某某医院疾控监督员工作制度

某某医院疾控监督员工作制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例》《国家疾控局关于建立医疗机构疾控监督员制度试点方案的通知》（国疾控综监督〔2023〕21号）及《某某省医疗机构公共卫生责任清单》等法律法规、规范性文件，结合某某医院（以下简称“本院”）实际，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于本院全职、兼职疾控监督员（以下简称“监督员”）的遴选、培训、授权、履职、考核、奖惩、退出等全过程管理，并作为本院各临床、医技、职能科室必须遵守的刚性文件。1.3工作目标通过“嵌入式”监督，实现传染病与医院感染事件早发现、早报告、早处置，确保本院五年内不发生重大传染病院内感染责任事件，法定传染病网络直报率100%，报告及时率100%，处置规范率≥98%。第二章组织体系与岗位设置2.1领导机构成立“某某医院疾控监督员管理委员会”（以下简称“管委会”），主任委员由院长担任，副主任委员由分管医疗、公共卫生、后勤副院长担任，委员包括医务部、护理部、公共卫生科、院感科、检验科、信息科、后勤科、保卫科负责人。管委会下设办公室（设在公共卫生科），负责日常运行。2.2监督员岗位配置按照“每200张实际开放床位至少配备1名专职监督员、每100张床位配备1名兼职监督员”的标准，本院核定床位1200张，设专职监督员6名、兼职监督员12名，岗位纳入医院公共卫生类专业技术岗位序列，专职监督员享受医院中层副职绩效系数，兼职监督员每月发放监督岗位津贴1500元。2.3工作网络构建“管委会—公共卫生科—监督员—科室疾控联络员”四级网络。每个临床、医技科室指定1名中级以上职称人员担任“疾控联络员”，接受监督员业务指导，形成“横向到边、纵向到底”的网格化责任体系。第三章任职资格与遴选程序3.1基本条件（1）政治立场坚定，无违法违纪记录；（2）具有临床医学、预防医学、护理学、医学检验等卫生类专业本科及以上学历；（3）中级及以上专业技术职称，从事医院感染管理、传染病防控、公共卫生等相关岗位满3年；（4）近3年医师/护士/技师定期考核合格，无重大医疗事故责任；（5）身体健康，能适应24小时应急值班。3.2禁止性条款有下列情形之一者不得担任：①被卫生健康行政部门处以暂停执业活动处罚未满2年；②正在承担医疗纠纷未结案的主要责任人；③近三年年度考核有“不合格”等次。3.3遴选流程（1）发布公告：人力资源部会同公共卫生科在医院内网、OA发布遴选通知，公示5个工作日；（2）个人申报：符合基本条件人员填写《疾控监督员申请表》，提交学历、职称、工作证明、无违纪承诺书；（3）资格审查：人力资源部、纪检办、公共卫生科联合审查，形成初审名单；（4）笔试：内容为传染病防治法律法规、院感防控技术、信息化直报操作，满分100分，≥80分合格；（5）面试：管委会组织7名专家（外院专家占比≥30%），采用结构化面试，重点考察应急处置思维、沟通协调能力；（6）公示与聘任：综合成绩（笔试40%+面试60%）前18名提交院长办公会审定，院内公示5个工作日，无异议后由院长签发《疾控监督员聘任书》，聘期3年，到期考核合格可续聘。第四章培训与授权4.1岗前培训（40学时）模块一：法律法规（8学时）模块二：传染病识别与信息报告（8学时）模块三：医院感染暴发调查（8学时）模块四：个人防护与采样技术（8学时）模块五：案例推演与桌面演练（8学时）培训结束进行闭卷考试，≥85分为合格，不合格者补考1次，仍不合格取消聘任资格。4.2年度继续教育每年参加国家级或省级疾控监督员继续教育培训不少于20学时，并通过“疾控监督员在线考试平台”年度测试，成绩纳入个人档案。4.3授权清单经岗前培训合格人员，由医院法定代表人签发《疾控监督员授权书》，授权范围：（1）调阅病历、检验检查结果、出入院登记、抗菌药物使用记录；（2）进入门急诊、病区、检验科、病理科、医疗废物暂存间、污水处置站等重点区域；（3）对违反疾控规定的行为当场责令改正，并提请管委会给予处罚；（4）代表本院向属地疾控中心直报疫情信息。第五章工作职责与内容5.1日常监测（1）传染病症状监测：每日9:00前利用“智慧院感预警系统”自动抓取门急诊发热、腹泻、皮疹、黄疸、出血、神经系统症状等关键词，生成《症状预警清单》，监督员2小时内完成核实；（2）病原学监测：每周一、四到检验科提取细菌室、病毒室、PCR室阳性结果，核对“危急值”报告与传染病直报一致性；（3）抗菌药物使用监测：每月随机抽取≥50份使用限制级、特殊级抗菌药物病历，核查用药指征、微生物送检率、分级审批签字；（4）疫苗可预防疾病监测：对儿科、产科、急诊外伤等科室主动询问疫苗接种史，发现疑似麻疹、风疹、流腮、水痘病例立即采样送检。5.2信息报告（1）法定传染病：诊断后2小时内完成网络直报，甲类或参照甲类管理的2小时内电话报告管委会主任和属地疾控中心；（2）医院感染聚集：3例以上同种同源感染或5例以上疑似医院感染，2小时内填写《医院感染聚集初步调查报告表》直报；（3）突发公共卫生事件：发现传染病菌种丢失、放射源泄漏、毒物中毒等，30分钟内电话报告并启动《突发公共卫生事件应急预案》。5.3现场处置（1）隔离：对确诊或疑似传染病患者，指导科室立即采取单间隔离或同种病原体同室隔离，必要时封闭楼层；（2）流调：24小时内完成《个案调查表》≥90%字段填写，绘制“病例时间轴、病区分布图、3D楼层暴露图”；（3）采样：按照《医疗机构新型冠状病毒感染防控技术方案（第十版）》等最新版指南，采集病例、密接、环境、污水样本，采样后4小时内送检；（4）消毒：指导后勤科使用1000mg/L含氯消毒剂或同等效果消毒产品，对空气、物表、地面、空调通风系统、污水、医疗废物进行终末消毒，消毒前后做ATP生物荧光检测，RLU下降率≥90%为合格；（5）风险评估：运用“美国CDCNHSN风险分级工具”或“WHOCOVID19风险评分表”，判定院内传播风险等级，提出“继续收治、限制收治、暂停收治、封闭病区”建议。5.4督导与反馈（1）周督导：监督员每周至少2次到包片科室现场查看预检分诊、消毒隔离、医废管理、个人防护，填写《疾控监督现场检查表》，发现问题即时通过“钉钉—疾控督导”模块拍照上传，责任科室2小时内整改并回传照片；（2）月通报：公共卫生科每月汇总形成《疾控监督月报》，在医院周会通报，连续两次排名后三位的科室，由管委会主任对科室负责人进行约谈；（3）季考核：依据《某某医院科室公共卫生责任考核细则》，将监督员日常记录作为科室绩效考核重要指标，占比≥20%。第六章工作流程与操作指南6.1传染病报告流程（图示略，正文描述）步骤1：首诊医师在HIS下达“传染病”诊断→步骤2：系统自动弹窗提醒填写《传染病报告卡》→步骤3：医师填写完整后点击“提交”→步骤4：监督员在“疾控监督员端”收到待审核提醒→步骤5：监督员30分钟内完成逻辑校验（身份证、现住址、疾病名称、分类、初复诊、实验室结果）→步骤6：监督员点击“直报”→步骤7：系统生成电子印章并同步至国家传染病网络直报系统→步骤8：监督员电话通知属地疾控中心疫情室（仅甲类或突发）→步骤9：监督员在“预警系统”标注“已报告”，并截图存档。6.2医院感染聚集处置流程（1）触发：系统监测或临床电话报告→监督员10分钟内到达现场→（2）核实：查阅病历、检验结果，初步判断同种同源→（3）2小时内直报并启动《医院感染聚集调查预案》→（4）隔离：指导科室将疑似感染患者相对集中，暂停收治新患者→（5）采样：病例、环境、手表面、物体表面、水样→（6）检测：本院检验科+属地疾控中心实验室同步检测→（7）分析：监督员48小时内完成初步流行病学曲线、病区分布图→（8）控制：根据结果实施手卫生强化、消毒升级、抗菌药物调整、人员培训→（9）评估：连续7天无新发病例，经管委会组织专家评估后解除控制措施→（10）总结：10日内完成《医院感染聚集调查报告》，提交院长办公会讨论，并在全院培训分享。6.3个人防护穿脱流程（以进入新冠疑似病房为例）穿防护用品：1）手卫生→2）戴医用防护口罩（密合性检查）→3）戴一次性工作帽→4）戴护目镜→5）穿防护服（检查有效期、拉链密封）→6）穿防水靴套→7）戴外层乳胶手套→8）戴防护面屏→9）双人互检→10）进入污染区。脱防护用品：1）在缓冲区手卫生→2）脱外层手套→3）手卫生→4）摘面屏→5）手卫生→6）脱防护服连同内层手套→7）手卫生→8）摘护目镜→9）手卫生→10）摘工作帽→11）手卫生→12）摘口罩→13）手卫生→14）戴一次性外科口罩→15）沐浴更衣→16）监督员现场录像并填写《个人防护穿脱评价表》，≥90分视为合格。第七章信息化支撑7.1系统架构采用“1+3+N”架构：1个数据中心（医院私有云），3个平台（智慧院感预警平台、传染病直报前置机、移动督导APP），N个业务子系统（HIS、LIS、PACS、手卫生依从性监测、消毒供应追溯、医疗废物追溯、AI视频监控）。7.2功能亮点（1）症状预警：NLP算法抓取主诉、诊断、检验指标，灵敏度92%，特异度89%；（2）直报前置：自动生成报卡，字段缺失率<0.5%，报告时间由平均2.1小时缩短至0.3小时；（3）移动督导：支持离线检查，4G/5G自动上传，拍照GPS双水印防篡改；（4）AI视频：利用YOLOv5算法识别“未穿防护服进入污染区”“医废暂存超时”等11种违规行为，识别率96%，误报率<3%。7.3数据安全系统通过三级等保测评，采用SM4加密、VPN专网、双因子认证、日志留存≥6个月，确保患者隐私与疫情数据安全。第八章考核与奖惩8.1考核周期实行“月度量化+年度综合”双轨考核，月度考核结果与当月绩效挂钩，年度考核分为优秀、合格、基本合格、不合格四档。8.2考核指标（1）报告质量（30分）：传染病报告及时率、准确率、完整率、重卡率；（2）监测敏感性（20分）：症状预警核实率、聚集事件主动发现率；（3）处置时效（20分）：现场到达时间、采样送检时间、控制措施落实时间；（4）督导覆盖（10分）：包片科室周督导完成率、问题复查合格率；（5）培训与科研（10分）：授课学时、发表论文、申报课题；（6）满意度（10分）：临床科室、疾控中心、患者三方满意度调查。8.3奖惩措施（1）月度考核得分≥90分，发放绩效奖金基数的120%；（2）年度考核优秀，授予“某某医院五星疾控监督员”称号，奖励1万元，优先推荐晋升职称；（3）月度考核得分<70分，扣发绩效奖金20%，由公共卫生科诫勉谈话；（4）出现漏报甲类传染病1例，或迟报>2小时，实行“一票否决”，当月绩效为0，并暂停监督员资格3个月，重新培训考核；（5）因监督不力导致院内感染暴发，造成重大社会不良影响，移交纪检部门依纪依法处理，并吊销院内一切评优资格。第九章应急预案9.1分级响应Ⅳ级（蓝色）：本院出现3例以下散发病例，无续发；Ⅲ级（黄色）：出现3—9例聚集病例或1例死亡；Ⅱ级（橙色）：出现10—29例聚集或2例死亡，或涉及医护人员感染；Ⅰ级（红色）：出现30例以上或3例以上死亡，或甲类传染病院内传播。9.2启动程序监督员判定→公共卫生科评估→管委会主任批准→2小时内报告属地卫健行政部门→同时启动对应级别应急响应。9.3应急物资储备本院建立“疾控应急物资库”，含N95口罩5000只、医用防护服2000套、防护面屏1000个、采样耗材5000份、消毒器械10套、应急采样箱20套、负压转运车2辆，实行“三色”标签管理（绿区≥3个月用量、黄区1—3个月、红区<1个月），每月15日盘点，低于黄区立即启动采购。9.4应急演练每季度至少组织1次实战演练，场景涵盖“埃博拉出血热疑似患者就诊”“多重耐药菌院内暴发”“放射源意外暴露”等，演练脚本由监督员编写，演练评估得分<85分视为不合格，重新演练并全院通报。第十章退出与续聘10.1退出情形（1）年度考核不合格；（2）因健康原因无法胜任24小时值班；（3）调离医院或辞职；（4）违法违纪被立案审查；（5）本人书面申请退出。10.2退出流程本人或科室提交申请→公共卫生科审核