泌尿外科常见疾病诊疗指南手册

泌尿外科常见疾病诊疗指南手册前言本手册旨在为临床医师，特别是基层医疗机构的医务工作者，提供关于泌尿外科常见疾病诊疗的实用指导。内容涵盖了几种发病率较高、对患者生活质量影响较大的泌尿外科疾病，包括良性前列腺增生、尿石症、泌尿系感染及膀胱过度活动症。手册编写以循证医学为基础，结合当前临床实践共识，力求内容专业、严谨，同时注重实用性和可操作性，希望能为日常临床工作提供有益的参考。由于医学知识和技术不断更新，临床医师在应用本手册内容时，应结合患者具体情况及最新医学进展进行个体化决策。第一章良性前列腺增生概述良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。其发病率随年龄增长而增加，主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生、膀胱出口梗阻，进而引起一系列下尿路症状及相关并发症。诊断要点1.临床表现*下尿路症状（LUTS）：是BPH患者最主要的就诊原因，包括储尿期症状、排尿期症状及排尿后症状。储尿期症状以尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多为主；排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难、尿线变细、尿流无力、尿分叉、排尿间断等；排尿后症状则有尿不尽感、尿后滴沥等。LUTS的严重程度与前列腺体积并不一定成正比。*并发症：长期梗阻可导致尿路感染、膀胱结石、血尿、肾功能损害等。2.体格检查*直肠指检（DRE）：可了解前列腺大小、形态、质地、有无结节、中央沟是否变浅或消失，以及肛门括约肌张力等情况。是BPH重要的检查方法，但对前列腺体积的估计可能存在误差。3.辅助检查*尿常规：可排除尿路感染等其他疾病。*血清前列腺特异性抗原（PSA）：用于筛查前列腺癌，尤其是对有前列腺癌家族史、或DRE异常的患者。PSA升高并不一定意味着前列腺癌，BPH、前列腺炎等也可能引起升高。*超声检查：经腹部或经直肠超声可评估前列腺大小、形态、结构，测定残余尿量，了解上尿路情况。*尿流率检查：可客观评估排尿功能，最大尿流率（Qmax）是最重要的参数，通常认为Qmax<15ml/s提示排尿不畅，<10ml/s则提示梗阻较严重。*必要时可行尿动力学检查、膀胱镜检查：用于复杂病例的评估，如怀疑有膀胱功能异常、或需要排除其他尿道或膀胱病变时。治疗原则与方案治疗目的是缓解症状，改善生活质量，预防并发症。治疗方案应根据患者症状严重程度（如IPSS评分）、并发症情况及患者意愿综合决定。1.观察等待适用于症状轻微，IPSS评分≤7分，无明显并发症的患者。包括患者教育、生活方式指导（如限制晚间液体摄入、避免咖啡因和酒精等），并定期随访。2.药物治疗适用于中度症状（IPSS评分8-19分）或不愿/不能手术的患者。*α1受体阻滞剂：通过松弛前列腺和膀胱颈部平滑肌，改善排尿期症状。起效较快。常用药物有特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛等。注意可能出现的体位性低血压等副作用。*5α还原酶抑制剂：通过抑制睾酮转化为双氢睾酮，从而缩小前列腺体积，改善症状，降低急性尿潴留和手术风险。起效较慢，需长期服用。常用药物有非那雄胺、度他雄胺等。注意可能影响性功能及PSA检测值。*联合治疗：对于前列腺体积较大（>40ml）、症状严重或单用一种药物效果不佳者，可考虑α1受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂联合应用。*其他药物：如M受体拮抗剂（托特罗定、索利那新等）可用于改善储尿期症状，但需注意尿潴留风险；植物制剂等也有一定应用，但疗效尚需更多循证医学证据支持。3.手术治疗适用于重度症状（IPSS评分≥20分）、药物治疗效果不佳或出现并发症（如反复尿潴留、反复尿路感染、膀胱结石、上尿路积水伴肾功能损害等）的患者。*经尿道前列腺电切术（TURP）：仍是目前治疗BPH的“金标准”术式，适用于大多数患者。*经尿道前列腺剜除术（HoLEP、ThuLEP等）：具有切除更彻底、出血少、恢复快等优点，尤其适用于大体积前列腺。*经尿道前列腺激光切除术/汽化术：如钬激光、绿激光等，具有出血少、术中视野清晰等优势，适用于高龄、高危或服用抗凝药物的患者。*开放性前列腺摘除术：目前已较少采用，主要用于巨大前列腺或合并膀胱其他病变需开放手术者。随访与患者教育*定期复查症状评分、尿流率、残余尿量、超声及PSA等，评估治疗效果及病情变化。*告知患者疾病的自然病程、治疗方法的利弊及可能的并发症，鼓励患者积极参与治疗决策。*强调遵医嘱用药的重要性，注意观察药物副作用。*对接受手术治疗的患者，指导术后康复及注意事项。第二章尿石症（泌尿系结石）概述尿石症是泌尿外科的常见病之一，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。其形成机制复杂，与代谢异常、局部因素、药物因素及饮食习惯等多种因素相关。结石复发率较高，预防至关重要。诊断要点1.临床表现*肾绞痛：为输尿管结石的典型症状，表现为突发的腰腹部剧烈疼痛，可向下腹、会阴部放射，伴恶心、呕吐。*血尿：多为镜下血尿，少数为肉眼血尿，常在疼痛后出现。*腰部胀痛或钝痛：多见于肾结石较大或肾盂内结石，活动后可能加重。*排尿困难、尿频尿急尿痛：多见于膀胱结石或尿道结石，可伴排尿中断。*并发症表现：如并发感染，可出现发热、寒战等；双侧上尿路结石或孤立肾结石引起梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭。2.体格检查*患侧肾区可有叩击痛，输尿管走行区可有压痛。*膀胱结石或尿道结石时，可能通过直肠指检或尿道触诊触及结石。3.辅助检查*尿常规：可见红细胞，合并感染时可见白细胞、脓细胞。*血液检查：包括血常规（感染时白细胞升高）、肾功能、电解质、尿酸、血钙、血磷等，有助于评估全身情况及查找结石病因。*影像学检查：*超声检查：是首选的筛查方法，可发现结石并了解有无肾积水。对X线阴性结石也敏感。*腹部平片（KUB）：可显示大部分X线阳性结石，但对小结石、阴性结石及输尿管中下段结石显示欠佳。*静脉尿路造影（IVU）：可明确结石位置、大小、形态，了解肾盂肾盏形态及肾功能情况，但已部分被CTU取代。*计算机断层扫描（CT）：尤其是非增强CT（NCCT），对结石的诊断敏感性和特异性均极高，可发现微小结石、阴性结石，并能准确判断肾积水程度，是目前诊断尿石症最准确的方法。*逆行肾盂造影（RGP）：主要用于IVU或CTU显示不清，或需同时进行治疗操作时。*结石成分分析：对排出或取出的结石进行成分分析，有助于指导预防复发。治疗原则与方案治疗目的是解除梗阻、缓解疼痛、保护肾功能、清除结石、预防复发。治疗方案应根据结石的大小、位置、成分、患者全身情况及肾功能状态等综合考虑。1.紧急处理*止痛：肾绞痛发作时，应立即给予镇痛治疗。常用药物包括非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠、吲哚美辛）、阿片类镇痛药（如哌替啶、吗啡），可配合解痉药（如山莨菪碱、黄体酮）。*抗感染：合并感染时，应及时应用抗生素治疗，必要时先行肾造瘘引流。*梗阻性无尿：需紧急解除梗阻，保护肾功能，可采用输尿管支架管置入或经皮肾造瘘术。2.非手术治疗适用于结石直径<0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石或胱氨酸结石的患者。*大量饮水：每日饮水量保持在____ml以上，以增加尿量，促进结石排出，并预防结石形成。*调整饮食：根据结石成分调整饮食结构。如草酸钙结石应限制高草酸食物（如菠菜、苋菜、杏仁等）；尿酸结石应限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、啤酒等），并碱化尿液；胱氨酸结石应限制蛋氨酸摄入，碱化尿液。*药物治疗：*排石药物：如α受体阻滞剂（坦索罗辛）、钙离子通道拮抗剂等，有助于松弛输尿管平滑肌，促进结石排出。*溶石药物：如尿酸结石可口服别嘌醇、枸橼酸钾等；胱氨酸结石可口服枸橼酸钾、硫普罗宁等。*适当运动：如跳跃、跑步等，有助于结石排出。3.手术治疗*体外冲击波碎石术（ESWL）：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。禁忌证包括妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、结石远端梗阻、尿路感染未控制等。*经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于直径>2cm的肾结石、鹿角形结石、ESWL治疗失败或困难的结石。*输尿管镜碎石取石术（URL）：包括输尿管硬镜和软镜，适用于中下段输尿管结石、ESWL失败或停留时间长的输尿管上段结石，以及部分肾结石（输尿管软镜）。*腹腔镜输尿管切开取石术：适用于较大的输尿管结石，或其他内镜治疗困难的病例。*开放手术：目前已较少采用，主要用于复杂结石或合并其他需开放处理的尿路畸形等情况。随访与患者教育*定期复查超声或影像学检查，评估结石排出情况及有无复发。*对已排出的结石进行成分分析，根据结石成分制定个体化的预防方案。*强调大量饮水的重要性，指导患者调整饮食结构。*对于代谢异常的患者（如高尿酸血症、高钙尿症等），应积极治疗原发病，必要时服用药物预防结石复发。*告知患者肾绞痛发作时的初步应对方法，及时就医。第三章泌尿系感染概述泌尿系感染（UTI）是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病，多见于女性，尤其是育龄期女性。根据感染部位可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。根据有无基础疾病，可分为复杂性和非复杂性尿路感染。诊断要点1.临床表现*下尿路感染（膀胱炎）：主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，可伴耻骨上区不适或压痛，一般无明显全身感染症状，少数患者可有低热。尿液可浑浊，偶有血尿。*上尿路感染（肾盂肾炎）：除可有膀胱刺激征外，主要表现为腰痛、肾区叩击痛，常伴明显的全身感染症状，如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐等。*复杂性尿路感染：临床表现差异较大，可轻可重，常伴有基础疾病的症状，易反复发作或迁延不愈。*无症状性菌尿：患者无任何尿路感染症状，但尿培养菌落计数达到有意义的菌尿标准。2.体格检查*膀胱炎患者可有耻骨上区压痛。*肾盂肾炎患者可有患侧肾区叩击痛，肋脊角压痛。*注意检查有无发热、腰腹部肿块等。3.辅助检查*尿常规：清洁中段尿离心沉渣中白细胞>5个/HPF，提示尿路感染。可有红细胞，少量蛋白。*尿细菌学检查：是诊断UTI的金标准。*清洁中段尿培养菌落计数：革兰阴性杆菌≥10^5cfu/ml，革兰阳性球菌≥10^3cfu/ml，有诊断意义。*耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即可确诊。*血常规：肾盂肾炎时白细胞总数及中性粒细胞比例升高。*肾功能检查：复杂性尿路感染或肾盂肾炎严重时，可能出现肾功能异常。*影像学检查：对于反复发作的UTI、复杂性UTI、怀疑有尿路畸形或梗阻者，可行超声、IVU、CT等检查，以明确有无结石、梗阻、积水、畸形等易感因素。治疗原则与方案治疗目的是控制感染，缓解症状，清除病原体，预防复发和并发症。1.一般治疗*注意休息，多饮水，勤排尿，以冲洗尿路，促进细菌及炎性分泌物排出。*发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。2.抗感染治疗*用药原则：根据尿路感染的部位、严重程度、有无并发症、尿培养及药敏结果选用敏感抗生素。强调早期、足量、足疗程用药。*下尿路感染（膀胱炎）：*非复杂性膀胱炎：可选用口服抗生素，疗程通常为3-7天。常用药物有呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、头孢菌素类（如头孢呋辛酯）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）等。*复杂性膀胱炎：疗程应延长，根据病情和药敏结果选择药物，必要时联合用药。*上尿路感染（肾盂肾炎）：*轻症肾盂肾炎：可口服有效抗生素，疗程10-14天。*重症肾盂肾炎或不能口服药物者：应静脉给予抗生素，待病情稳定后可改为口服，总疗程不少于2周。常用药物有喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类（需注意肾毒性）等，必要时联合用药。*无症状性菌尿：一般人群无需治疗，但妊娠妇女、接受尿路侵入性操作前、或伴有中性粒细胞减少等免疫功能低下者，应给予治疗。*复发或再感染的治疗：应根据具体情况（如是否为同一种细菌、有无易感因素等）制定个体化治疗方案，可能需要长程低剂量抑菌治疗。3.去除易感因素对于存在尿路梗阻、结石、畸形、前列腺增生等易感因素者，应积极治疗，以防止感染反复发作。随访与患者教育*对于急性单纯性膀胱炎，症状消失后通常无需常规复查尿培养。对于肾盂肾炎或复杂性尿路感染，疗程结束后应复查尿培养，以确认感染已控制。*指导患者注意个人卫生，尤其是会阴部清洁，避免憋尿，多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。*告知女性患者注意性生活卫生，排便后从前向后擦拭等，以减少感染机会。*对反复感染者，应积极查找并去除易感因素，必要时进行尿流动力学、影像学等检查，明确有无尿路结构或功能异常。第四章膀胱过度活动症概述膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急症状为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。其病因尚不完全明确，可能与逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、尿道及盆底肌功能异常等有关，严重影响患者的生活质量。诊断要点1.临床表现*尿急：突发、强烈的排尿欲望，很难被主观抑制而延迟排尿。*尿频：24小时排尿次数≥8次，夜间排尿次数≥2次，每次尿量<200ml。*夜尿：患者每夜≥1次醒来排尿。*急迫性尿失禁：与尿急相伴随或尿急后立即出现的尿失禁现象。*症状持续或反复发作，对患者的日常生活、工作、社交及睡眠造成明显困扰。2.体格检查*重点检查腹部、盆腔、直肠及神经系统，以排除其