门诊消毒隔离制度

门诊消毒隔离制度第一章总则与法律依据1.1制度定位本制度为××医院门诊部消毒隔离工作的唯一技术规范与行政处罚依据，与《传染病防治法》《医疗机构感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》及《WS/T5112016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》等上位法具有同等内部强制力。任何科室、外包公司、进修人员、实习生、志愿者、患者及陪护均须无条件遵守。1.2适用边界覆盖门诊部所有区域：预检分诊、候诊、诊室、治疗、换药、口腔、内镜、功能检查、放射、超声、采血、输液、母婴、哺乳、公共卫生间、污物暂存、医疗废物转运通道、医护休息、被服库房、空调机房、外包保洁储物间。1.3责任主体院长为法定第一责任人；分管副院长为直接责任人；感染管理科（下称“感控科”）为技术牵头部门；门诊部主任为现场第一责任人；各楼层护士长为区域责任人；岗位责任人具体到“当班医护、保洁、保安、维修、志愿者”六类人员，实行“谁的区域谁负责、谁的操作谁担责”终身追溯制。第二章组织与职责2.1三级感控网络（1）决策层：医院感染管理委员会，季度例会，红头文件下发整改。（2）协调层：感控科—门诊部—后勤保障部—医学工程部—信息科五方联席会，每月一次，会议纪要0.5工作日内上传OA。（3）执行层：门诊各科室感控联络员，每日07:3007:45早交班通报前24h消毒隔离缺陷，10min内完成“即拍即传”微信群图文上报。2.2岗位职责清单（节选）A.感控科专职人员：每周随机抽取10%区域做ATP荧光检测（临界值≤100RLU），不合格立即启动“黄牌”预警，24h内复测。B.门诊护士长：每日15:00前在“门诊消毒隔离日报”系统完成电子签章，漏签一次扣绩效200元。C.保洁班长：分诊台、自助机、门把手、电梯按钮每2h一次含氯500mg/L擦拭，并在“物表消毒打卡”小程序扫码记录；感控科后台可实时导出Excel。D.维修工程师：中央空调回风口每月清洗一次，并提供第三方嗜肺军团菌检测报告，结果≥10CFU/m²立即停台整改。第三章风险分级与区域划分3.1风险四色图红色—高（发热门诊、核酸采样、呼吸内镜）；橙色—中（口腔、眼、耳鼻喉、换药、穿刺）；黄色—低（普通内外科诊室）；绿色—清洁（行政、休息、库房）。3.2三区两通道“三区”用不同颜色地贴+LED灯带：污染区（红）、潜在污染区（黄）、清洁区（绿）。“两通道”用硬质隔断封闭，患者通道宽≥1.8m，医护通道宽≥1.2m，两通道门间距≥3m，门禁权限由感控科统一授权。3.3气流方向高风险区域保持5Pa负压，换气≥12次/h；中风险≥6次/h；低风险≥4次/h。感控科每季度委托CDC做烟雾试验，气流反向即停用。第四章消毒技术路径4.1物表消毒4.1.1常规对象：诊桌、床栏、监护仪、B超探头、电脑键盘、鼠标、签字笔。4.1.2消毒剂选择：a.含氯消毒片（有效氯500mg/L，泡腾片1片/1L水，现配现用，24h内用完）。b.75%乙醇用于电子设备，先喷无纺布再擦拭，禁止直接喷洒。c.季铵盐类用于口腔综合治疗台表面，避免腐蚀。4.1.3频次与时长：高风险≥3次/日，中风险≥2次/日，低风险≥1次/日；每个物表擦拭“S”形单向走一遍，作用时间≥30min后清水脱氯（仅含氯制剂需要）。4.2空气消毒4.2.1有人状态：循环风紫外线空气消毒机（≥150m³/h），24h连续运行，滤网每周吸尘。4.2.2无人状态：过氧化氢雾化（8ml/m³，浓度7.5%），密闭90min后通风30min，每周一次；遇疑似空气传播患者立即追加。4.3手卫生4.3.1设施配置：每5张诊桌配1个非手触式水龙头+速干手消；每辆治疗车挂2瓶500ml含醇速干手消，余量≤20%自动报警。4.3.2五步洗手法挂图统一使用国家卫健委2022版，贴于洗手池正前方，下缘距地110cm。4.3.3指征：严格执行“两前三后”，漏一次扣当事人绩效50元；感控科每月盲调50人次，合格率≥95%，低于则全科通报。4.4皮肤黏膜消毒4.4.1注射/穿刺：碘伏原液（0.5%有效碘）涂擦2遍，作用1min；如过敏改用2%葡萄糖酸氯己定乙醇。4.4.2口腔：3%过氧化氢含漱30s后生理盐水冲漱；牙周袋内注入0.12%氯己定2ml。4.4.3会阴：0.1%聚维酮碘冲洗，留置3min。第五章隔离措施5.1预检分诊“四必查”体温、健康码、行程码、48h核酸；对发热（≥37.3℃）患者立即发放外科口罩（独立包装），专人经发热通道闭环转运至发热门诊，时间≤10min。5.2诊室“一患一室”医生按叫号系统顺序接诊，严禁加塞；诊室内停留≥15min即启动二级防护（医用防护口罩+工作帽+护目镜+防渗隔离衣+双层手套+鞋套）。5.3特殊患者隔离流程（1）疑似空气传播：就地关闭中央空调→转移至负压室→2h内完成流调→院内专家会诊→网络直报→CDC接走。（2）多重耐药菌（MDRO）：在门诊病历首页电子系统弹窗红色警示，护士打印“接触隔离”腕带，检查、缴费、取药全部优先单独窗口，检查设备使用后立即执行“高级消毒”。5.4陪护管理门诊原则上不陪护，确需者实行“一患一陪”实名制登记，发放一次性陪护腕带（编号与患者绑定），离院时由保安统一剪断收回。第六章医疗废物与织物管理6.1分类感染性—黄色袋；损伤性—锐器盒；药物性—褐色袋；化学性—灰色桶；放射性—红色袋。6.2封口鹅颈结+扎带双封口，袋口喷含氯1000mg/L消毒液，贴二维码标签（含科室、产生时间、类别、重量、交接人）。6.3暂存污物间≤24h，室温≤20℃，配有紫外线灯1.5W/m³，每日照射2次，每次60min；地面做防水裙边，墙与地面夹角≥5cm圆弧。6.4织物感染性织物用水溶性包装袋（橙红色）双层封口，表面喷含氯500mg/L消毒液，专车密闭运输至洗衣房，高温洗涤（80℃、30min）+100ppm含氯消毒浸泡10min。第七章监测、质量控制与持续改进7.1监测指标（1）消毒合格率=ATP≤100RLU样本数/总样本数×100%，目标≥98%。（2）手卫生依从率≥95%。（3）空气菌落≤4CFU/皿（暴露5min），超过即复测并启动原因分析。7.2监测方法a.ATP生物荧光：每周随机30点；b.沉降菌：每月一次，90mm普通营养琼脂；c.紫外线强度：每半年一次，强度<70μW/cm²立即更换灯管；d.噪声、照度、温湿度：每季度一次，数据接入BIM运维平台。7.3持续改进采用PDCA：Plan—每月初感控科下发“重点改进清单”；Do—科室一周内提交整改措施；Check—感控科现场复核；Act—结果纳入科主任年度目标考核，占绩效权重20%。第八章培训与考核8.1培训体系新入职：岗前8学时+操作考核≥90分；在职：每年4学时线上+2学时线下情景模拟；保洁、保安、维修：每年2学时现场示范。8.2考核方式理论：手机APP随机题库，80分及格；操作：穿脱防护服计时≤5min且零污染；不合格：补考仍不合格者调离岗位。第九章应急预案9.1血体液喷溅立即用含氯1000mg/L吸水材料覆盖30min→双层封扎→医疗废物袋→报告护士长→填写《职业暴露登记表》→感控科评估→预防用药→追踪血清学。9.2消毒剂大量泄漏疏散无关人员→穿C级防护服→沙袋围堰→用吸水垫吸附→大量清水冲洗→残液用硫代硫酸钠中和→pH69后排放→事件48h内书面报告卫健委。9.3突发公共卫生事件（如新冠社区暴发）立即启动门诊“熔断”机制：（1）关闭非急诊科室；（2）保留2个综合内科诊区，实行全预约；（3）所有进入人员持24h核酸阴性；（4）感控科每日15:00向市指挥部报送《门诊感控日报》；（5）应急物资（N95、防护服、手套）储备量≥30日用量，低于红线即触发紧急采购。第十章信息化支撑10.1系统架构基于医院私有云，采用“感控实时监管平台”+“物联网手持终端”+“电子墨水屏门牌”。10.2功能模块（1）消毒打卡：保洁员扫码→自动记录时间、地点、人员、消毒剂批号；（2）消耗监测：速干手消、消毒片库存低于阈值→短信+邮件提醒；（3）AI视频：识别未做手卫生行为，自动截图推送科室；（4）数据大屏：门诊大厅实时滚动“今日消毒合格率”“空气质量指数”。10.3数据安全三级等保，敏感数据加密存储≥SM4，日志保存≥6年，审计追溯≤30min。第十一章监督与奖惩11.1奖励连续12个月考核满分科室，授予“零感染示范科室”流动红旗，奖励绩效10万元，科主任优先推荐省级评优。11.2处罚（1）未按频次消毒：第一次扣500元，第二次扣1000元+科主任约谈，第三次停岗学习；（2）手卫生依从率<90%：扣科室绩效2%；（3）医疗废物封口不规范：按袋罚款50元；（4）造成院内感染暴发：依法移交卫健委，启动“一案双罚”，科室主任、护士长、当事人三年内不得晋升。第十二章记录与档案12.1