医院医保服务协议考核试题及答案

医院医保服务协议考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，计40分）1.根据《医疗保障服务协议》，定点医疗机构应当为参保人员提供符合（）的基本医疗服务。A.临床诊疗规范和医保规定B.医院内部诊疗流程C.患者主观需求D.科室经济效益指标答案：A2.参保患者住院治疗时，定点医疗机构不得强制要求患者（）。A.提供医保卡原件B.预缴住院押金C.在未达到出院标准时提前出院D.签署自费项目知情同意书答案：C3.医保药品目录中“甲类药品”的报销比例原则上（）“乙类药品”。A.高于B.低于C.等于D.由医院自行确定答案：A4.定点医疗机构因诊疗需要使用医保目录外药品、耗材时，应当（）。A.直接使用并记账B.经患者或其家属签字确认后自费使用C.先使用后补签字D.由医生自行决定是否使用答案：B5.参保患者门诊特殊病种治疗时，定点医疗机构应严格按照（）限定的诊疗范围和用药量进行服务。A.医院等级B.患者年龄C.医保经办机构核准的病种D.科室年度预算答案：C6.医保医师被暂停医保服务资格期间，（）为参保人员提供医保结算服务。A.可以在本院其他科室B.可以通过他人账号C.不得D.经科主任批准后可以答案：C7.定点医疗机构应当在参保患者出院（）个工作日内完成医保结算，特殊情况需书面说明理由。A.3B.5C.7D.10答案：B8.对于参保患者急诊住院未能及时办理医保登记的，定点医疗机构应在（）个工作日内补办登记手续。A.1B.2C.3D.5答案：C9.医保基金支付范围内的医疗费用，定点医疗机构不得要求参保人员（）。A.提供身份证明B.承担个人自付部分C.重复缴纳押金D.额外支付现金答案：D10.定点医疗机构应当建立医保药品、耗材进销存管理制度，做到（）一致。A.账物B.账账C.账物、账账D.账表答案：C11.参保患者住院期间，定点医疗机构不得将（）的检查、治疗项目分解为多个项目收费。A.应当合并B.可以分开C.患者要求D.科室规定答案：A12.医保经办机构开展日常稽核时，定点医疗机构应在（）个工作日内提供相关病历、费用清单等资料。A.3B.5C.7D.10答案：B13.定点医疗机构发生医保医师违规行为时，除处理违规医师外，还应追究（）的管理责任。A.医院分管领导B.科室负责人C.医保办主任D.财务科长答案：B14.参保患者跨年度住院的，医保结算应（）。A.以入院年度为准B.以出院年度为准C.合并计算两个年度费用D.由医院自行决定答案：B15.定点医疗机构应当对医保药品、诊疗项目、服务设施的（）进行动态维护，确保与医保信息系统一致。A.编码B.价格C.名称D.以上均是答案：D16.参保人员因外伤住院时，定点医疗机构应当在病历中详细记录（），并如实填写医保外伤登记表。A.受伤时间、地点、原因B.患者职业C.陪同人员信息D.既往病史答案：A17.定点医疗机构通过虚构诊断、伪造病历获取医保基金的，属于（）行为。A.合理医疗B.轻微违规C.欺诈骗保D.服务瑕疵答案：C18.医保医师考核分数低于（）分时，应当暂停其医保服务资格并参加培训。A.60B.70C.80D.90答案：A19.定点医疗机构应当在每月（）日前向医保经办机构报送上月医保结算数据。A.5B.10C.15D.20答案：B20.参保患者要求复印医保相关病历资料时，定点医疗机构应当（）。A.拒绝提供B.收取高额复印费C.按照规定提供并加盖证明章D.仅提供部分内容答案：C二、多项选择题（每题3分，共10题，计30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.定点医疗机构应当遵守的医保服务基本原则包括（）。A.因病施治B.合理检查C.合理用药D.合理收费答案：ABCD2.下列属于医保基金不予支付的情形有（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.因故意自伤产生的医疗费用C.在境外就医的费用D.符合基本医保支付范围的费用答案：ABC3.定点医疗机构医保管理人员的职责包括（）。A.组织医保政策培训B.审核医保费用合理性C.处理参保患者医保投诉D.参与医院药品采购决策答案：ABC4.医保医师应当履行的义务包括（）。A.核实参保患者身份B.规范书写医保病历C.优先使用医保目录内药品D.为患者开具超量处方答案：ABC5.定点医疗机构不得存在的违规行为包括（）。A.挂床住院B.串换药品（将低价药品记为高价药品）C.分解住院（同一患者15日内无正当理由再次住院）D.按规定收取住院押金答案：ABC6.参保患者住院费用审核的重点内容包括（）。A.诊断与检查治疗项目的相关性B.药品用量是否符合诊疗规范C.耗材使用是否符合适应症D.住院天数是否符合临床路径答案：ABCD7.定点医疗机构应当建立的医保管理制度包括（）。A.医保医师管理制度B.医保费用内部审核制度C.医保药品耗材进销存制度D.医保投诉处理制度答案：ABCD8.医保经办机构对定点医疗机构的考核指标包括（）。A.医保基金使用率B.次均住院费用增长率C.目录内药品使用率D.患者满意度答案：ABCD9.参保患者办理出院结算时，定点医疗机构应当提供的资料包括（）。A.住院费用结算单B.费用明细清单C.诊断证明D.医保报销凭证答案：ABCD10.定点医疗机构发生下列情况时，应当及时向医保经办机构报告（）。A.医保信息系统故障B.重大医疗纠纷C.医保医师变动超过20%D.医院等级变更答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题，计10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.定点医疗机构可以将未达到出院标准的参保患者转为门诊治疗以降低住院次均费用。（）答案：×2.医保医师可以使用他人账号为参保患者办理医保结算。（）答案：×3.参保患者使用医保电子凭证就医时，定点医疗机构应当核实其身份信息。（）答案：√4.定点医疗机构可以将医保基金用于偿还医院债务。（）答案：×5.参保患者因病情需要转外就医时，定点医疗机构应当为其办理转诊备案手续。（）答案：√6.定点医疗机构可以根据科室经济效益，限制参保患者使用医保目录内药品。（）答案：×7.医保经办机构开展飞行检查时，定点医疗机构可以拒绝提供相关资料。（）答案：×8.参保患者住院期间，定点医疗机构可以收取与诊疗无关的其他费用。（）答案：×9.定点医疗机构应当对医保结算数据的真实性、准确性负责。（）答案：√10.医保医师被暂停服务资格后，经培训考核合格可以恢复资格。（）答案：√四、简答题（每题5分，共5题，计25分）1.简述定点医疗机构在医保服务中的主要责任。答案：①严格执行医保政策法规和服务协议；②为参保人员提供合理、必要的医疗服务；③规范使用医保基金，杜绝欺诈骗保行为；④建立健全医保管理制度，配备专职管理人员；⑤配合医保经办机构开展稽核、考核等工作；⑥维护参保人员合法权益，及时处理医保投诉。2.列举5种常见的医保违规行为。答案：①虚构医疗服务（如挂床住院、虚假门诊）；②串换药品/耗材（将低价项目记为高价项目）；③分解收费（将应合并收取的项目分开收费）；④超量开药（超出诊疗规范的药品用量）；⑤伪造、涂改病历资料；⑥诱导参保人员冒名就医；⑦重复收费（同一项目多次计费）；⑧无指征检查（与诊断无关的检查）。（任意5种即可）3.定点医疗机构应当如何管理医保药品？答案：①建立药品进销存台账，确保账物、账账一致；②优先使用医保目录内药品，控制目录外药品占比；③严格执行药品限定支付范围（如适应症、疗程等）；④对药品价格进行动态监控，确保与医保信息系统价格一致；⑤定期盘点药品库存，及时处理过期、失效药品；⑥在处方和病历中准确记录药品使用情况。4.参保患者住院费用审核的核心要点有哪些？答案：①身份真实性（是否存在冒名住院）；②诊断与治疗的合理性（检查、用药是否符合诊疗规范）；③费用的合规性（是否存在重复收费、分解收费）；④目录匹配性（药品、耗材是否在医保支付范围内）；⑤住院天数的必要性（是否符合临床路径标准）；⑥自费项目的知情同意（是否签署自费协议）。5.定点医疗机构发生医保基金违规使用后，应当采取哪些整改措施？答案：①立即停止违规行为，追回违规基金；②对相关责任人员（医师、科室负责人、管理人员）进行内部处理（警告、扣罚绩效、暂停执业等）；③完善内部医保管理制度（如加强费用审核、增加培训频次）；④向医保经办机构提交书面整改报告，说明违规原因、整改措施及预防机制；⑤配合医保经办机构开展后续稽核，确保整改落实到位；⑥对全体医务人员进行医保政策再培训，强化合规意识。五、案例分析题（共15分）案例：2023年8月，某二级医院医保科在自查中发现，呼吸内科存在以下问题：①3名患者住院病历显示，实际在院时间与护理记录不符（如患者A住院10天，但护理记录显示仅4天在院）；②医生张某为患者B开具“注射用头孢曲松钠”（医保甲类），但费用清单中记为“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（医保乙类，价格更高）；③患者C诊断为“上呼吸道感染”，但医嘱包含“胸部CT平扫+增强”（费用800元），经核实该检查无明确指征。问题：1.上述案例中存在哪些医保违规行为？（5分）2.针对每项违规行为，医保经办机构可采取哪些处理措施？（5分）3.该医院应如何进行整改？（5分）答案：1.存在的违规行为：①挂床住院（患者实际在院时间与护理记录不符，属于虚构住院服务）；②串换药品（将低价甲类药品记为高价乙类药品，骗取医保基金）；③无指征检查（为上呼吸道感染患者开具不必要的胸部增强CT，属于过度医疗）。2.医保经办机构处理措施：①对挂床住院行为：拒付相关费用，处违规金额2-5倍罚款；暂停呼吸内科医保结算资格1-3个月；②对串换药品行为：追回违规基金，处违规金额3倍罚款；暂停医师张某医保服务资格3个月；③对无指征检查行为：拒付CT检查费用，处违规金额2倍罚款；对呼吸内科负责人进行约谈并通报批评。3.医院整改措施：①立即终止违规行为，追回已支付的违规基金；②对呼吸内科