿，咯血，颅内高压征象（头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变）等。*处理原则：立即通知医生，遵医嘱复查凝血功能，调整抗凝方案，必要时使用止血药物或输注血制品（如新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀）。对于严重出血，可能需要暂停或终止ECMO。（二）血栓形成*观察：ECMO管路内可见血栓，氧合器功能下降，ACT/APTT缩短。肢体缺血表现（皮肤苍白、发绀、温度降低、动脉搏动减弱或消失、疼痛）。脏器栓塞表现（如脑栓塞引起的意识障碍、肢体瘫痪；肺栓塞引起的呼吸困难加重等）。*处理原则：立即通知医生，遵医嘱调整抗凝治疗，必要时更换ECMO部件或进行溶栓、取栓治疗。（三）氧合器功能障碍*观察：动脉血氧分压进行性下降，跨膜压（ΔP）明显升高，氧合器颜色变暗、出现血栓斑块。*处理原则：通知医生，评估氧合器功能，必要时更换氧合器。（四）感染*观察：发热或体温不升，白细胞计数异常，降钙素原升高，出现寒战、低血压等感染性休克表现，插管部位红肿热痛、有脓性分泌物。*处理原则：遵医嘱完善血培养、分泌物培养等检查，合理使用抗生素，加强感染灶护理。（五）溶血与肾功能损害*观察：血红蛋白尿（尿色呈酱油色），游离血红蛋白升高，贫血，血小板减少，肌酐、尿素氮升高，尿量减少。*处理原则：检查ECMO管路有无异常（如泵头过紧、管路打折），遵医嘱碱化尿液，维持足够尿量，必要时行肾脏替代治疗。四、ECMO治疗后护理与撤机ECMO撤机是一个逐步过渡的过程，需要密切监测患者自主心肺功能的恢复情况。（一）撤机前评估协助医生对患者心肺功能、氧合情况、凝血功能、感染控制等进行全面评估，确认患者已具备撤机条件。（二）撤机过程配合1.遵医嘱逐步降低ECMO流量及支持力度，密切观察患者生命体征、心率、血压、血氧饱和度、动脉血气等指标的变化。2.准备好撤机后可能需要的抢救设备与药品。3.在医生拔除cannulae后，协助进行局部压迫止血，确保止血效果，观察有无血肿形成。（三）撤机后护理1.生命体征监测：持续严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等，至少每15-30分钟记录一次，直至患者病情稳定。2.心肺功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等。监测动脉血气，评估自主氧合及通气功能。关注心律失常、心肌缺血等表现。3.出血观察：重点观察插管部位有无出血、渗血，监测凝血功能，遵医嘱调整抗凝药物剂量。4.并发症预防：继续做好感染预防、压疮预防、深静脉血栓预防等基础护理。5.心理支持：撤机后患者可能仍有焦虑，需给予鼓励与安慰，帮助其适应自主呼吸与循环。五、护理记录与交接班1.护理记录：及时、准确、完整地记录ECMO运行参数、患者生命体征、各项监测指标（如血气、ACT/APTT、血常规、生化等）、治疗措施、用药情况、病情变化、并发症的观察与处理、患者的反应等。2.交接班：严格执行床旁交接班制度，详细交接患者病情、ECMO运行状态、管路情况、抗凝管理、特殊用药、护理重点及注意事项，确保护理工作的连续性与安全性。六、持续质量改进积极参与ECMO护理质量控制与改进活动，总结经验教训，学习新知识、新技能，不断提升ECMO护理专业水平，