护理常规和操作规范

护理常规和操作规范一、基础护理常规（一）生命体征监测1.操作要求：新入院患者入院后首次测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录，常规每日监测4次（6:00、10:00、14:00、18:00）；病情稳定患者可调整为每日2次；危重症患者每30分钟至1小时监测1次，必要时持续心电监护。2.具体方法：-体温：口温测量需患者闭口含体温计3分钟（禁忌：婴幼儿、昏迷、口腔手术患者）；腋温需擦干汗液后夹紧10分钟；肛温适用于婴幼儿，插入深度2-3cm，测量3分钟。正常范围：口温36.3-37.2℃，腋温36.0-37.0℃，肛温36.5-37.7℃。-脉搏：示指、中指、环指轻按桡动脉，正常成人60-100次/分，测量30秒×2；异常时测量1分钟。-呼吸：观察胸腹部起伏，正常成人12-20次/分，测量30秒×2（避免患者察觉）；异常时测量1分钟。-血压：袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以插入1指为宜，听诊器胸件置于肱动脉搏动处，充气至桡动脉搏动消失后升高20-30mmHg，缓慢放气（2-3mmHg/秒）。正常范围：收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg。3.异常处理：体温＞38.5℃时，遵医嘱物理降温（冰袋、温水擦浴）或药物降温，30分钟后复测；脉搏＜60次/分或＞120次/分、呼吸＜10次/分或＞30次/分、血压收缩压＜90mmHg或＞160mmHg、舒张压＜60mmHg或＞100mmHg时，立即报告医生并配合处理。（二）卧位管理1.主动卧位：患者可自主调整体位，护理重点为协助更换姿势（每2小时1次），避免局部受压。2.被动卧位：适用于昏迷、瘫痪患者，需保持功能位（如肩关节外展45°、肘关节屈曲90°、踝关节背屈90°），使用软枕或支具固定，防止关节僵硬。3.被迫卧位：根据病情选择：-中凹卧位（休克患者）：头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，增加回心血量。-去枕平卧位（昏迷或全麻未醒者）：头偏向一侧，防止舌后坠或呕吐物误吸。-半坐卧位（腹部手术、心肺疾病患者）：摇高床头30°-60°，减轻腹部张力或改善呼吸。-屈膝仰卧位（腹部检查或导尿）：双腿屈曲放松腹肌。（三）饮食护理1.饮食类型及适用范围：-禁食：适用于胃肠手术前、急性胰腺炎等，需观察患者饥饿反应，必要时静脉补充营养。-流质饮食（米汤、果汁）：适用于高热、大手术后，每日6-7餐，每次200-300ml，避免产气食物（牛奶、豆浆）。-半流质饮食（粥、面条）：适用于消化功能较弱者，每日5-6餐，食物需细、软、易吞咽。-软食（软饭、蒸蛋）：适用于老年或术后恢复期，避免生硬、油炸食物。-普食：适用于无饮食限制者，需保证营养均衡（蛋白质50-70g/日，脂肪50-60g/日，碳水化合物250-400g/日）。2.营养评估：每周测量体重1次，计算BMI（体重kg/身高m²），正常范围18.5-23.9；检测血清白蛋白（正常35-50g/L）、前白蛋白（正常200-400mg/L），低于正常时报告医生调整饮食或补充肠内/外营养。（四）排泄护理1.排尿护理：-留置尿管患者：保持引流通畅，避免尿管折叠、扭曲；每日会阴护理2次（温水清洁外阴，碘伏消毒尿道口）；集尿袋低于膀胱水平，每24小时更换1次；训练膀胱功能（夹闭尿管，每2-3小时开放1次）。-尿潴留患者：热敷下腹部、听流水声诱导排尿；无效时遵医嘱导尿，首次放尿不超过1000ml（防止膀胱出血）。2.排便护理：-便秘患者：增加膳食纤维（蔬菜、水果），每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者）；顺时针按摩腹部（以脐为中心，每次10-15分钟）；必要时使用开塞露（插入肛门4-6cm，挤入药液后保留5-10分钟）或低压灌肠（0.1%-0.2%肥皂水500-800ml，液面距肛门＜30cm）。-腹泻患者：观察大便次数、性状（记录为“稀水样便”“黏液便”等）；便后用温水清洁肛周，涂抹氧化锌软膏保护皮肤；及时留取粪便标本送检（取脓血或黏液部分）。（五）皮肤护理1.压疮预防：使用Braden量表评估（总分≤18分提示高危），高危患者每2小时翻身1次，使用气垫床或减压贴；保持皮肤清洁干燥（失禁患者及时更换尿布，用温水清洗后涂抹造口粉+保护膜）；加强营养（高蛋白、高维生素饮食）。2.皮肤清洁：每日温水擦浴1次（水温38-41℃），禁用刺激性肥皂；出汗多者及时擦干，更换衣物；老年患者减少洗澡频率（每周2-3次），避免皮肤干燥。（六）管道护理1.静脉导管（PICC/CVC）：观察穿刺点有无红肿、渗液，每周更换敷贴2次（透明敷贴潮湿、松脱时随时更换）；输液前后用10ml以上生理盐水脉冲式冲管（正压封管）；避免置管侧肢体提重物（＞5kg）或测血压。2.引流管（腹腔/胸腔/脑室）：妥善固定（引流袋低于引流部位10-20cm），标识清晰（注明管道名称、置管时间）；观察引流液颜色、量、性质（如腹腔引流液为鲜红色、＞100ml/小时提示出血）；定时挤压引流管（每30分钟1次），防止堵塞。3.胃管：每日检查固定（胶布有无松脱），测量胃管外露长度（与置管时一致）；鼻饲前回抽胃液（确认胃管在胃内），抬高床头30°-45°，缓慢注入流质（温度38-40℃，每次200-300ml，间隔＞2小时）；鼻饲后用20ml温水冲管，防止堵塞。（七）安全护理1.防跌倒/坠床：使用Morse跌倒评估量表（总分≥45分提示高危），高危患者床头挂警示标识，加用床栏；地面保持干燥，走廊安装扶手；患者穿防滑鞋，活动时有人陪同。2.防烫伤/冻伤：使用热水袋时水温≤50℃，外裹毛巾，避免直接接触皮肤（昏迷、感觉障碍患者禁用）；冬季注意保暖（加盖毛毯，避免长时间暴露肢体）。3.防误吸：喂食时患者取坐位或半卧位，小口慢喂（固体食物切成小块）；昏迷患者禁止经口喂食，改用鼻饲；进食后保持体位30分钟，避免立即平卧。（八）心理护理1.评估：使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查，评分≥50分提示存在焦虑/抑郁情绪。2.干预：主动倾听患者主诉，用“我理解您的感受”“您可以慢慢说”等共情语言；指导放松技巧（深呼吸、冥想）；鼓励家属参与陪伴，必要时联系心理科会诊。二、专科护理常规（一）呼吸内科护理1.气道管理：-有效咳嗽训练：患者取坐位，深吸气后屏气2-3秒，用力咳嗽（适用于清醒、痰液黏稠者）。-雾化吸入：选择口含嘴（避免鼻吸入），氧流量6-8L/min（氧气驱动），每次10-15分钟；吸入后漱口（防止口腔真菌感染）。-吸痰指征：呼吸急促、听诊有痰鸣音、血氧饱和度＜90%；吸痰时动作轻柔（插入深度超过人工气道末端1-2cm），每次吸引时间＜15秒，间隔3分钟。2.氧疗护理：-COPD患者：低流量吸氧（1-2L/min），维持血氧饱和度88%-92%（避免高流量吸氧抑制呼吸）。-ARDS患者：高浓度吸氧（＞50%）或机械通气，维持血氧饱和度≥95%。3.用药观察：-茶碱类药物（氨茶碱）：治疗浓度10-20μg/ml，超过20μg/ml易出现心悸、恶心，需监测血药浓度。-吸入激素（布地奈德）：用药后立即漱口，防止口腔念珠菌感染。（二）心血管内科护理1.心电监护：持续监测心率、心律、ST段变化；发现室性早搏＞5次/分、室速、房颤等心律失常时，立即报告医生并记录心电图。2.用药护理：-洋地黄类（地高辛）：用药前测心率（＜60次/分暂停给药），观察有无黄绿视、恶心等中毒症状。-利尿剂（呋塞米）：监测血钾（正常3.5-5.0mmol/L），低于3.5mmol/L时遵医嘱补钾（口服或静脉）。-抗凝药（华法林）：监测国际标准化比值（INR），目标值2.0-3.0；观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。3.急性胸痛护理：患者绝对卧床，吸氧（2-4L/min），舌下含服硝酸甘油（0.5mg，5分钟可重复，最多3次）；持续疼痛＞30分钟时，警惕心肌梗死，立即准备急诊PCI。（三）外科围手术期护理1.术前护理：-皮肤准备：备皮范围超过手术切口15cm（如腹部手术备皮范围上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋后线），避免刮伤皮肤（可用脱毛膏）。-肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮；结直肠手术患者术前3天进流质，口服肠道抗生素（甲硝唑），术前晚清洁灌肠（直至排出无渣便）。-呼吸道准备：吸烟者术前2周戒烟，练习深呼吸（用鼻深吸气，缩唇缓慢呼气）和有效咳嗽。2.术后护理：-生命体征监测：术后2小时内每30分钟测量1次，稳定后每小时1次，直至24小时。-疼痛管理：使用视觉模拟评分法（VAS）评估（0分为无痛，10分为剧痛），评分≥4分时遵医嘱使用止痛药（如哌替啶50-100mg肌注）。-活动指导：术后6小时可床上翻身，24小时后协助下床活动（首次站立时需搀扶，防止直立性低血压）。-并发症观察：-切口感染：术后3-5天体温升高，切口红肿、压痛，渗出液增多，需加强换药（必要时拆线引流）。-肺不张：患者呼吸急促、咳嗽无力，听诊肺底湿啰音，鼓励深呼吸、拍背排痰，必要时雾化吸入。-深静脉血栓：下肢肿胀、疼痛（Homan征阳性），抬高下肢20°-30°，禁止按摩，遵医嘱使用低分子肝素抗凝。（四）急诊科护理1.分诊原则：采用五级分诊法（Ⅰ级：濒危，需立即抢救；Ⅱ级：危重，30分钟内处理；Ⅲ级：急症，1小时内处理；Ⅳ级：亚急症，2小时内处理；Ⅴ级：非急症，4小时内处理），评估指标包括意识状态（GCS评分）、呼吸频率、血压、脉搏。2.抢救流程：-心肺复苏（CPR）：遵循CAB步骤（胸外按压→开放气道→人工呼吸），按压部位为胸骨中下1/3，深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与呼吸比30:2。-除颤：室颤/无脉室速时立即非同步电除颤（单相波360J，双相波120-200J），除颤后立即继续CPR。-创伤处理：-止血：动脉出血用指压法（如颞动脉出血按压耳屏前），静脉出血用加压包扎；大出血时使用止血带（记录时间，每1小时放松1次，每次1-2分钟）。-骨折固定：用夹板或硬纸板固定伤肢（超过骨折上下关节），暴露指/趾端观察血运。3.中毒患者护理：-洗胃：口服中毒6小时内优先洗胃（腐蚀性毒物禁忌），洗胃液选择（有机磷中毒用2%碳酸氢钠，巴比妥类用1:5000高锰酸钾），洗胃液量5000-10000ml（直至澄清无药味）。-导泻：洗胃后口服20%甘露醇250ml（昏迷患者禁用），促进毒物排出。（五）ICU护理1.多器官功能监测：-中枢神经系统：GCS评分（睁眼反应+语言反应+运动反应，正常15分，＜8分提示昏迷）。-循环系统：监测有创动脉压（正常90-140/60-90mmHg）、中心静脉压（CVP，正常5-12cmH₂O）、尿量（正常＞0.5ml/kg/h）。-呼吸系统：监测血氧饱和度（SpO₂，正常≥95%）、动脉血气（PaO₂正常80-100mmHg，PaCO₂正常35-45mmHg）。-肾功能：血肌酐（正常男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L）、尿素氮（正常3.2-7.1mmol/L），升高提示肾功能损伤。2.机械通气护理：-气管插管固定：用胶布交叉固定（深度标记距门齿22-24cm），每日检查位置（听诊双肺呼吸音对称）。-气囊管理：气囊压力维持25-30cmH₂O（用测压计测量），每4-6小时放气5分钟（长期机械通气患者可采用低压力持续充气）。-气道湿化：使用加热湿化器（温度37±1℃，湿度90%-100%），避免痰液黏稠。3.营养支持：-肠内营养：术后24-48小时开始，初始速度20-30ml/h，逐渐增加至100-125ml/h；每隔4小时回抽胃残余量（＞200ml时暂停喂养）。-肠外营养：通过中心静脉输注，避免经外周静脉（高渗溶液易致静脉炎）；每日更换输液袋，24小时内输完。三、常见护理操作规范（一）静脉输液1.操作步骤：-评估：选择粗直、弹性好的血管（避开关节、静脉瓣），询问药物过敏史。-准备：核对药物（名称、剂量、有效期），检查输液器（无破损、漏气），消毒安瓿（用砂轮划痕后消毒），抽取药液。-穿刺：扎止血带（距穿刺点上方6-8cm），2%安尔碘消毒皮肤（直径8cm），待干；穿刺针与皮肤呈15°-30°进针，见回血后降低角度再进0.5cm，松止血带、松调节器，观察液体通畅后固定（透明敷贴无张力粘贴，注明时间、操作者）。-巡视：每30分钟观察1次（局部有无红肿、渗漏，患者有无不适），调节滴速（成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分，心功能不全者＜30滴/分）。-拔针：关闭调节器，轻揭敷贴，用干棉签按压穿刺点（血管走向），快速拔针，按压3-5分钟（凝血功能障碍者延长至10分钟）。2.注意事项：-严格无菌操作，避免交叉感染；-输注刺激性药物（如化疗药、高渗液体）前后用生理盐水冲管；-对光敏感药物（如硝普钠）需用避光袋覆盖。3.并发症处理：-液体渗漏：立即停止输液，回抽针头内液体，局部冷敷（化疗药渗漏用硫酸镁湿敷）或热敷（普通液体渗漏）。-静脉炎：沿静脉走向出现红、肿、热、痛，用50%硫酸镁湿敷（每次30分钟，每日3次），或涂抹多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）。-空气栓塞：患者突发呼吸困难、胸痛，立即置左侧头低足高位，高流量吸氧（8-10L/min），通知医生。（二）无菌技术1.环境要求：操作前30分钟停止清扫，减少人员流动；治疗室每日紫外线消毒2次（每次30分钟）。2.操作原则：-无菌物品与非无菌物品分开放置，标识清晰；-无菌包有效期≤7天（未开启），开启后24小时内有效；-取放无菌物品用无菌持物钳（不可触及容器边缘），疑污染时立即更换。3.铺无菌盘：将无菌治疗巾双折铺于治疗盘，上层扇形折叠（开口向外），放入无菌物品后覆盖，边缘对齐，注明铺盘时间（4小时内有效）。（三）导尿术（女性）1.操作步骤：-评估：患者排尿困难程度，会阴部有无红肿、分泌物。-准备：患者取仰卧屈膝位，暴露会阴部；打开无菌导尿包，戴无菌手套，铺洞巾。-消毒：第一遍用碘伏棉球消毒阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口（由外向内）；第二遍消毒尿道口→小阴唇→尿道口（由内向外），每个棉球用1次。-插管：润滑尿管前端（10-15cm），左手分开小阴唇暴露尿道口，右手持尿管插入4-6cm（见尿后再进1-2cm），向气囊内注入10-15ml生理盐水固定。-记录：测量尿量，观察尿液颜色、性状（如血尿、浑浊尿）。2.注意事项：-误入阴道时立即更换尿管，避免污染；-膀胱高度膨胀者首次放尿≤1000ml（防止腹压骤降致虚脱）；-留置尿管超过7天需更换（防止感染）。（四）胃肠减压1.操作步骤：-评估：患者腹胀程度，鼻腔有无畸形、分泌物。-准备：测量胃管长度（前额发际至剑突，约45-55cm），润滑胃管前端（石蜡油）。-插入：患者取坐位或半卧位，清醒患者做吞咽动作（随吞咽插入），昏迷患者头后仰，插入15cm时托起下颌（使会厌闭合），继续插入至标记处。-确认位置：回抽见胃液，或向胃管内注入10ml空气，听诊器在胃部闻及气过水声。-固定：用胶布交叉固定于鼻翼，胃管末端连接负压吸引器（压力4-6kPa）。2.注意事项：-保持胃管通畅（每2小时用20ml生理盐水冲洗1次）；-每日口腔护理2次（防止口腔感染）；-拔管指征：肠鸣音恢复，肛门排气，遵医嘱停止减压后拔管（捏紧胃管快速拔出）。（五）氧气吸入1.操作步骤：-评估：患者缺氧症状（口唇发绀、呼吸急促），血氧饱和度（SpO₂＜90%需吸氧）。-准备：检查氧气装置（流量表、湿化瓶），湿化瓶内装1/3-1/2蒸馏水（防细菌滋生）。-调节流量：轻度缺氧2-4L/min，中度4-6L/min，重度6-8L/min（COPD患者≤2L/min）。-给氧：清洁鼻腔，连接鼻导管（深度为鼻尖至耳垂的1/3），固定于耳部及面颊。2.注意事项：-用氧安全（防火、防油、防震、防热），禁止在氧气筒旁使用明火；-先调节流量再插管（避免突然高流量冲击气道），停氧时先拔管再关氧气；-持续用氧者每日更换鼻导管，湿化瓶每日消毒。（六）吸痰术（经口）1.操作步骤：-评估：患者呼吸音（痰鸣音），咳嗽反射，血氧饱和度（吸痰前给予高流量吸氧2分钟）。-准备：调节负压（成人150-200mmHg，儿童100-150mmHg），连接吸痰管，试吸生理盐水检查通畅。-吸痰：一手提起患者下颌开放气道，另一手用无菌镊持吸痰管插入15-20cm（深度超过咽部），边退边旋转吸引（每次＜15秒），先吸口腔后吸气管内。-观察：吸痰后听诊呼吸音，监测血氧饱和度（应≥95%），记录痰液量、颜色、性状（如黄色脓痰提示感染）。2.注意事项：-无菌操作（一根吸痰管一次使用），避免交叉感染；-痰液黏稠时先雾化吸入（生理盐水+糜蛋白酶）再吸痰；-吸痰过程中密切观